肺癌是目前国内发病率与死亡率最高的恶性肿瘤，其中85%为非小细胞肺癌(non-small cell lung cancer，NSCLC)[1]。早、中期NSCLC的治疗以肺叶切除+系统淋巴结清扫术为主，其中区域淋巴结系统性清扫与NSCLC的术后分期、术后辅助治疗及预后判断有直接关系。根据美国胸科协会制定的肺癌区域淋巴结分布图，对淋巴结进行分组后，ESTS推荐至少清扫3组纵隔淋巴结以获得准确的纵隔淋巴结分期，其中必须包括第7组淋巴结[2]。ATS[3]的研究认为术中需要清扫至少6组淋巴结，包括肺门和纵隔淋巴结以保证准确的纵隔淋巴结分期。Muraoka等[4]研究中发现，右上肺NSCLC易发生纵隔第3、4、10组淋巴结转移，右中肺NSCLC易发生第4、7、10组淋巴结转移，左上肺NSCLC易发生第5、6、10组淋巴结转移，下肺NSCLC易发生第7、10、11组淋巴结转移，但该研究仅局限于Ⅰ期患者，对于能够手术治疗的Ⅱ期及部分Ⅲ期未做统计和描述。在Hiroaki等[5]研究中发现，NSCLC患者纵隔前哨淋巴结位置与肿瘤的部位相关，右上叶淋巴由上叶流向气管旁，左上肺淋巴由上叶流向主动脉弓下，位置低的肺叶淋巴流向隆突下。近年来，随着肿瘤医学微创外科技术的快速发展，在部分早期肺癌患者中手术方式已有所改变，肺段/亚段切除+部分淋巴结切除与肺叶切除+系统淋巴结清扫术相比，无明显统计学差异。本研究回顾性分析456例行手术治疗的NSCLC患者临床资料，分析临床病理特征、淋巴结分布情况，探讨NSCLC区域淋巴结转移的规律及临床意义，旨在更好地指导临床实践。

1 资料与方法

1.1 临床资料

对2012年1月～2016年12月于宜昌市中心人民医院胸心外科行手术治疗的456例NSCLC患者资料进行回顾性分析。入选条件：①非小细胞肺癌，包括鳞癌、腺癌以及其他类型NSCLC；②术前未曾采用放疗、化疗、免疫治疗及其他治疗措施；③无其他恶性肿瘤病史。其中男性331例，女性125例；年龄37～78岁，中位年龄60岁；肿瘤部位位于右上肺135例，右中肺20例，右下肺110例，左上肺112例，左下肺79例；鳞癌209例，腺癌215例，其他类型NSCLC为32例；高分化142例，中分化205例，低分化(未分化)109例；Ⅰa期66例，Ⅰb期109例，Ⅱa期136例，Ⅱb期102例，Ⅲ期43例；456例手术患者，其中开放手术247例，胸腔镜209例；所有病例均行系统淋巴结清扫。

户用沼气池的生命周期成本回收期为户用沼气池全生命周期成本与年净利润的比值。8m3沼气池(年产气量400m3)的初始投资成本为1 762元、全生命周期成本为3 082元、年净利润为835元。根据上述值计算成本回收期为3.69a。

1.2 分组标准

所有行肺癌根治性术治疗的患者，根据原发肿瘤部位和病理类型分组研究。肿瘤原发部位分为右上肺、右中肺、右下肺、左上肺及左下肺。根据病理类型分为腺癌、鳞癌及其他。根据肿瘤组织分化程度分为高、中和低-未分化。

在第二学段中，6个版本的“面积公式”知识点均处于五上；北师版的“高”和“底”两个知识点与“面积公式”知识点编写在同一册的同一单元，而与“平行四边形的概念”处于不同的册别．冀教版、苏教版、青岛版和人教版4个版本将这两个知识点与“平行四边形的概念”编写在同一册的同一单元，而与“面积公式”处于不同的册别．北京版综合了上述两种情况，将这两个知识点与“平行四边形的概念”“面积公式”编写在同一册的同一单元．

1.3 统计学分析

本研究456例NSCLC患者各区淋巴结转移频度((病理证实的淋巴结转移数/清扫淋巴结总数)×100%)见表3，第10组淋巴结转移率最高为46.1%，其次为第7组淋巴结转移率为45.2%。上纵隔2、3、4、5区淋巴结转移频度相对较高。

2 结果

2.1 淋巴结转移结果

外科手术治疗是早、中期NSCLC的主要治疗方式，也是最有效治疗方式。清扫区域淋巴结在外科手术中占重要地位，与肺癌的术后分期、术后辅助治疗及预后判断有直接关系[6]。随着肿瘤医学微创外科技术的快速发展，大量研究发现不同生物学行为的肿瘤发生、发展规律存在较大的差异，治疗及预后也存在明显差异[7]。随着治疗方式的改进，既往早期肺癌的标准手术方式为肺叶切除术+系统淋巴结清扫术，而近些年来，在部分早期肺癌患者中，肺段切除/亚段切除能达到肺叶切除同样的治疗效果，这也预示着淋巴结切除方式也应该有所不同[8]。根据不同生物学行为NSCLC疾病的发生、发展规律，在手术淋巴结清扫区域及辅助治疗方式上采取针对性策略是目前医学研究的热点之一。研究不同生物学行为NSCLC的淋巴结转移规律，能够更好的指导手术操作，提高手术效率，减少手术创伤，改善手术治疗效果，进而增加患者的临床获益。

表1 基本临床特征与淋巴转移情况

转移淋巴结数/淋巴结总数转移率(%)χ2P性别男2 389/5 95540.1女952/2 25342.30.5690.41年龄≤60岁2 855/6 90141.2>60岁486/130737.25.2100.01吸烟史<400年支1 234/3 17938.8≥400年支2 107/5 02941.90.3260.66

2.2 淋巴结转移相关因素分析

本研究中，N1转移率为39.3%(1 707/4 342), N2转移率为42.3%(1 634/3 866)；T1淋巴结转移率为7.0%(53/756)；T2淋巴结转移率为39.0%(1 487/3 814)；T3淋巴结转移率为40.8%(1 086/2 665)；T4淋巴结转移率为73.5%(715/973)。T1与T2、T3相比，T4与T2、T3相比，组间淋巴结转移均具有统计学差异(P<0.05) ，而T2 与T3 组间淋巴结转移无统计学差异(P>0.05)。鳞癌209例，淋巴结转移率为40.4%(1 498/3 707)；腺癌215例，淋巴结转移率为41.1%(1 690/4 116)； 其他类型32例，淋巴结转移率为39.7%(153/385)；各病理类型肺癌间淋巴结转移均无统计学差异(P>0.05)。本组高分化癌淋巴结转移率为37.5%(927/2 474)；中分化癌淋巴结转移率为40.4%(1 300/3 215)；低-未分化癌淋巴结转移率为45.3%(1 141/2 519)；各分化类型肺癌间淋巴结转移均有统计学差异(P<0.05，见表2)。

表2 淋巴结转移相关因素分析

N1N1(+) N1(-) PN2N2(+) N2(-) P合计N(+)/N(+)+N(-) PT分期T1183820.000a353210.026a53/7560.000aT27141 1040.079b7731 2230.122b1 487/3 8140.100bT36279394596401 086/2 665T43482100.000c367480.000c715/9730.000c病理类型鳞癌7621 3117368981 498/3 707腺癌8761 2210.728141 2050.451 690/4 1160.07其他病理类型6910384129153/385分化程度高分化445880482667927/2474中分化6841 2220.0236166930.0031 300/3 2150.012低-未分化5785335368721 141/2 519

注：参照国际抗癌联盟 (unionfor International cancer control，UICC) 第8版肺癌TNM分期标准； T1与T2、T3相比，aP<0.05；T2 与T3相比，bP>0.05；T4与T2、T3相比，cP<0.01

2.3 各区淋巴结转移分布

应用SPSS 21.0软件进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，分类资料比较采用χ2检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

表3 各区淋巴结转移分布

区域淋巴结总数转移淋巴结数转移率(%)237013436.232097334.9456722339.3553722441.7630110133.67102746445.282883612.5989027030.3103021139446.111-1499842242.3

2.4 不同部位肺癌各区淋巴结转移分析

与同一部位其他组淋巴结相比，左上肺NSCLC的第5、10组淋巴结转移率更高，分别为46.9%(168/358)和45.2%(299/662)；左下肺NSCLC第7、10组淋巴结转移率更高，分别为48.7%(74/152)和47.6%(226/475)；右上肺NSCLC第7组淋巴结转移率为48.0%(197/410)，为最高；右中肺NSCLC第11～14组淋巴结转移率为46.9%(15/32)；右下肺NSCLC第10、7组淋巴结转移率分别为46.4%(231/498)和42.9%(90/210)(见表4)。

表4 不同部位肺癌各区淋巴结转移分析(转移淋巴结枚数/廓清淋巴结枚数)

区域左上肺左下肺右上肺右中肺右下肺2--101/27015/4518/553--44/11910/2619/64444/10932/8173/16122/7652/1405168/35856/179---669/20432/97---787/21774/152197/41016/3890/210811/695/4313/983/134/65965/22953/12875/29318/4359/19710299/662226/475597/1 29341/93231/49811-1491/22057/135193/42915/3266/182

3 讨论

本研究中456例患者共清扫2 672组淋巴结,总计8 208个淋巴结,平均每例患者清扫6组,约18个淋巴结。病理证实其中3 341个淋巴结存在转移癌,占40.7%(3 341/8 208)。男性331例，转移率40.1%(2 389/5 955)，女性125例，转移率42.3%(952/2 253)；年龄≤60岁患者348例，转移率41.2%(2 855/6 901)，>60岁患者108例，转移率37.2%(486/1 307)；吸烟<400年支189例，转移率38.8%(1 234/3 179)，吸烟≥400年支267例，转移率41.9%(2 107/5 029)；患者年龄与NSCLC患者区域淋巴结转移密切相关，年龄≤60岁相比年龄>60岁患者更容易出现区域淋巴结转移(P<0.01，见表1)。

(1)劳动力成本上升并未推动制造业内部结构的升级。基于经济理论，劳动力成本是制造业结构优化的重要影响因素，劳动力成本可以通过“倒逼效应”和“替代效应”等作用机制推动劳动密集型制造业的转型、转移和退出。本文的实证研究表明我国长三角地区在劳动力成本上升背景下，制造业企业通过资本替代劳动等方式使得劳动力成本对制造业结构升级的促进效应还没有充分发挥。

本研究的456例NSCLC患者淋巴结清扫过程中，所有淋巴结均按区域分袋装好，如有破损的淋巴结，单独装袋，以避免相互污染，影响数据分析。淋巴结转移率为40.7%(3 341/8 208)，年龄与淋巴结转移相关，有统计学差异(P<0.01)，吸烟史、性别与区域淋巴结转移无明显相关性(P=0.41；P=0.66)。既往有学者研究报道[9，10]NSCLC总体区域淋巴结转移率约为47.8%(98/205)，本研究中N1转移率为39.3%(1 707/4 342), N2转移率为42.3%(1 634/3 866)。在本研究中，NSCLC患者各区淋巴结转移频率存在差异，其中第10组转移率为46.1%，第7组转移率为45.2%，分别排在第一、二位。上纵隔2、3、4、5区淋巴结转移频度相对较高，与既往研究结果存在不同[11]，其原因可能与样本量不同及淋巴结清扫程度不同有关。比如左侧第4组淋巴结，由于清扫难度较大，不同的手术医生在手术中可能对这组淋巴结的清扫要求不一样。根据本组研究结果，术中应重点关注第4、5、7、10组淋巴结。NSCLC的原发部位在一定程度上可决定其淋巴结转移的部位，不同肺叶发生的肺癌其淋巴结转移各有特点，本组研究中，左上肺NSCLC第5、10组转移率分别为46.9%(168/358) 和45.2%(299/662)；左下肺癌NSCLC第7、10组转移率分别为48.7%(74/152) 和47.6%(226/475)；右上肺NSCLC第7组转移率为48.0%(197/410)，第10组淋巴结转移率为46.2%(597/1 293)；右中肺NSCLC第11～14组转移率为46.9%(15/32) ，第10组转移率为44.1%(41/93)；右下肺NSCLC第10、7组淋巴结转移率分别为46.4%(231/498)和42.9%(90/210)。这种转移规律可能与胸内淋巴回流途径相关，不同肺叶的肺癌可能存在不同的前哨淋巴结，甚至同一肺叶不同的肺段/亚段前哨淋巴结都不一样，而不同生物学行为的前哨淋巴结需要在今后的临床研究中进一步探讨。既往多项研究证实，随着肿瘤体积以及外侵程度的增加，淋巴结的转移率明显增加[12,13]。本研究也发现，T1与T2、T3相比，T4与T2、T3相比，组间淋巴结转移均具有统计学差异(P<0.05),而T2与T3组间淋巴结转移无统计学差异(P>0.05)。恶性程度高的肺癌，肿瘤细胞倍增时间短，生长快，容易侵犯周围器官及组织。因此，T分期较晚的肺癌患者，应严格掌握手术指征，必要时行术前辅助放、化疗，且术中淋巴结的清扫需更为严格，以减少术后转移的机率、正确的进行术后分期，从而指导术后的综合治疗。本组研究中鳞癌209例，淋巴结转移率为40.4%(1 498/3 707)； 腺癌215例，淋巴结转移率为41.1%(1 690/4 116)； 其他类型32例，淋巴结转移率为39.7%(153/385)，均无统计学差异(P>0.05)。本组高分化癌淋巴结转移率为37.5%(927/2 474)；中分化癌淋巴结转移率为40.4%(1 300/3 215)；低-未分化癌淋巴结转移率为45.3%(1 141/2 519)；有统计学差异(P<0.05)。此结果与张真榕、Chen等[14,15]研究结果一致，表明肿瘤的分化程度与淋巴结转移密切相关，低分化肿瘤更易发生淋巴结转移。

不同生物学行为的NSCLC淋巴结转移有其自身的特点，不同肺叶/肺段/亚段的肿瘤可能存在不同的前哨淋巴结。不同病理类型、临床分期的NSCLC患者淋巴结转移特征亦不同[16]。为了进一步提高NSCLC患者的手术效果及生存质量，术中需要严谨对待淋巴结清扫，既不能盲目扩大范围，增加患者手术创伤，亦不能漏掉转移几率大的淋巴结而影响治疗效果。因此，充分了解NSCLC淋巴结转移的规律及其与肿瘤生物学行为的关系，选择合适范围的肺癌病灶切除+高效的淋巴结清扫，进一步提高手术治疗效果，让患者从手术中最大获益。

参考文献：

[1] Handy J R, Asaph J W, Douville E C, et al. Does videoassisted thoracoscopic lobectomy for lung cancer provide improved functional outcomes compared with open lobectomy [J]. Eur J Cardiothorac Surg,2010,37(2):451-455.

[2] Lardinois D, De Leyn P, Van Schil P, et al. ESTS guidelines for intraoperative lymph node staging in non-small cell lung cancer[J]. Eur J Cardiothorac Surg,2006,30(5):787-792.

[3] Goldstraw P. Report on the international workshop on intrathoracic staging[J]. Lung Cancer,1997,18(2):107-111.

[4] Muraoka M, Akamine S, Oka T, et al. Sentinel node sampling limits lymphadenectomy in stage I non-small cell lung cancer[J]. Eur J Cardiothoracic Surg, 2007, 32(2):356-361.

[5] Hiroaki N, Kohno M, Izumi Y, et al. Sentinel nodes in lung cancer: review of our 10-year experience[J]. Surgery Today, 2011, 41(7):889-895.

[6] Wisnivesky J P,Yankelevitz D, Henschke C I. Stage of lung cancer in relation to its size:part 2.Evidence[J]. Chest,2005,127(4):1136-1139.

[7] 张小龙,刘伦旭. 电视胸腔镜肺段切除术治疗早期非小细胞肺癌的研究进展[J].中国胸心血管外科临床杂志, 2012， 19(2) :177-180.

[8] Moon Y, Sung S W, Moon S W, et al. Risk factors for recurrence after sublobar resection in patients with small(2 cm or less)non-small cell lung cancer presenting as a solid-predominant tumor on chest computed tomography[J].Thorac Dis,2016,8(8):2018-2026.

[9] 田界勇,魏大中,马冬春,等.非小细胞肺癌淋巴结转移规律分析[J].中国癌症杂志,2012, 22(5): 385-388.

[10] Osarogiagbon R U, Eke R, Sareen S, et al. The impact of a novel lung gross dissection protocol on intrapulmonary lymph node retrieval from lung cancer resection specimens[J]. Ann Diagnost Pathol, 2014,18(4):220-226.

[11] 许 罡, 汪 栋, 张传生, 等.非小细胞肺癌淋巴结转移规律的研究[J].临床肿瘤学杂志, 2009, 14(10): 927-929.

[12] Whitson B A, D'Cunha J, Andrade R S, et al. Thoracoscopic versus thoracotomy approaches to lobectomy: differenntial impairment of ceuular immunity[J]. Ann Thorac surg, 2008,86(6):1735-1744.

[13] Farjah F, Lou F, Sima C, et al. A prediction model for pathologic N2 disease in lung cancer patients with a negative mediastinum by positron emission tomography [J].Thorac Oncol,2013,8(9):1170-1180.

[14] 张真榕,冯宏响,张耀文,等.病理T1期非小细胞肺癌淋巴结转移规律[J].中日友好医院学报. 2015, 29(1): 15-18.

[15] Chen K, Yang F, Jiang G, et al. Development and validation of a clinical prediction model for N2 lymph node metastasis in non-small cell lung cancer [J]. Ann Thorac Surg,2013,96(5):1761-1768.

[16] Asamura H, Chansky K, Crowley I, et al. The International Association for the Study of Lung Cancer Lung Cancer Staging Project：proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming 8th edition of the TNM classification for lung cancer[J].J Thorac Oncol,2015,10(12):1675-1684.