原发于肾脏的上皮样血管平滑肌脂肪瘤（epithelioid angiomyolipoma，EAML）最早于1994年由Martignoni等[1]报道，后 Mai等[2]总结了当时报道的相似病例，并将其称为血管平滑肌脂肪瘤（angiomyolipoma，AML）的上皮样亚型。后来也有学者将EAML归类于血管周细胞瘤。在2004年世界卫生组织（WHO）发布的肾脏肿瘤的病理学分类中，明确将这一类肿瘤界定为AML的特殊亚型，单独分类于肾脏肿瘤中，并统一命名为肾EAML。肾EAML较为少见，文献报道，肾EAML占手术切除AML的4.6%[3]。近10余年来，这一疾病逐渐被国内泌尿外科医师所认识和熟悉。目前报道中的肾EAML多数为良性，但部分病例临床表现为侵袭性肿瘤，术后很快出现复发和远处转移，恶性程度高，为致死性疾病。2016年WHO对肾脏肿瘤的病理进行了新的分类[4]，首次定义了肾EAML中的上皮样细胞成分至少占肿瘤成分的80%，并指出这类肿瘤中毫无疑问存在恶性可能，但目前恶性肾EAML尚无明确的病理诊断标准，转移后的治疗也处于尝试阶段。本研究通过对19例肾EAML患者临床资料进行总结和分析，探讨肾EAML的诊断及治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析中国医学科学院北京协和医学院肿瘤医院2006年6月至2017年12月收治的19例肾EAML患者的临床资料。其中男性7例，女性12例；年龄28～65岁，中位年龄47岁；临床首发症状：肉眼血尿2例，患侧腰腹部疼痛7例，腹部包块2例，发热2例，消瘦疲劳贫血1例，无症状体检发现8例；均无结节性硬化症病史及临床表现。术前影像学检查：肿瘤均为单发，其中肿瘤位于左侧9例，右侧10例；原发性肿瘤CT或MRI测量最大径3～15 cm，平均7.8 cm；术前通过B超、CT、MRI影像学检查，诊断AML 4例：其中影像发现肿瘤内少量脂肪密度2例，瘤体内无脂肪密度，但根据病变CT平扫时，密度高于正常肾实质、增强扫描后呈现“快进慢出”的特点及MRI检查病变在T2加权相上信号较低，诊断EAML 2例；诊断肾癌15例。术前诊断肾癌的病例中，影像学检查提示肿瘤侵犯腰大肌1例，侵犯肾周脂肪囊2例，侵犯肾盂2例，腹膜后淋巴结肿大1例，肾静脉瘤栓2例。

即使有多种民意反映渠道，社区居民对于消防安全的知识还是比较匮乏。 笔者随机采访了几个社区居民，发现居民对消防知识只停留在自救层面，比如用湿毛巾捂住口鼻，安全通道的位置等等，但是对于消防器材的具体使用，比如灭火器这类常见器材，却一无所知，这从另一侧面也体现了社区居民的消防安全意识还不够，社区工作人员应该大力宣传消防安全知识，不断丰富居民的自救与灭火知识，增强居民的消防安全意识。

1.2 原发性肿瘤治疗

所有病例均接受手术治疗，其中行根治性肾切除术12例，行肾部分切除术7例。

1.3 病理检查

术后标本病理切片均经HE染色及HMB45、Melan-A、SMA、S100、Vim、CD-10、EMA、CK-7、CK-8、CK18、Ki-67等免疫组化染色观察。Ki-67免疫组化染色采取Elivision二步法，由2名病理科医师读片计数10个高倍视野下细胞核染色阳性的细胞数，计算阳性细胞百分比。

患者术后每3～6个月门诊随诊血常规、肝肾功能、胸腹部增强CT或胸片及腹部盆腔超声。必要时加做可疑病变部位MRI。

1.4 随访

研究生在读研期间养成的良好的学术道德与学术规范，不仅对其将来参加工作奠定基础，同时对高校和科研院所营造良好的学术道德环境起到很好的推动作用，对于提高高校和科研院所的整体科研水平将起到至关重要的作用。因此，认真研究研究生学术道德缺失原因，对扭转目前学术道德失范的现象有着极为重要的意义。

2 结果

2.1 病理结果

与经典型肾AML不同，肾EAML具有恶性倾向和侵袭性。文献报道，约三分之一的肾EAML病例术后出现复发与转移[5]。本组资料显示，肾EAML术前确诊率较低。肾EAML病例多有临床症状，包括血尿、腰痛、包块，部分病例出现低热、消瘦、疲劳等全身症状。CT等影像学检查示肿瘤最大径经常超过10 cm。89.5%（17/19）的病例影像学检查未发现脂肪密度。部分病例瘤体内可见出血、坏死及囊性变，并可见钙化。部分病例出现肾周及肾脏集合系统侵犯，腹膜后淋巴结肿大，肾静脉瘤栓等侵袭性生长方式。本组患者术前78.9%（15/19）诊断为肾癌，一方面是由于肾EMAL本身缺乏特征性的临床症状及影像学表现，但另一方面，血尿、疼痛、发热、消瘦等症状的出现则提示肿瘤潜在的恶性生物学表现。有学者报道，部分肾EAML在CT平扫时，密度通常高于正常肾实质，增强扫描后呈现“快进慢出”的特点[6]，在本组病例中有2例发现了类似的CT表现，但这不能作为诊断恶性肿瘤的依据。

2.2 随访结果

术后随访6～144个月，中位随访67个月。19例患者中1例出现肿瘤复发伴肾周及腹壁种植转移、腹膜后淋巴结转移，2例出现肝脏、肺及腹膜后淋巴结转移（腹壁种植及肝脏转移患者均经活检病理证实），1例出现腹膜后及腹腔内、肠系膜等广泛淋巴结转移及腹腔积液。

肿瘤复发及转移时间为术后6～14个月，中位时间为9个月。复发与转移的4例患者中，行全身化疗2例，方案均为表柔比星+异环磷酰胺：1例于2个周期化疗后肿瘤进展放弃治疗；1例于1个周期化疗后肿瘤进展，合并腹腔脓肿、败血症放弃治疗。行酪氨酸激酶抑制药舒尼替尼治疗1例，服药3个月后评估肿瘤缩小，6个月后出现新发脑转移灶，评价为肿瘤进展，服药10个月患者死于肿瘤广泛转移。行雷帕霉素靶蛋白（mechanistic target of rapamycin kinase，MTOR）抑制剂依维莫司治疗1例，患者复发及转移肿瘤体积持续缩小，缓解时间超过5个月，疗效评价为部分缓解（PR），目前带瘤生存中。

3 讨论

19例患者肿瘤的主要成分（80%以上）均为特征性的上皮样细胞，呈巢片状或弥漫浸润性分布，细胞核有异型性，部分病例中可见核分裂象。核分裂象0～4/高倍视野1例，0～2/高倍视野3例。肿瘤中发现坏死4例，囊性变2例，出血3例，钙化2例。肿瘤侵犯肾周脂肪2例，侵犯肾窦脂肪1例，侵犯肾盂1例，腹膜后淋巴结转移1例，肾静脉瘤栓2例。免疫组化染色，所有病例HMB45均呈强阳性，Melan-A染色阳性9例。术后病理标本中，肿瘤组织Ki-67表达40%1例，10%2例，5%3例，其余均小于2%。所有患者术后病理均确诊为肾EAML，其中1例提示肿瘤为恶性，5例提示肿瘤具有潜在恶性倾向，建议密切随访。

2000年，Martignoni等[7]正式提出了恶性肾EAML的概念。单纯依靠病理鉴别良恶性较为困难。既往认为只有肿瘤出现转移时才能认定为恶性，而肿瘤伴静脉瘤栓及腹膜后淋巴结转移不作为恶性诊断依据。目前病理上良恶性判断多参考Brimo等[8]与Nese等[9]提出的预测与评分标准。Brimo等[8]提出的判断标准基于组织学：①≥70%的不典型上皮样细胞；②核分裂象≥2/10 HPF；③不典型核分裂象；④坏死。出现3个及以上判断指标，则高度提示恶性。Nese等[9]的判断标准则强调肿瘤的侵袭性生长方式，首先必须为EAML，按以下预测因子分组：①伴有结节性硬化；②肿瘤大小＞7 cm；③实性巢片状的生长方式；④侵犯肾周脂肪和（或）肾静脉；⑤坏死。其中满足4～5个预测因子属于高度危险组。有研究认为免疫组化Ki-67的表达水平也是良恶性判断及预后的指标[10]。本组病例中，6例术后病理按以上2个评分系统均为高评分，1例免疫组化Ki-67表达40%，直接诊断为恶性，5例Ki-67表达水平5%～10%，病理报告提示恶性生物学行为，建议密切随访。在术后随访中，有4例患者出现转移，1例行转移瘤切除，2例行转移瘤穿刺活检病理证实。因此认为，根据以上两种评分系统并结合Ki-67表达水平来鉴别EAML的良恶性是可行的。2016版WHO肾肿瘤病理标准中，将EAML严格界定为上皮样成分大于80%[4]，有理由相信，按这一标准诊断的EAML更会表现出恶性倾向，术后需要密切观察随访。

对于局限性EAML的治疗，认为手术治疗是唯一有可能治愈的手段。手术方式应参考肾细胞癌的治疗，行根治性肾切除或保留肾单位手术。而对于转移性EAML的治疗，目前仅见少数病例报告，缺乏公认有效的治疗方法。有报道应用多柔比星、异环磷酰胺进行联合化疗有一定疗效[11]，但在本组病例中未得到验证，2例转移病例在化疗后肿瘤迅速进展。1例患者尝试使用酪氨酸激酶抑制药治疗，也未取得疗效。有研究发现MTOR通路在EAML的生长及进展中起重要作用，认为MTOR抑制剂如替西罗莫司可能对EAML有治疗作用[12]。Shitara等[13]于2011年首次报道了应用MTOR抑制剂依维莫司治疗1例转移性EAML有效的病例。后Faria等[14]于2013年，Chuang等[15]于2017年分别报道了1例及2例转移性EAML使用依维莫司治疗有效的病例。除用于治疗晚期肾癌外，国内学者使用依维莫司治疗合并结节性硬化症的AML，证实有效，但目前国内尚无用该药物治疗EAML的报道。本组1例转移性病例接受了该药物治疗，疗效为PR，提示可以将MTOR抑制剂依维莫司用于转移性EAML的治疗。

学生初步学习历史，对于合作学习缺乏一定的自主管理与自控能力，在学习过程中可能会出现偏差，这就需要教师及时进行引导，使学生及时调整合作学习的方向，回到合作学习内容。

参考文献

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