肺叶切除术后行胸腔闭式引流术的目的是促进患肺复张，减少相关并发症的发生[1]。肺上叶切除手术，充分的胸腔引流更为重要。传统上此类患者，常放置双胸腔引流管，这种引流方式忽视了引流管引起的肺不张及延迟活动等缺点[2-4]。电视胸腔镜(video-assisted thoracic surgery, VATS)手术因其创伤小、康复快已在肺叶切除手术中广泛应用。但多数胸外科医生并没有重视双腔引流管的缺点，甚至降低了VATS的优越性。近几年，对肺癌术后引流问题无论是应用方法还是观念都有更新和发展[5]。一些研究[6-7]表明，单根多孔引流管应用在肺上叶切除术中，其术后不良事件的发生率很低。因此，本研究收集安徽省第二人民医院2014年3月至2017年9月83例电视胸腔镜下肺上叶切除的患者，对其临床资料进行回顾性分析，比较胸腔镜肺上叶切除术后胸腔闭式引流的2种不同方式(单根多孔引流管与双胸腔引流管)的术后效果，初步评价其疗效。

1 资料与方法

1.1 一般资料 连续收集2014年3月至2017年9月在安徽省第二人民医院胸心外科行胸腔镜肺上叶切除术的患者83例。纳入条件：①术前病理证实肺癌及术前怀疑肺癌，术中行楔形切除快速病理诊断为原发性肺癌；②手术方式为胸腔镜下肺上叶切除术+系统淋巴结清扫术，术中随机放置单根多孔胸腔引流管或者双根胸腔引流管；③所有患者临床资料完整。依据引流管放置方式不同分为单根多孔引流管组与双胸腔引流管组。单管引流组44例，男性34例、女性10例，平均年龄(62.91±12.16)岁，平均体质量(60.07±6.69)kg；双管引流组39例，男性30例、女性9例，平均年龄(63.82±7.72)岁，平均体质量(59.37±5.68)kg。两组患者一般资料详见表1。

1.2 方法

1.2.1 围手术期管理 患者绝对禁烟1周以上，入院即给予呼吸功能锻炼器(3种吸气流速600、900、1 200 mL/s)进行吸气锻炼。鼓励患者主动咳嗽以进行适当的肺功能锻炼。术前3 d用普米克令舒、爱全乐雾化吸入，术后根据具体情况氨溴索60 mg+生理盐水100 mL静脉滴注，每天2次。术后2～3 d使用自控静脉镇痛泵，护理人员定期挤压引流管保持引流管通畅。协助患者咳嗽排痰，鼓励患者早期下床活动。

1.2.2 手术方法 VATS手术方式为胸腔镜下肺上叶切除+系统淋巴结清扫。胸腔镜手术均采取三孔法，即观察孔位于腋中线第 7肋间，长约1.5 cm；主操作孔位于腋前线第4肋间，长3～5 cm；副操作孔位于肩胛下角线第7肋间，长约 2 cm。术中随机选择放置单根多孔引流管或者双根胸腔引流管，两组都采取相同的术前、术后呼吸道管理及相同的引流管管理方式，同一组医师进行手术。

表1 两组患者一般资料比较

项目单根多孔引流管组(n=44)双胸腔引流管组(n=39)t/χ2值P值性别(男/女,例)34/1030/90.0010.970年龄(岁)62.91±12.1663.82±7.72-0.4120.681体质量(kg)60.07±6.6959.37±5.680.5080.613吸烟[例(%)]17(38.6)18(46.2)0.4790.489术前合并其他疾病[例(%)]0.0000.946 支气管哮喘01(2.5)-0.470 支气管扩张1(2.3)1(2.5)0.0001.000 肺大泡01(2.5)-0.470 高血压5(11.4)3(7.7)0.0370.847 糖尿病2(4.5)1(2.5)0.0000.697 冠心病1(2.3)1(2.5)0.0000.915病理类型[例(%)] 鳞状细胞癌10(22.7)8(20.5)0.0600.807 腺癌24(54.5)25(64.1)0.7810.377 小细胞癌8(18.2)5(12.8)0.4500.502 其他类型2(4.5)1(2.5)0.0001.000TNM分期[例(%)] I11(25)12(30.8)0.3440.558 II28(63.6)23(58.9)0.1900.663 III5(11.4)4(10.3)0.0001.000

作为中国生产整体硬质合金刀具的专业制造厂家，喜威一（北京）刀具有限公司拥有自己的品牌“CVE”，产品有硬质合金标准刀具（铣刀、钻头及铰刀）和非标准刀具（钻铰刀、内冷钻、阶梯钻、阶梯铰、复合刀具及成型刀具），并提供修磨、涂层服务；而刀具产品原材料均采用欧洲进口合金棒料，拥有世界一级的生产设备。另外，该公司还是意大利UFS丝锥的中国总代理。

无死亡病例。单根多孔引流管组2例患者,双胸腔引流管组1例患者于拔管后复查胸片示再发胸腔积液，于床边超声引导下穿刺抽液，均临床治愈出院；两组中各有1例因引流管阻塞更换引流管，通畅引流后康复出院；两组术后并发症差异无统计学意义(P>0.05)。单根多孔引流管组患者术后住院时间和胸腔引流管留置时间均较双胸腔引流管组短，差异有统计学意义(P<0.05)；单根多孔引流管组患者胸腔引流总量较双胸腔引流管组少，差异有统计学意义(P<0.05)；两组术后VAS评分差异有统计学意义(P<0.05)。详见表2。

1.3 观察指标及随访 统计术后引流量、引流管带管时间、术后并发症、术后住院时间；于术后第2天采用疼痛视觉模拟评分法(visual analogue scale，VAS)进行疼痛评分：0分无痛，1～2分偶有轻微疼痛，3～4分经常有轻微疼痛，5～6分偶有明显疼痛但可以忍受，7～8分经常有明显疼痛但仍可忍受，9～10分剧痛无法忍受。术后1个月再次进行VAS评分，对5例术后1个月未复诊的患者，通过电话随访获取VAS评分。

1.4 统计学方法 采用SPSS 16.0软件对数据进行统计分析。计量资料以表示，两组比较采用独立样本t检验。计数资料以例或率表示，采用2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.3 引流管放置长度及角度 单根多孔引流管使用36号软硅橡胶管，直径约8 mm，末端4～5个侧孔。于胸腔镜观察孔置入，贴侧后胸壁上达胸腔顶；最后一个侧孔距离壁层胸膜约2 cm，为保证置管位置良好，要求腔镜在副操作孔观察下完成此过程；双胸腔引流管使用36号/28号软硅胶管，于胸腔镜观察孔放置36号引流管，28号硅橡胶管(直径约6 mm)于胸腔镜操作孔内侧缘置入。两组患者术后均使用相同的水封引流瓶。

2014年，广东省水利工作将认真贯彻党的十八届三中全会精神，坚持以改革创新为动力，以民生水利为抓手，推动区域水利协调发展，为广东实现“三个定位、两个率先”提供更有力的水利支撑。

2 结果

1.2.4 胸腔闭式引流管拔管指征 引流量≤200 mL/d，引流液颜色呈血清样，引流管水柱波动小，术侧呼吸音良好，胸部X线提示肺扩张满意，无明显胸腔积液[7]。双胸腔引流管组常规先拔除36号引流管，次日复查胸片无异常则拔除28号引流管，如有引流液颜色变红或漏气则延迟28号引流管拔管时间。

3 讨论

近年来，有部分学者尝试将单胸腔引流管应用于肺上叶切除术术后引流，认为其术后并发症等不良事件的发生概率低[2-3]。因此，上叶肺癌的患者行肺上叶切除术，术后应用单胸腔引流管还是双胸腔引流管存有一定争议。Bertholet等[12]对133例肺叶切除术后的患者进行回顾性分析，认为应用单根胸腔引流管不增加术后并发症及死亡率。本次研究中，纳入的两组患者术后肺部并发症发生率无明显差异。Okur等[7]对100例实施肺叶切除患者随机分为胸腔单引流管组和双引流管组，结果表明单引流管组胸腔引流量显著少于双引流管组。本研究引流量单根多孔引流管组少于双胸腔引流管组，笔者分析，这与单根多孔引流管较双胸腔引流管对胸膜的刺激减少，术后带管时间减短有关。Pawelczyk等[6]对183例肺叶切除术后止痛剂及抗炎药物应用时间单引流组短于双引流组。本研究也发现单根多孔引流管有助于减轻患者术后疼痛。笔者认为单根多孔引流管的引流效果与良好的置管位置密切相关，引流管过深、过浅或走形异常均会影响引流效果，同时增加皮下气肿、渗液、渗血等引流管相关并发症发生可能。但下列情况者宜选用双引流管：①肺裂发育不全，术中需用自动缝合器处理；②术前接受放疗；③胸腔广泛粘连；④余肺正压通气后不能充满胸腔，存在一个显著死腔；⑤肿瘤侵犯胸壁，并行胸壁切除者；⑥术前有凝血功能障碍、服用过抗血小板或者香豆素类药物；⑦有肝、肾疾病或者心力衰竭先前伴或不伴胸腔积液者[13]。

表2 两组患者术后相关指标比较

指标单根多孔引流管组(n=44)双胸腔引流管组(n=39)t/χ2值P值术后引流量(mL)887.16±263.271081.41±435.06-2.4230.018引流管带管时间(d)4.45±1.596.21±3.43-2.9170.005术后并发症(例)0.0001.000 包裹性积液积气21 引流管阻塞11 其他并发症23疼痛VAS评分(分) 术后第2天3.91±1.074.64±1.42-2.6180.011 术后1个月1.66±0.752.08±0.77-2.5030.014术后住院时间(d)9.43±1.7210.95±2.11-3.6040.001

肺上叶切除术后残余胸腔的快速闭合取决于胸腔的充分引流、残肺组织的膨胀、术侧膈肌的上抬、纵隔的相对移位和胸壁的下陷[9]。胸腔闭式引流是术后胸腔积气积液的常规处理方式。传统上放置双胸腔引流管能达到充分引流的目的，其效果安全有效，被国际上大多数胸外科医师使用。随着临床医师对引流方式认识的深入，双胸腔引流管的缺点逐渐被重视。双胸腔引流管对胸膜刺激大，易引起胸部疼痛，不利于患者术后咳痰及余肺的扩张，也不利于患者翻身及康复活动[2]。此外，放置上引流管时，特别是在第1肋间置管，易损伤临近的锁骨下动脉、胸廓内动脉和肋间动脉等，增加出血风险[10]。同时双管引流也加大的护理难度及发生脱管等不良事件的风险[11]

时代向当代中国美术家提出一个严肃的历史任务：要表现一个世纪以来中华民族的灾难、屈辱、抗争、胜利、进步。把民族的特殊经历和心路历程昭示于世界、警策后人。

综上，对于VATS肺上叶切除术后胸腔闭式引流的患者，单根多孔引流管对胸膜的刺激小,有助于减轻患者术后痛苦，同时患者术后引流少，住院时间缩短。单根多孔引流管的临床应用效果优于双胸腔引流管，但应根据患者的具体条件，决定合适的方案。本研究为单中心研究，结果可能存在偏差，需大样本多中心的研究结果加以验证。

三是特别强调变法措施的执行和落实。商鞅变法的成功在于其令出必行，取信于民，在于“法令至行，公平无私”。从另一方面来说则是执法严苛，这也可能是导致商鞅因变法而被杀的重要原因之一。秦朝在统一中国后仅传两世，延续仅十五年而亡，可以从商鞅变法中找到原因。

参考文献

[1] 周洪霞，杨梅，廖虎，等.胸腔镜肺叶切除术后16F尿管胸腔引流可行性的前瞻性队列研究[J]. 中国胸心血管外科临床杂志,2016,23(4):334-340.

[2] 韩兆杰,宋志芳,苏建华,等.单胸腔引流管在肺癌术后快速康复中的应用[J].中华胸心血管外科临床杂志,2014,21(1):17-20.

[3] COUGHLIN S M,EMMERTON-COUGHLIN H M,MALTHANER R.Management of chest tubes after pulmonary resection:a systematic review and meta-analysis[J].Can J Surg,2012,55(4):264-270.

[4] TANAKA M,SAGAWA M,USUDA K,et al.Postoperative drainage with one chest tube is appropriate for pulmonary lobectomy:a randomized trial[J].Tohoku J Exp Med,2014,232(1):55-61.

[5] 时辉，梅龙勇，车国卫．肺癌术后胸腔闭式引流术应用的新观念[J]．中国肺癌杂志，2010，13( 11) :999-1003．

[6] PAWELCZYK K,MARCINIAK M,KACPRZAK G,et al.One or two drains after lobectomy：a comparison of both methods in the immediate postoperative period[J].Thorac Cardiovasc Surg,2007,55(5):313-316.

[7] OKUR E,BAYSUNGUR V,TEZEL C,et al.Comparison of the single or double chest tube applications after pulmonary lobectomies[J].Eur J Cardiothorac Surg,2009,35(1):32-36.

[8] 孙玉鹗.手术学全集·胸外科手术学[M].2版.北京:人民军医出版社,2009:362．

[9] 顾恺时.胸心外科手术集[M].2版.北京:人民卫生出版社,1993:280.

[10]陈克能，雷道鑫．经第一肋间穿刺引流胸腔的解剖学可能性及临床意义[J]．中华胸心血管外科杂志，1997，13(2)：88-90.

[11]徐敏．胸腔镜下肺癌根治手术的护理体会[J]．中华全科医学，2015，13(6)：1019-1021.

[12]BERTHOLET J W,JOOSTEN J J,KEEMERS-GELS M E,et al.Chest tube management following pulmonary lobectomy:change of protocol results in fewer air leaks[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(1):28-31.

[13]ROCCO G,ROMANO V,ACCARDO R,et al.Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for peripheral pulmonary nodules in a complete ambulatory setting[J].Ann Thorac Surg,2010,89(5):1625-1627.