自从1994年日本学者KITANO等[1]报道第1例腹腔镜早期胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌根治技术得到快速发展且有逐步取代传统手术的倾向[2]。在腹腔镜远端胃癌根治术中，如何选择更加符合生理的消化系统重建方式依旧是外科手术的重点。随着胃癌根治手术技术的发展与成熟，各种胃肠消化系统重建方式被广泛应用，但每种术式各有利弊，目前尚未达成统一共识[3]。残胃-空肠R-Y型吻合术较好的解决了BillrothⅠ式吻合张力大及BillrothⅡ式吻合术后反流、吻合口炎、吻合口溃疡的问题，但随着胃肠R-Y型吻合术的广泛开展和术后病人数量的增加，临床上发现越来越多的术后病人反复出现以腹胀、腹痛、恶心、呕吐及进食后症状加重为主要表现的Roux潴留综合征(RSS)。1995年有学者在远端胃大部切除BillrothⅡ式吻合+Brauns吻合的基础上通过闭合阻断而不离断近端空肠的方式将R-Y型吻合演变成Uncut型吻合，旨在克服RSS。Uncut型吻合保留小肠解剖的完整性及电生理传导的连续性，理论上可以减少术后RSS的发生[4]。本研究通过回顾性分析远端胃癌根治两种不同消化系统重建方式病人的临床资料，探讨两种消化系统重建方法的临床疗效，为胃癌病人探索更加合理的胃肠重建方法。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 随机抽取2015年3月至2016年3月我科同一手术组收治的86例行腹腔镜辅助根治性远端胃大部切除术病人的临床资料。根据术中胃肠吻合方式的不同将病人分为观察组和对照组,观察组病人43例，采用Uncut型吻合；对照组病人43例，行R-Y型吻合。纳入标准：(1)术前明确诊断为远端胃癌；(2)术前排除腹腔远处淋巴结或远处器官转移；(3)术前病理分期均为Ⅱ～Ⅲ期；(4)术前无其他胃癌并发症或需急诊手术合并症，均按照择期手术完善准备。所有病人均在腹腔镜辅助下行根治性远端胃大部切除，D1或D2淋巴结清扫术。病人术后病理确诊为未分化癌8例(9.3%),中低分化胃腺癌的病人78例(90.69%),其中乳头状腺癌5例(5.8%)，管状腺癌14例(14.28%)。2组病人在年龄、性别、肿瘤位置、手术方式、组织病理类型及TNM分期构成方面均具有可比性。RSS症状的严重程度以Visick评级分为Ⅰ级：无胃肠道症状；Ⅱ级：轻度胃肠道症状；Ⅲ级：明显胃肠道症状；Ⅳ级：失败。

1.2 手术方式 手术在静吸复合气管内插管麻醉下进行，病人取仰卧位，采用五孔穿刺法左侧入路，术中严格遵循无瘤原则行远端胃癌根治性切除。主要技术要点包括腹腔镜下以超声刀行远端胃及网膜分离，血管离断和淋巴结清扫以完成远端胃的游离，并游离近端空肠系膜。术中根据肿瘤的具体位置，浸润深度，病灶大小和周围淋巴结情况决定行D1或D2根治术。在消化系统重建方面，观察组：将游离胃壁牵出腹腔外，于距离屈式韧带25 cm空肠做一荷包，切开空肠后置入管型吻合器抵钉座，经胃前壁切口置入吻合器中心杆，行胃后壁-空肠侧侧吻合，直线切割闭合器切除远端胃标本,加固缝合胃、十二指肠残端。 在距离胃肠吻合口远端15 cm处,以直线切割闭合器行远、近端空肠对系膜缘侧-侧吻合(Brauns吻合)，吻合口长为5 cm。在距离胃肠吻合口4 cm处近端空肠以直线切割闭合器闭合近端空肠(不切断)。对照组：于屈氏韧带以下15 cm处切断空肠，远端空肠置入适合大小的管型吻合器抵钉座，与胃后壁行端-侧吻合，直线切割闭合器切除远端胃标本，手工缝合加固缝合胃、十二指肠残端。于胃-肠吻合口远端40 cm处行近端空肠断端与远端空肠对系膜缘端-侧吻合。2组消化系统重建均确保吻合口血供丰富，吻合无张力，吻合口无狭窄。

1.3 评价指标 观察2组病人在总手术时间、术中总出血量、术后肛门通气时间、术后进食流质时间、术后RSS发生率及术后住院时间等指标的差异。

1.4 统计学方法 采用t检验和χ2检验。

2 结果

其次，农产品流通环节不畅。目前东营市农产品市场数量明显不足，现有农产品市场设施不健全，信息设备缺乏，市场信息发布方式简单，服务不到位[6]。

从创新型人才应满足的要求不难看出，为了能够培养出相应的创新型人才，必须具有相应的环境和条件，这也是进行实验课程教学团队建设的前提。因此，应当在实验课程教学团队建设中树立“基于方法观传授知识、基于过程观培养能力、基于综合性提高创新意识”的团队理念，只有这样才能够在实验课程教学团队中不断完善方法和辩证观念。

2组总手术时间差异无统计学意义(P>0.05)。观察组术中总出血量、术后肛门通气时间、进食流质时间术后住院时间术后RSS发生率均少于对照组(P<0.05～P<0.01)。RSS症状的病人在排除梗阻性病变后，主要以禁食水或流质饮食减少食物潴留，促进胃肠蠕动加速肠道排空，维持内环境稳定及营养支持等保守治疗。经治疗后病人均能达到在Visick分级降级或恢复正常。

表1 2组病人总手术时间、术中总出血量、术后肛门通气时间、术后进食流质时间、术后RSS发生率及术后住院时间等

分组n总手术时间/min术中总出血量/mL术后肛门通气时间/d术后进食流质时间/d术后RSS发生率/%术后住院时间/d观察组43179±962±32．8±0．32．1±0．2148±0．4 对照组43182±1268±23．3±0．22．4±0．33510±0．6 t′—1．3210．919．095．465．10∗18．19P—>0．05<0．01<0．01<0．01<0．05<0．01

*示χ2值

3 讨论

近年来,腹腔镜远端胃癌根治术的手术疗效及优势得到越来越广泛的认可，如何选择更加符合生理的胃肠道重建方式依旧是腔镜手术的难点。 BillrothⅠ式吻合有效保持正常的解剖结构，是目前腹腔镜远端胃癌根治术的首选方式[5]，但在处理位置较高或幽门管位置肿瘤时难以奏效；BillrothⅡ式吻合能有效解决吻合张力问题，与BillrothⅠ式吻合相比，术后反流、梗阻等并发症多，严重影响病人的生活质量[6]；R-Y型吻合可避免胆汁等消化液对吻合口的刺激，显著减少胆汁向胃和食管反流，能大幅减少BillrothⅡ式吻合术后反流等并发症发生率，但术后RSS并发症发生率高，给病人术后生活带来很大痛苦。目前认为RSS的发生原因是多方面的，其主要原因一方面可能在于重建后的消化系统平滑肌电位传导异常导致胃肠运动失调。Uncut型吻合保留了肠道解剖上的完整性，维持肠道电生理传导的正常路径，起源于十二指肠的高频电位得以有效传导，增加远端肠管的蠕动及排空，减少了由于胃肠平滑肌运动失调所致的腹胀等症状。另一方面R-Y型吻合中Roux袢长度为40 cm,而Uncut型吻合中胃-空肠吻合口距离Brauns吻合口间肠管长度为15 cm，肠袢长度的缩短降低食物通过时间，减少食物潴留带来的胀痛症状。同时Uncut型吻合由于对近端肠管进行适度闭合阻断，有效减少因反流引起的吻合口炎、胃炎等腹痛症状[7]。2008年KIM等[8]研究显示全腹腔镜下远端胃癌根治术中，行Uncut型吻合病人的RSS发生率明显低于R-Y型吻合。本研究显示Uncut型吻合较R-Y型吻合总手术时间上差异无统计学意义。分析原因可能由于Uncut型吻合虽减少肠系膜分离，简化操作环节[9],但是增加了Brauns吻合及近端空肠的阻断闭合。本研究中进行的Brauns吻合为经上腹部小切口辅助将近端空肠牵出腹腔行直线切割闭合器切割闭合加手工加固缝合，故2组在总手术时间上无显著差异。2组在术中总出血量、术后肛门通气时间、术后进食流质时间、术后RSS发生率和术后住院时间方面的差异有统计学意义。存在上述差异的可能原因在于对照组术中增加小肠系膜分离，增加组织分离创面，可能导致出血量的增加，但随着学习曲线的延长，这种差异会逐渐缩小。在术后肛门通气时间和术后进食流质时间方面，观察组保留小肠解剖上的完整性，维持神经传导的连续性，减少因电生理传导异常所致的平滑肌逆向蠕动，有利于术后胃肠平滑肌的的正向蠕动，促进胃肠功能的恢复，缩短了肛门排气及进食时间。在术后RSS发生率方面，观察组既保持了胃肠道电生理传导的完整性，又缩短肠袢长度，降低食物通过时间，减少食物潴留及其引发的腹胀及腹痛症状。在术后住院时间方面，可能由于观察组腹胀和腹痛等并发症出现率较低，病人术后可早期进食，有利于肠道蠕动和水肿的消退及病人术后营养储备，且病人术后愿意主动早期活动，有利于术后康复。本研究中使用的小切口辅助一定程度上增加对于肥胖病人的手术难度，但未显著增加手术时间[10]。就目前而言，Uncut型吻合仍是一种有争议的术式，可能对促进术后肠道平滑肌的蠕动及改善术后生活质量有一定的作用，但需要更多样本量及多中心研究加以验证。

综上所述，腹腔镜下远端胃癌根治Uncut型吻合术相较于R-Y型吻合术保留了小肠解剖上的完整性及电生理传导的正常路径，可有效减少平滑肌电位的异常传导，减少术后RSS发生率，缩短术后住院时间，一定程度上改善病人术后生活质量。该研究对术后远期RSS发生率未能进一步研究，存有一定不足。因此，在腹腔镜远端胃癌根治消化系统重建方式的选择上还需要进一步探索。

术后1年根据美国矫形足踝协会（AOFAS）踝-后足评分标准[2]进行足踝功能评估，优：90～100分；良：80～89分；中：70～79分；差：70分以下。

[参考文献]

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[3] 徐泽宽，徐皓.全腹腔镜远端胃癌根治术消化系统从建方式选择及技术要点[J].中国实用外科杂志，2016,36(9):938.

[4] GUSTAVSSON S,ILSTROP DM,MORRISON P,et al.Roux-Y stasis syndrome after gastrectomy[J].Am J Surg,1988,155(3):490.

[5] KANA JI,HARADA H,NAKAYAMA S,et al.Surgical outcomes in the newly introduced phase of intracorporeal anastomosis following laparoscopic distal gastrectomy is safe and feasible compared with established procedures of extracorporeal anastomosis[J].Surg Endosc,2014,28(4):1250.

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[8] KIM JJ,SONG KY,CHIN HM,et al.Totally laparoscopic gastrectomy with various types of intracorporeal anastomosis using laparoscopic linear staplers:perliminary[J].Surg Endosc,2008,22(2):436.

[9] 杨力，徐泽宽，徐皓，等.腹腔镜下不切断空肠Roux-en-Y吻合在远端胃癌根治术中应用价值研究[J].中国实用外科杂志,2015,35(10):1099.

[10] 李国新，陈韬.腹腔镜胃癌远端胃切除术后消化系统重建术式选择[J/CD].中华普外科手术学杂志(电子版),2014,8(4):292.