更全的杂志信息网

全脑三维适形放疗对脑转移瘤的疗效及预后影响因素分析

更新时间:2016-07-05

脑转移瘤是成人最常见的颅内肿瘤,25%~40%的颅外恶性肿瘤最终发生脑转移,尸检报道的结果可能更高。尽管临床一直在探索改善脑转移瘤疗效的方法,但其预后仍然较差,对治疗方法仍存有争议。随着医学影像技术和放疗、化疗技术及分子靶向药物研究等的进步,更多病人能够得到更有效的治疗。如何提高脑转移瘤病人生存期及生活质量再次成为当前临床研究的焦点。全脑放射治疗是脑转移瘤治疗的重要手段之一,随着放疗新技术的应用、综合治疗模式的发展,脑转移瘤的预后影响因素也可能发生改变。我们对行全脑放疗的脑转移瘤病人50例的临床资料进行回顾性分析,探讨全脑三维适形放射治疗对病人的疗效,以及影响病人生存的预后因素。现作报道。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年1月至2016年12月我科收治的恶性肿瘤脑转移病人50例。其中男28例,女22例;年龄36~77岁;KPS评分≤60分17例,>60分33例。原发灶来源:非小细胞肺(鳞癌、腺癌)27例,肺小细胞癌13例,乳腺癌3例,肾癌1例,食管癌2例,直肠癌1例,宫颈癌1例,肝癌2例。病人原发灶均经活检或手术病理确诊,脑转移诊断均根据病人病史、症状、体征、脑CT及MRI检查结果证实,其中1例经手术后病理确诊。同时伴有颅外其他部位转移29例,包括骨转移、肺内转移、胸膜转移、肝转移、肾上腺转移及腹膜后淋巴结转移等;无颅外其他部位转移者21例。原发灶控制者32例,未控制者18例。同期配合化疗者30例,未行同期化疗20例,同期化疗包括放疗前、后6个月及放疗中静脉化疗或口服化疗药物。颅内转移灶≤3个31例,>3个19例。有头痛、恶心呕吐、视物模糊等颅内高压症状者20例,肢体运动障碍者8例,感觉运动障碍者5例,癫痫发作者2例,性格认知或智力障碍者2例,神经精神、性格行为改变者9例。

1.2 治疗方法

1.2.1 放疗 病人确诊脑转移瘤后,均接受全脑三维适形治疗。采用美国GE Medical System 或Siemens CT模拟定位机,热塑面膜固定,层厚5 mm轴位扫描后,图像通过Neusoft Pacs/RIS传输至ELEKTA XIO TPS系统,勾画靶区及危及器官,CT或MRI可见大体肿瘤区,作为GTV,即肿瘤靶区,外放3 mm作为PGTV,全脑组织为CTV,外放3~5 mm作为PTV,并根据解剖结构修整。勾划眼球、晶体、视神经、视交叉、垂体等重要器官。采用两野水平对穿适形野照射,每次2 Gy,5次/周。结合剂量体积直方图、平面靶区剂量曲线评估治疗计划,以95%的PTV、PGTV达到处方剂量要求为合格。制定适形计划后,进行剂量验证及靶区复核,然后计划传输至ELEKTA Precise 6MV直线加速器执行放射治疗。PTV放疗DT:15~20次,共30~40 Gy,依据复查CT或MRI结果及病人一般情况,针对部分PGTV加量至DT:25~30次,共50~60 Gy。

1.2.2 化疗 依据病人体能状态及原发灶控制情况,决定是否行放疗同期配合替膜唑胺或分子靶向药物治疗,或者放疗前后采用全身静脉化疗,主要依据原发肿瘤病理类型来选择具体化疗方案。同时辅以甘露醇、激素脱水降颅压、减轻脑水肿等治疗。

1.3 疗效评价 (1)根据WHO制定的实体瘤客观疗效标准进行近期疗效评估,包括完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、稳定(SD)和进展(SD),以CR+PR计算总有效率,以CR+PR+SD计算疾病控制率(CBR)。以颅脑病灶CR+PR计算近期客观缓解率(2)神经系统症状和体征评价采用RTOG脑肿瘤治疗疗效评价标准[1]:完全缓解,治疗结束后神经系统症状体征完全消失;部分缓解,症状体征显著改善;稳定,症状体征无改善;进展,症状体征加重。以CR+PR计算神经系统症状临床缓解率。(3)采用Kaplan-Meier法统计病人生存率,放疗前及放疗结束1、3、6个月行脑部CT、MRI平扫或增强扫描,观察病灶大小、数目、水肿范围及放疗不良反应,记录病人临床症状、体征变化。

单因素分析显示,不同性别、年龄、原发灶来源、颅内转移灶数目、脑转移瘤灶是否加量照射病人的生存差异均无统计学意义(P>0.05),而KPS评分、有无颅外转移、是否合并化疗、原发灶是否控制及近期客观缓解率与病人预后密切相关(P<0.01)(见表1)。

2 结果

长期以来,全校大学物理教学属单一教学模式,同一份大纲,统一的标准教案,同样的学时和内容,与专业相关性差、没有兼顾到学生兴趣点的多样性,学生学习主动性和创新能力不足[2]。为此,构建了分级、分块的大学物理课程体系,首先将全校的物理课程分为A(80学时)、B(64学时)两个级别,根据各专业方向和课程特点,分别制定不同的教学大纲。“强”物理专业其后续专业课涉及到的物理基础知识多,如材料科学和电气自动化等专业学生修的是大学物理A,而“弱物理”专业如计算机、环境科学等专业学生选修的则是大学物理B。

2.2 远期症状改善与肿瘤消退 主要表现为神经功能的恢复,在治疗后6个月至1年,12例颅神经损伤症状较治疗结束时明显改善,5例完全恢复。治疗结束时病灶部分消退的19例中有5例1年后完全消失,稳定的25例中8例变为部分缓解。

考虑到单因素分析受多种不平衡因素的影响,借助多因素Cox回归校正或调整以上因素,以KPS评分(1=>60分,2=≤60分)、有无颅外转移(1=有,2=无)、是否合并化疗(1=是,2=否)、颅外原发灶是否控制(1=是,2=否)、近期客观缓解率(1=CR+PR,2=SD+PD)为自变量,生存时间为因变量,结果显示,KPS评分、原发灶是否控制和近期客观缓解率是影响病人预后的独立因素(P<0.05~P<0.01)。原发病灶未控制病人死亡风险是控制者的40.26倍, KPS评分≤60分病人死亡风险是>60分者的5.76倍,放疗后稳定+进展病人死亡风险是完全缓解+部分缓解者的2.67倍(见表2)。

现代企业管理机构的有效运转,就需要对传统的从决策阶层到管理阶层、再到执行阶层的“金字塔型”的管理结构体系实施优化,借助于管理信息系统,建立起扁平化的管理组织机构体系,减少中间环节,避免权责不清、多头管理情况的发生,优化管理结构,树立管理程序,明确机构职责,建立起反应迅速、处置果断的管理结构体系。

2.1 近期疗效 50例病人颅内病灶CR为4%(2/50),PR 38%(19/50),SD 50%(25/50),PD 8%(4/50)。总有效率为42%(21/50),CBR 为92%(46/50),颅内病灶近期客观缓解率42%(21/50)。脑转移瘤伴发症状完全缓解12例,部分缓解31例,神经系统症状临床缓解率为86%(43/50)。

1.4 统计学方法 采用Log-Rank检验和多因素Cox回归模型分析。

1 不同特征脑转移瘤病人生存率的单因素分析[n;百分率(%)]

变量n生存率 6个月 1年 2年 χ2P性别 男 女282220(71.43)18(81.82)8(28.57)11(50.00)1(3.57)2(9.09)4.15>0.05年龄/岁 ≤60 >60252523(92.00)15(60.00)13(52.00)6(24.00)2(8.00)2(8.00)1.67>0.05KPS评分/分 ≤60 >6017336(35.29)32(96.97)0(0.00)19(57.56)0(0.00)4(12.12)56.39<0.01原发灶类型 非小细胞2719(70.37)10(37.04)3(11.11) 小细胞1311(84.62)3(23.08)0(0.00) 乳腺癌33(100.00)3(100.00)1(33.33) 肾癌 食管癌121(100.00)1(50.00)0(0.00)1(50.00)0(0.00)0(0.00)8.65>0.05 直肠癌10(0.00)0(0.00)0(0.00) 宫颈癌11(100.00)1(100.00)0(0.00) 肝癌22(100.00)1(50.00)0(0.00)颅外转移 有 无292117(58.62)21(100.00)4(13.79)15(71.43)0(0.00)4(19.05)24.51<0.01原发灶控制 是 否321832(100.00)6(33.33)19(59.38)0(0.00)4(12.50)0(0.00)61.87<0.01合并化疗 是 否302024(80.00)14(70.00)14(46.67)5(25.00)4(13.33)0(0.00)9.63<0.01颅内转移灶数目/个 ≤3 >3311927(87.10)15(78.95)11(35.48)8(42.11)2(6.45)2(10.53)0.57>0.05颅内转移灶加量 是 否282223(82.14)15(68.18)9(32.14)10(45.45)4(14.29)0(0.00)0.18>0.05近期客观缓解率 CR22(100.00)2(100.00)0(0.00) PR SD192519(100.00)17(68.00)10(52.63)7(28.00)4(21.05)0(0.00)66.88<0.01 PD40(0.00)0(0.00)0(0.00)

2.3 生存时间及预后的影响因素分析 采用电话或者门诊回访方式随访至2017年3月,随访率100%。至末次随访,50例病人死亡46例,中位生存时间10.2个月,6个月、1年、2年的生存率分别为76%、38%、8%。

2 脑转移瘤病人预后的多因素分析

变量BSβWaldχ2POR(95%CI) KPS评分1.7510.8044.748<0.055.76(1.19~27.83) 原发灶控制3.6951.2418.864<0.0140.26(3.54~458.46) 近期客观缓解率0.9830.3816.669<0.012.67(1.27~5.64)

脑转移瘤一旦确诊多为晚期,是否适合手术切除需综合考虑肿瘤个数、大小和部位、组织学类型、病人的全身状况等[3]。手术治疗多用于易切除的单个脑转移灶,特别是原发灶不明确、病理类型不明确、颅内病灶良恶性难以鉴别,或者对放疗不敏感的肿瘤,如果肿瘤占位效应重、出血、脑积水危及生命可考虑姑息手术。有研究[4]表明,立体定向放射外科的疗效即使不优于外科切除,也与其基本相当。但对于1~3个且最大直径<3 cm的脑转移瘤,单纯立体定向放射外科治疗颅内远处失败率明显高于全脑放疗联合立体定向放射外科的病人,因此,临床多主张全脑放疗联合立体定向放射外科,虽然不良反应有所增加,但可明显提高总生存期及局部控制率[5-7]

70%以上的脑转移病人有神经系统方面的症状和体征,占位引起头痛、半身瘫痪或活动受限等症状,严重影响病人生活质量。脑转移瘤自然病程约1~2个月,经过治疗后中位生存时间也仅3~6个月[2]。脑转移瘤的治疗方法目前包括手术、全脑放疗、立体定向放射外科、化疗和分子靶向治疗在内的多学科综合治疗。

3 讨论

2.3 饮食和身体活动的态度情况 被调查小学生中,32.5%选择会因健康原因而改变饮食习惯,81.3%选择应积极参加体育活动,选择会为减肥或控制体重而“锻炼”的比例(37.8%)高于“控制饮食”的比例(24.2%),以上在性别、年级和城乡间差异均有统计学意义(P值均<0.05)。见表3。

2.4 不良反应 放疗病人主要表现为放疗初期头痛、恶心、呕吐症状加重,食欲不振、乏力等2级不良反应,发生率30.00%(20/50),经加强脱水、降颅压、激素等支持治疗后症状均缓解,均坚持全疗程放疗。同期放化疗别人主要表现为Ⅱ~Ⅲ度骨髓抑制,Ⅰ~Ⅱ度胃肠道反应,其中3例癫痫小发作1次,经抗癫痫后症状缓解,有1例放疗后出现记忆功能减退、智力下降。

约70%的脑转移瘤为多发性[8],且临床上多数是全身广泛转移,全脑放疗是这些病人的主要治疗措施。有研究[9-10]显示,全脑放疗可以改善70%病人的神经系统临床症状,治疗有效率约40%。本组50例脑转移病人中>3个脑转移灶31例,≤3个脑转移灶19例,均采用了全脑放疗治疗,中位生存时间为10.2个月,6个月、1年、2年生存率分别为76%、38%、8%,总有效率为42%,CBR为92%,临床症状缓解率为86%,放疗相关不良反应发生率为30%。提示全脑放疗作为脑转移瘤治疗手段,能显著改善临床症状,提高生活质量和延长生存期。

约50%接受全脑放疗病人的死亡原因是颅外病情恶化[11],因此全身病情控制非常重要,如联合化疗、分子靶向药物治疗等。针对肺癌脑转移联合分子靶向药物如埃克替尼、替莫唑胺等的研究[12-13],初步认为其可提高中位生存时间及1年生存率。有学者[14]报道放疗联合替莫唑胺明显提高脑转移病人客观缓解率,但对总生存无明显改善。有研究[15]则显示全脑放疗联合替莫唑胺可以有效延长乳腺癌脑转移病人的生存期。本组50例病人,有30例病人同期进行了化疗,包括放疗前、放疗中及放疗后,治疗方案包括静脉化疗、同步口服替莫唑胺、口服分子靶向药物治疗,单因素分析显示,放疗同期化疗中位生存期明显优于单纯放疗;多因素分析显示,其对病人生存无明显影响。可能是因为不同原发灶来源及病理类型对化疗敏感性不同,或者已经行多次化疗,以及化疗药物难通过血脑屏障。针对联合治疗的选择,我们认为,应主要依据原发肿瘤病理类型而定,如非小细胞肺癌EGFR突变者、恶性黑素瘤BRAF突变者等,可选择性应用靶向药物或敏感化疗药物。

研究[16]显示,影响脑转移瘤病人的预后因素包括KPS评分、年龄、脑转移数目、病理类型、有无颅外转移灶、颅外原发灶控制情况等,其中KPS评分、 颅外原发灶控制情况和颅外转移影响最为显著。本研究中,单因素分析显示,不同性别、年龄(≤60岁/>60岁)、原发灶来源(非小细胞肺癌/小细胞肺部/乳腺癌/肾癌/食管癌/直肠癌/宫颈癌/肝癌)、颅内转移灶数目(≤3个/>3个)、脑转移瘤灶是否加量照射病人的生存均无明显差异,无颅外转移病人生存期明显高于有转移者;多因素分析结果显示,KPS评分、近期客观缓解率和原发灶控制情况均为影响病人预后的重要因素。与文献报道[17]相近。

因坍塌位置岩层的突变,表现为黄沙土层,坍塌必出现漏空,地面存在重要建筑物金威啤酒厂污水沉淀池,采用地表和洞内深孔注浆对漏空区域和不稳定岩层进行加固,以保沉淀池的安全和隧道掘进顺利通过软弱地层,拟在实施注浆期间为准确掌握因注浆影响对地表沉降是否存有变形,则在该地段进行监测为必要的重点;如出现异常,及时对地表及洞内注浆参数进行调整,加强支护体系,保证地表和隧道施工的安全。

妈妈拿起筷子,夹起一块红烧肉,像品尝人间美味似的放进嘴巴里,许久都没有反应,我还以为不好吃,没想到她突然睁开眼睛说:“朱同学的‘朱氏红烧肉’简直就是青出于蓝而胜于蓝啊!”

综上,全脑放疗仍为脑转移瘤标准的治疗手段,有助于延长病人的中位生存时间,KPS评分、颅外原发灶是否控制及近期客观缓解率是影响病人生存的独立因素。

[参考文献]

[1] RADES D,KIECKEBUSCH S,HAATANEN T,et al.Surgical resection followed by whole brain radiotherapy versus whole brain radiotherapy alone for single brain metastasis[J].Int J Radiat Oncol Biol Phys,2008,70(5):1319.

[2] D′ANTONIO C, PASSARO A,GORI B,et al.Bone and brain metastasis in lung cancer:recent advances in therapeutic strategies[J].Ther Adv Med Oncol,2014,6(3):101.

[3] 石远凯,孙燕,于金明,等.中国肺癌脑转移诊治专家共识(2017年版)[J].中国肺癌杂志,2017,20(1):4.

[4] 胡珂,万经海.脑转移瘤的外科治疗策略[J].中国临床医生,2014,39(4):17.

[5] 冯莹莹.全脑放射治疗或联合立体定向放疗对脑转移瘤疗效评价的Meta分析[J].循证医学,2016,16(6):358.

[6] HANSSENS P,KARLSSON B,VASHU R,et al.Salvage treatment of distant re-current brain metastases with Gamma Knife surgery[J].Acta Neurochir(Wien),2012,154(2):285.

[7] 吕东来,胡宗涛,王崇,等.全脑放疗联合与不联合立体定向放疗治疗脑转移瘤疗效对比的Meta分析[J].解放军医学杂志,2012,37(7):732.

[8] HATIBOGLU AM,WILDRICK DM,SAWAYA R.The role of surgical resection inpatients with brainmetastases[J].Cancer Med Sci,2013,7:308.

[9] 王喜旺,杨华堂.脑转移瘤的治疗现状[J].国际神经病学神经外科学杂志,2013,40(1):48.

[10] 张波,苏胜发,欧阳伟炜,等.放化疗联合脑转移瘤放疗治疗非小细胞肺癌脑转移的临床疗效分析[J].中国癌症防治杂志,2016,8(1):23.

[11] DUAN L,ZENG R,YANG KH,et al.Whole brain radiotherapy combined with stereotactic radiotherapy versus stereotactic radiotherapy alone for brain metastases:a meta-analysi[J].Asian Pac J Cancer Prev,2014,15(2):911.

[12] 朱巍,于德东,武云.埃克替尼同步放疗治疗非小细胞肺癌脑转移的初步结果[J].肿瘤学杂志,2014,20(1):75.

[13] 贾敬好,王静,杨海芳,等.肺癌脑转移放疗联合替莫唑胺或靶向药物疗效观察[J].中华肿瘤防治杂志,2016, S1:123.

[14] ZHAO Q,QIN Q,SUN J,et al.Brain Radiotherapy plus Concurrent Temozolomide versus Radiotherapy Alone for Patients with Brain Metastases:A Meta-Analysis[J].PLoS One,2016,11(3):e0150419.

[15] 李欣欣,杨永辉,李京.乳腺癌脑转移再次放疗联合替莫唑胺治疗病人的临床特点和预后分析[J].中华肿瘤防治杂志,2016,23(S2):102.

[16] 殷蔚伯,余子豪,徐国镇,等.肿瘤放射治疗学[M].4版.北京:中国协和医科大学出版社,2007:1202.

[17] 毛睿,郑超,谢丽,等.102例老年脑转移肿瘤病人的临床预后分析[J].中华老年医学杂志,2015,34(1):41.

孟凡伟,赵玉魁,郑杰,刘勇
《蚌埠医学院学报》2018年第4期文献

服务严谨可靠 7×14小时在线支持 支持宝特邀商家 不满意退款

本站非杂志社官网,上千家国家级期刊、省级期刊、北大核心、南大核心、专业的职称论文发表网站。
职称论文发表、杂志论文发表、期刊征稿、期刊投稿,论文发表指导正规机构。是您首选最可靠,最快速的期刊论文发表网站。
免责声明:本网站部分资源、信息来源于网络,完全免费共享,仅供学习和研究使用,版权和著作权归原作者所有
如有不愿意被转载的情况,请通知我们删除已转载的信息 粤ICP备2023046998号