人工关节置换术是临床上治疗晚期骨关节炎、类风湿性关节炎及各种原因引起的髋、膝关节终末病变的有效方法。在国内，关节置换手术中放置负压引流管是很普遍的做法，目的是减少切口血肿[1]和深部感染的风险[2-3]，但放置引流的同时也可以引起细菌的逆行侵犯[4]。众所周知，关节置换术后发生假体周围感染是灾难性的并发症，治疗起来复发率高、价格昂贵，给患者造成身体上和精神上的巨大痛苦。因此任何能够增加细菌侵袭风险的临床操作都应该受到足够重视。本研究对关节置换术后引流管尖端细菌培养结果及患者随访结果进行分析，报告如下。

天然气分布式能源发展会形成天然气和电力系统的互联，缓解电煤运输交通压力。天然气分布式能源实现了天然气管网向电网的能源转换，同时输出热和冷，原来煤电是靠火车、轮船、汽车等交通网将煤碳送至电厂向电网实现能源转换，天然气分布式能源的发展必然会促进天然气管网的建设和能源高效利用，缓解电煤运输给交通造成的巨大压力和煤炭运输中造成的污染。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究获得安徽医科大学伦理委员会批准，并与患者或其近亲属签署知情同意书。收集2016年2月至2017年4月在安徽医科大学第一附属医院关节与骨肿瘤外科完成初次单侧关节置换手术的患者84例，其中单侧膝关节置换40例，单侧髋关节置换44例，患者平均年龄64.7岁(范围36～84岁)，无免疫缺陷性疾病，无二代头孢过敏，术后随访3个月。

1.2 手术方式 全麻下按标准临床手术路径行关节置换术，所有手术均由关节与骨肿瘤外科高年资主任医师完成。术前30 min静脉滴注二代头孢(头孢孟多酯钠粉针 2.0 克/支；海南灵康制药有限公司)，术区先用乙醇脱脂，后用聚维酮碘溶液消毒，术野粘贴无菌碘膜。切皮时静滴氨甲环酸(长春天诚药业有限公司)减少手术出血[5]。缝合切口前先用稀释聚维酮碘溶液浸泡手术区域，后再用大量生理盐水反复冲洗，将负压引流管埋入切口筋膜层之下，并用丝线将引流管固定于皮肤，尾端接无菌负压吸引装置。

术后患者抗生素预防性使用3 d。

1.3 标本收集与培养 在无菌操作下拔除负压引流管。对照组手术结束时将负压引流管塞进切口筋膜层以下后，立即拔出，导管尖端约3 cm用无菌剪刀剪下后放入无菌培养瓶中。再根据术后拔管时间不同分为两组：24 h 组42例，术后24 h拔除；48 h 组42例，术后48 h拔除。24 h 组和48 h 组均为实验组拔管时先用聚维酮碘棉球进行引流口周围皮肤消毒，再用无菌刀片割断固定引流管的缝线，接着拔出引流管并使用无菌剪刀从远端剪下约3 cm导管放入无菌培养瓶中。之后，引流管尖端被送到本院的的微生物实验室进行细菌培养。 培养方法如下：所有送检的引流管尖端被置于普通培养基和选择性培养基中。 然后，将它们置于二氧化碳培养箱中在37 ℃下孵育48 h，通过标准实验室技术分离和鉴定微生物。

术后观察并记录有关感染的生命体征、实验室指标及症状，例如高热、白细胞值及膝关节红肿热痛等，另外定期复查X线并观察有无关节周围透亮带、骨溶解等征象，综合评估术后是否存在感染。

1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。观测资料主要为计数数据，以例表示，组间比较采用χ2 检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

对照组84例引流管尖端培养均为阴性，实验组共有8例(9.52%)引流管尖端培养阳性，两者阳性率比较差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

有文献[15]指出，引流管尖端培养的结果预测关节置换术后感染的价值非常有限，本研究正好也验证了这一点，虽然许多引流管受到了细菌污染，但发展为感染的病例尚未发现，单独的引流管尖端培养结果用来预测关节置换术后感染是不准确的，必须要综合患者的临床表现、实验室指标以及影像学资料，如切口周围皮肤红肿，皮温升高，关节疼痛，关节穿刺液培养出细菌，关节穿刺液常规提示大量白细胞，血沉、C反应蛋白等炎性指标增高，X线、MRI影像学检查发现感染迹象[16]等。

先前的学者认为负压引流管应该24 h内拔除，超过24 h会使细菌逆行侵犯的概率增加[4,14]。本研究与他们的结论有所不同，笔者并没有发现引流管留置48 h会导致被细菌污染的概率增加，这可能和医院流行的细菌改变有关，以前的研究培养阳性的细菌多为凝固酶阴性葡萄球菌和金黄色葡萄球菌，本研究培养阳性的细菌为皮氏罗尔斯顿菌和肠道细菌，尤其是皮氏罗尔斯顿菌出现较多，有可能该细菌对抗生素较敏感，术后48 h拔除的引流管细菌培养阳性率没有增加(本研究中反而减少)是因为该细菌在体内已经被二代头孢杀死。

术后随访3个月，所有患者(包括培养阳性患者)均未发展为切口或膝关节深部感染。共有6例患者(包括培养阳性的患者2例)术后出现高热1～3 d，予以对症处理后均下降至正常，没有其他证据证明患者发生了感染；术后所有患者白细胞值都未发现明显增高的迹象，也没有发现明显红肿热痛的关节感染症状，术后1个月和3个月门诊随访时拍摄的X线也未发现假体周围有明显的骨溶解征象。

对照组的培养结果均为阴性，说明了负压引流管在手术结束时是没有细菌的，24 h拔管组和48 h拔管组培养出的细菌都不是术中出现的，也不是负压引流管本身具有的。膝关节置换患者和髋关节置换患者的引流管尖端细菌培养阳性率比较差异无统计学意义，说明可以排除关节置换类型不同对24 h 组和48 h 组之间比较分析的影响。24 h 组拔除的引流管中有6例培养阳性，而48 h 组拔除的引流管中有2例培养阳性，两组之间细菌培养阳性率的比较差异无统计学意义，一方面说明了关节置换手术放置的负压引流管在24 h内就可能被细菌污染；另一方面48 h拔除的引流管培养阳性的概率并没有增加，说明了24 h拔出的负压引流管和48 h拔除的负压引流管之间的细菌逆行侵袭风险无明显差异。

表1 对照组与实验组负压引流管尖端细菌培养结果的比较(n=84)

组别培养阳性/例培养阴性/例阳性率/%对照组0840.00实验组8769.52a

注：两组比较,aχ2=6.431,P=0.011

表2 24 h 组和48 h 组负压引流管尖端细菌培养结果的比较

类别例数培养阳性/例培养阴性/例阳性率/%24 h组426367.1448 h 组422402.38a

注：两组比较,aχ2=1.243,P=0.265

表3 不同关节置换类型负压引流管尖端细菌培养结果的比较

类别例数培养阳性/例培养阴性/例阳性率/%膝关节置换组403373.57髋关节置换组445395.95a

注：两组比较,aχ2=0.053,P=0.818

根据关节置换类型来看，髋关节置换术后拔除的引流管中有5例(5.95%)培养阳性，膝关节置换术后拔除的引流管中有3例(3.57%)培养阳性，两者阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表3。

3 讨论

本研究中有6例引流管尖端的培养结果为皮氏罗尔斯顿菌，值得注意的是，该细菌是成批出现的，即有两批不同时间送去细菌培养的样本均出现该菌污染，而且不同样本的病人并非都处于一间病房。该细菌属于革兰阴性需氧菌，存在于水、土壤和植物表面(包括水果和蔬菜)，甚至可以在人的呼吸道中无症状定植[6-7]，适合在低营养条件下生存(如可以抵抗弱消毒剂和生存在医院供水中)[8]，曾被认为不会引起严重感染，但现在已被证明可以在医院环境中引起免疫力较低群体的感染，如合并基础疾病的高龄患者，有时会很严重，如引起脑膜炎、败血症、骨髓炎和化脓性关节炎[9-11]等。发现体内留置物中存在该细菌必须强制性移除[12]。该细菌成批的被培养出来，并且阳性样本的患者并非都处于同一间病房，说明该细菌普遍存在于病房内，是值得医务人员关注的条件致病菌。

有1例引流管尖端培养出大肠埃希菌，1例培养出弗劳地枸橼酸杆菌，两种细菌均属于人体肠道的正常寄居菌，也都属于机会性致病菌。大肠埃希菌为医院感染最重要的致病菌之一，当人体免疫力低下、大量应用抗菌药物、创伤性医疗操作或改变寄生部位时，可引起人体各部位感染[13]。这两种细菌侵犯引流管可能与许多骨科手术后患者只能在病房排便有关。

模糊自适应阻抗控制流程如图4所示。主动控制实验中，被测者康复训练的第1周期不施加主动力，只是跟随下肢康复训练机器人做定轨迹恒速康复训练，采集第1周期的基础参考力f0，之后采集每个周期参考力为fint与第1周期基础参考力比较得到患者每个周期的主动作用力如式(4)所示。阻抗控制器根据前一周期检测的主动力平均值计算角速度增量，得到本周期的输入角速度。速度每周期变换一次，可防止角速度变化太快而引起机器人发生抖动，速度变换周期为10s。

2.2.12 加样回收率试验 取已知含量样品细粉（批号：S07014）0.50 g，共6份，分别精密加入一定量的混合对照品溶液，按“2.2.4”项下方法制备供试品溶液，再按“2.2.1”项下色谱条件进样测定，记录峰面积并以内标法计算加样回收率，结果见表1。

根据拔管时间分析，24 h 组拔除的引流管中有6例(7.14%)培养阳性，其中皮氏罗尔斯顿菌5例(5.95%)，大肠埃希菌1例(1.19%)；48 h 组拔除的引流管中有2例(2.38%)培养阳性，其中皮氏罗尔斯顿菌1例(1.19%)，弗劳地枸橼酸杆菌1例(1.19%)。两组阳性率比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2。

随着经济社会的发展、科技的进步，居民对文化生活的需求不断增长，“非遗”传承与发展获得了新的机遇。江苏对“非遗”项目的传承、保护和发展能够应时而动，许多“非遗”传承人也能够因地制宜，不断反思与变革，以适应时代发展的新需求。但是，由于社会“非遗”项目传承、保护和发展的宏观战略与具体措施存在一些偏误，以及一些“非遗”项目未能及时自我调整以适应社会的变化，江苏“非遗”项目生态化传承、保护和发展还存在令人担忧的问题。

目前，关节置换手术是否需要放置负压引流管还是有争议的，有学者认为放置负压引流管没有必要，会增加术后血红蛋白的丢失，并且两者短期和长期的并发症发生率差异无统计学意义[17-21]，但是他们的研究也没有证明放置负压引流管可以增加关节感染的风险。本研究中所有患者随访3个月均未发生关节感染，说明在应用抗生素以及患者自身免疫正常的情况下，引流管出现细菌似乎并不是可怕的现象，这并不能成为关节置换术后不可以放置引流管的依据。

在预防关节感染的问题上，笔者认为放不放置引流管需要考虑多方面的因素，如果手术时间延长，术中出血较多、止血不够彻底，放置引流管可以减少术后发生血肿以及深部感染的机率，是有必要的做法。如果手术时间较短，术中出血少，手术室空气中的细菌控制满意[22]，不放置引流似乎也是一种选择。在拔管时间的选择上，笔者认为在应用预防性抗生素的情况下，如果切口引流量较多，术后48 h内拔管都是安全的；如果切口引流量较少，当然越早拔管越好。

本研究也存在不足之处。因为研究时间的限制，收集的样本量偏少。如需得到更精确的研究结论可能需要进一步增加收集的病例数。

参考文献

[1] OMONBUDE D，EL MASRY MA，O′CONNOR PJ，et al.Measurement of joint effusion and haematoma formation by ultrasound in assessing the effectiveness of drains after total knee replacement[J].J Bone Joint Surg Br，2010，92(1)：51-55.

[2] WAUGH TR，STINCHFIELD FE.Suction drainage of orthopaedic wounds[J].JBJS，1961，43(7)：939-1021.

[3] BEER KJ，LOMBARDI JR AV，MALLORY TH，et al.The efficacy of suction drains after routine total joint arthroplasty[J].JBJS，1991，73(4)：584-587.

[4] WILLEMEN D，PAUL J，WHITE SH，et al.Closed suction drainage following knee arthroplasty：Effectiveness and risks[J].Clin Orthop Relat Res，1991，264：232-234.

[5] 甘伟伟，刘斌，谢贵杰.氨甲环酸应用时机对髋关节置换手术患者失血量影响的研究[J].安徽医药，2014(8)：1569-1571.

[6] COENYE T，VANDAMME P，LIPUMA JJ.Infection by Ralstonia species in cystic fibrosis patients：identification of R.pickettii and R.mannitolilytica by polymerase chain reaction[J].Emerg Infect Dis，2002，8(7)：692-696.

[7] ZELLWEGER C，BODMER T，TUBER MG，et al.Failure of ceftriaxone in an intravenous drug user with invasive infection due to Ralstonia pickettii[J].Infection，2004，32(4)：246-248.

[8] RYAN M P，ADLEY CC.Ralstonia spp：emerging global opportunistic pathogens[J].Eur J Clin Microbiol Infect Dis，2014，33(3)：291-304.

[9] WERTHEIM WA，MARKOVITZ DM.Osteomyelitis and intervertebral discitis caused by Pseudomonas pickettii[J].J Clin Microbiol，1992，30(9)：2506-2508.

[10] ZELLWEGER C，BODMER T，TUBER MG，et al.Failure of ceftriaxone in an intravenous drug user with invasive infection due to Ralstonia pickettii[J].Infection，2004，32(4)：246-248.

[11] VANEECHOUTTE M，DE BAERE T，WAUTERS G，et al.One case each of recurrent meningitis and hemoperitoneum infection with Ralstonia mannitolilytica[J].J Clin Microbiol，2001，39(12)：4588-4590.

[12] STELZMUELLER I，BIEBL M，WIESMAYR S，et al.Ralstonia pickettii—innocent bystander or a potential threat？[J].Clin Microbiol Infect，2006，12(2)：99-101.

[13] 胡志军,潘晓龙,周东升,等.1526株大肠埃希菌感染的临床分布及耐药性监测[J].安徽医药，2014,18(2)：257-260.

[14] DRINKWATER CJ，NEIL MJ.Optimal timing of wound drain removal following total joint arthroplasty[J].The Journal of arthroplasty，1995，10(2)：185-189.

[15] PETSATODIS G，PARZIALI M，CHRISTODOULOU AG，et al.Prognostic value of suction drain tip culture in determining joint infection in primary and non-infected revision total hip arthroplasty：a prospective comparative study and review of the literature[J].Arch Orthop Trauma Surg，2009，129(12)：1645-1649.

[16] 史占军，肖军，李朋.人工关节置换术后假体周围感染的诊断[J].中华骨科杂志，2010，30 (6)：626-629.

[17] WATANABE T，MUNETA T，YAGISHITA K，et al.Closed suction drainage is not necessary for total knee arthroplasty：a prospective study on simultaneous bilateral surgeries of a mean follow-up of 5.5 years[J].The Journal of arthroplasty，2016，31(3)：641-645.

[18] KESKA R，PARADOWSKI D.Outcome in primary cemented total knee arthroplasty with or without drain：a prospective comparative study[J].Indian J Orthop，2014，48(4)：404-409.

[19] ESLER CNA，BLAKEWAY C，FIDDIAN NJ.The use of a closed-suction drain in total knee arthroplasty[J].Bone & Joint Journal，2003，85(2)：215-217.

[20] LI C，NIJAT A，ASKAR M.No clear advantage to use of wound drains after unilateral total knee arthroplasty：a prospective randomized，controlled trial[J].The Journal of arthroplasty，2011，26(4)：519-522.

[21] LI N，LIU M，WANG D，et al.Comparison of complications in one-stage bilateral total knee arthroplasty with and without drainage[J].J Orthop Surg Res，2015，10(1)：1-5.

[22] ILLINGWORTH KD，MIHALKO WM，PARVIZI J，et al.How to minimize infection and thereby maximize patient outcomes in total joint arthroplasty：a multicenter approach：AAOS exhibit selection[J].JBJS，2013，95(8)：e50.