胃癌是我国常见的恶性肿瘤，已是一种严重威胁国人健康的疾病，且多数患者分期偏晚，这是我国胃癌病患的一个重要特点。手术治疗仍是当前最为重要的治疗方法，Roux-en-Y式胃癌根治术是目前最为经典的根治重建术式，已在临床中广泛常用。近年来，随着经济的发展，人们生活水平的提高，肥胖、糖尿病发病率亦逐年增加，减重外科手术、糖尿病外科手术迅速开展开来，带来了可喜的治疗效果[1-3]，许多肥胖患者术后恢复到了正常体重，一些重度糖尿病患者，术前每天应用几十至几百单位的胰岛素，血糖控制仍不尽理想，日常生活较为困难，而行胃旁路手术后多数血糖可恢复正常，或者明显缓解并容易控制，摆脱长期高血糖过高的严重危害，疗效较为明显[4，5]，该类手术已被越来越多的患者接受。

当前，胃肠外科领域胃癌合并2型糖尿病的患者越来越多，并时常因糖尿病病情重而困扰外科手术[6]。是否可将胃癌手术及胃旁路手术联合应用，应用于该类病患？考虑Roux-en-Y式胃癌根治术与胃旁路手术的高度相似性，联合应用不增加手术难度，不影响根治切除范围，不延长手术时间，且可能使该类患者最大程度获益。笔者将胃旁路手术应用于该类患者的Roux-en-Y式胃癌根治手术中，术中先行传统胃癌根治清扫(D2)，消化道重建采用Roux-en-Y术式，重建“Y”型肠袢的长度采用胃旁路手术标准，取得了明显的临床疗效。

作为一部保护英雄烈士的法律，英烈保护法的出台为净化网络空间，保护和培育青年社会主义核心价值观发挥了重要作用。但从整个社会来看，英烈保护法的进步意义远不止如此，它保护和培育了青年社会主义核心价值观，对中国法治社会建设、青年政治化、保障国家意识形态安全具有重要意义，其社会功能也进一步拓展。

1 资料与方法

1.1 一般资料 60例患者均为胃癌合并2型糖尿病，经胃镜及活检病理检查确诊为胃腺癌；均符合二型糖尿病的诊断标准，空腹血糖(FPG)>7.0 mmol/L，或餐后2 h血糖(2 hPG)>11.1 mmol/L，胰岛功能处代偿期，即空腹C肽值>正常值的1/2，糖尿病病史<15年，年龄在18～65岁之间。患者均无严重的糖尿病并发症，如严重的心肺功能障碍或血管病变等，无胃癌根治手术禁忌。所有患者充分了解手术方式并自愿签署知情同意书。

联合手术组(30例)：男18例，女12例，年龄为42～65岁(平均为52.3岁)。其中贲门癌5例、胃体癌10例、胃窦癌15例，临床确诊2型糖尿病的时间为2～15年(平均为5.4年)，8例术前注射胰岛素控制血糖，22例口服降糖药，术前空腹血糖为7.4～12.8 mmol/L(检测前均停用1天降糖药或胰岛素)，餐后2 h血糖为11.5～21.6 mmol/L。远端胃切除17例，全胃切除13例。对照手术组(30例)：男16例，女14例，年龄38～64岁(平均为51.4岁)。其中贲门癌6例、胃体癌10例、胃窦癌14例，临床确诊2型糖尿病的时间为1～14年(平均为4.8年)，6例术前注射胰岛素控制血糖，24例口服降糖药，术前空腹血糖为7.5～12.4 mmol/L(检测前均停用1天降糖药或胰岛素)，餐后2 h血糖为11.1～20.4 mmol/L。远端胃切除15例，全胃切除15例。

1.2 手术方式 全麻后上腹部正中切口入路行开腹手术。根据肿瘤的大小及部分及周围淋巴转移情况行远端胃癌或全胃的D2根治切除手术。联合手术组17例行远端胃切除的胃肠道重建方式为：切除胃远端的2/3～3/4，保留近端部分胃容积200～300 mL，胃残端切割缝合器闭合，距离Treitzs 60～100 cm切断空肠，远侧断端侧壁(残端闭合)与胃(后壁切缘上1 cm近大弯侧)做侧侧吻合，距胃空肠吻合口40～60 cm处空肠侧壁与近侧断端行端侧吻合。对照组15例行远端胃切除的胃肠道重建方式为：切除胃远端的2/3～3/4，保留近端部分胃容积200～300 mL，胃残端切割缝合器闭合，距离Treitzs 12～15 cm切断空肠，远侧断端侧壁(残端闭合)与胃(后壁切缘上1 cm近大弯侧)做侧侧吻合，距胃空肠吻合口45 cm处空肠侧壁与近侧断端行端侧吻合。

联合手术组13例行全胃切除的胃肠道重建方式为：切除全胃，距Treitzs 60～100 cm切断空肠，远侧断端侧壁(残端闭合)与食管做端侧吻合，距胃空肠吻合口40～60 cm处空肠侧壁与近侧断端行端侧吻合。对照组15例行全胃切除的胃肠道重建方式为：切除全胃，距Treitzs 12～15 cm切断空肠，远侧断端侧壁(残端闭合)与食管做端侧吻合，距胃空肠吻合口40～60 cm处空肠侧壁与近侧断端行端侧吻合。

1.3 术后治疗 术后每日4次检测血糖水平至术后1周，应用普通胰岛素控制随机血糖在10 mmol/L以下，注意止痛，早期完全胃肠外营养，维持电解质平衡，排气后拔除胃肠减压，逐步过渡饮食级别。

1.4 检测指标 术前1天及术后1月检测患者空腹血糖、空腹胰岛素、早餐后2 h血糖、体质量。检测胰岛素敏感性指数的变化，胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)是一种常用的评估胰岛素敏感性的重要方法。计算方法为：【空腹血糖水平(FPG，mmol/L)×空腹胰岛素水平(FINS，mIU/L)】/22.5，数值越低提示胰岛素敏感性越高。

1.5 统计学方法 采用SPSS13.0软件处理。结果均以表示，计量资料两两间比较采用t检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

樊键、张桂青[19]在《精神创伤后应激障碍的神经递质水平相关性》一文中亦详细分析了神经递质水平和创伤后应激障碍的相关性，其通过研究发现，创伤后应激障碍患者的神经递质会出现一定程度改变，但两者的相关性依然有待考究。

行远端胃切除的患者，联合手术组17例，对照组15例，联合手术组术后1月的空腹血糖及早餐后2小时血糖的下降程度明显优于对照组(P<0.01或P<0.05)，联合手术组胰岛素敏感性指数改善更为明显(P<0.05)，而患者手术前后体重下降程度无明显差别(P>0.05)，见表1、2。行全胃切除的患者，联合手术组13例，对照组15例，联合手术组术后1月的空腹血糖及早餐后2小时血糖的下降程度亦优于对照组(P<0.01或P<0.05)，联合手术组胰岛素敏感性指数改善更为明显(P<0.05)，患者手术前后体重下降程度无明显差别(P>0.05)，见表3、4。

两组患者手术后早期(主要为禁饮食期间)，应用普通胰岛素调控血糖，入液静点或皮下注射，随血糖监测水平调控用量，控制术后随机血糖在10 mmol/L以下。两组患者血糖水平手术后3～5天即出现不同程度的下降趋势。术后1月均出现了不同程度的糖尿病相关指标的改善。

两组患者均获得手术成功，无吻合口瘘、狭窄、出血等围手术期并发症，行远端胃癌根治手术的患者术后3～6天拔除胃管，行全胃切除手术的患者术后4～7天拔除胃管，胃管拔除后即开始流质饮食，并逐步过渡饮食级别。远端胃切除组出现1例术后上腹部饱胀不适的患者，经7天禁饮食治疗后逐渐缓解，其余患者饮食后无明显不适。两组患者术后拆线时间为9～12天，拆线后办理出院。联合手术组2例术后出现切口脂肪液化，对照组3例术后发生切口脂肪液化，均经积极换药处理后痊愈。

表1 行远端胃切除的手术前、后空腹血糖、胰岛素抵抗指数变化 /mmol/L

空腹血糖术前术后1月下降程度胰岛素抵抗指数术前术后1月下降程度联合组9．79±1．516．42±1．083．36±0．772．54±0．502．00±0．450．53±0．35对照组9．91±1．438．05±0．871．86±1．012．84±0．692．59±0．550．25±0．41P值<00010045

表2 行远端胃切除的手术前、后早餐后2 h血糖、体质量变化 /mmol/L、Kg

早餐后2h血糖术前术后1月下降程度体质量术前术后1月下降程度联合组14．96±2．049．24±1．485．72±1．4172．29±7．1769．64±6．672．65±1．63对照组15．19±2．6911．01±2．104．17±1．8069．78±6．9767．32±6．922．46±1．03P值0．010．71

表3 行全胃切除的手术前、后空腹血糖、胰岛素抵抗指数变化 /mmol/L

空腹血糖术前术后1月下降程度胰岛素抵抗指数术前术后1月下降程度联合组9．98±1．316．50±0．773．48±0．902．55±0．601．97±0．420．58±0．40对照组9．49±1．277．27±1．152．21±0．672．68±0．962．48±0．700．20±0．49P值<00010032

表4 行全胃切除的手术前、后早餐后2 h血糖、体质量变化 /mmol/L、Kg

早餐后2h血糖术前术后1月下降程度体质量术前术后1月下降程度联合组14．48±2．298．57±1．495．91±1．1072．80±7．2668．48±6．804．32±1．71对照组14．57±2．0110．01±1．464．56±1．6270．01±4．9566．10±4．103．91±3．36P值0．0180．69

3 讨论

人们认为经济基础决定上层建筑，农民的收入提高了，对其他方面的追求也就多了。经过调研了解到，有些农民的收入提高了，生活并不困难，但也没有参加新农保。他们虽然知道新农保这件事，但并不了解新农保的具体内容和受益情况。这与政府的宣传工作有关。

1982年，Pories等研究发现，肥胖患者行减重手术后，体重减轻的同时伴随的糖尿病病情也得到很大程度的改善，从而提出了胃旁路手术可能是治疗糖尿病的一种有效的方法[7-8]，其后引起了学术界的高度重视，经过不断的研究证实，取得了明显的疗效，美国及欧洲已经广泛开展，且治愈率高达(83%～95%)，并已成为目前唯一可能根治糖尿病的方法[9-10]。2011年，中华医学会外科学分会及糖尿病分会达成了手术治疗糖尿病中国专家共识，明确了胃旁路手术为2型糖尿病的有效的治疗方式，目前在全国迅速开展开来，取得了明显的临床疗效[11-12]。

近些年胃癌手术发展迅速，传统的开放手术越来越规范，手术治疗已相对成熟，微创手术治疗亦发展迅速，胃肠道重建方式目前主要采用Roux-en-Y术式，传统的毕Ⅰ、毕Ⅱ两种术式临床中已较少采用，患者术后的生活质量相对改善。我国目前胃癌发病率仍较高，且由于我国人口基数大，是近几年全球新发病例数最多的国家，且已超过全球总数的一半以上，这其中合并糖尿病的患者亦较为常见。因此，本研究针对此类患者我们整合了胃旁路手术与胃癌根治手术，旨在进一步提高此类患者的治疗效果。

胃旁路手术与胃癌Roux-en-Y术式存在高度的相似性，术式易于结合，易于变通，且结合旁路手术对胃癌根治手术清扫范围无任何影响，只是在胃肠道重建术式上Roux-en-Y的“Y”型肠攀的长度做了调整(根据患者糖尿病病情肠袢长度明显延长)，术后食物、消化液走形方向一致[13-14]。该项改进在不影响根治手术清扫范围同时，重建胃肠道中巧妙利用了胃旁路手术治疗糖尿病的主要机制。本实验中，我们观察到联合手术组比对照组术后1月出现了更为明显的空腹血糖水平下降(P<0.01)，胰岛素敏感性指数的升高(P<0.01或P<0.05)，而患者手术前后体重下降程度无明显差别(P>0.05)。通过合并改善患者术后糖尿病病情，改善此类胃癌患者的术后生活质量。

此项技术改进，对胃癌根治手术切除及清扫淋巴结的范围无任何影响，胃肠吻合口数量无变化，手术时间无延长，不增加围手术期并发症发生的风险，且可更为有效的改善患者术后的糖尿病病情，提高生活质量。我们认为Roux-en-Y式胃癌根治术联合胃旁路手术对胃癌并糖尿病患者的治疗作用优于单纯的传统的Roux-en-Y式胃癌根治手术，值得临床推广。

参 考 文 献

[1] Torgersen Z,Osmolak A,Forse R A, et al.Sleeve gastrectomy and Roux En Y gastric bypass:current state of metabolic surgery[J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes,2014,21(5):352-357.

[2] Mottin C C,Vontobel Padoin A,Schroer C E,et al.Behavior of type 2 diabetes mellitus in morbid obese patients submitted to gastric bypass[J].Obes Surg,2008,18(2):179-181.

[3] Unwin N,Shaw J,Zimmet P,et al.Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycaemia: the current status on definition and intervention[J].Diabet Med,2002,19(9):708-723.

[4] Yan H,Tang L,Chen T,et al.Defining and predicting complete remission of type 2 diabetes:a short-term efficacy study of open gastric bypass[J].Obes Facts,2013,6(2):176-184.

[5] Li P,Fu P,Chen J,et al.Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass vs.laparoscopic sleeve gastrectomy for morbid obesity and diabetes mellitus:a meta-analysis of sixteen recent studies[J].Hepatogastroenterology,2013,60(121):132-137.

[6] Wang K C,Huang K H,Lan Y T,et al.Outcome after curative surgery for gastric cancer patients with type 2 diabetes[J].World J Surg,2014,38(2):431-438.

[7] Service G J,Thompson G B,John Service F,et al.Hyperinsulinemic hypoglycemia with nesidioblastosis after gastric-bypass surgery[J].N Engl J Med,2005,353(3):249.

[8] Rubino F,Marescaux J.Effect of duodenal-jejunal exclusion in a non-obese animal model of type 2 diabetes: a new perspective for an old disease[J].Ann Surg,2004,239(1):1-11.

[9] Yoon J M,Son K Y,Eom C S,et al.Pre-existing diabetes mellitus increases the risk of gastric cancer: a meta-analysis[J].World J Gastroenterol,2013,19 (6):936-945.

[10] Zeve J L,Tomaz C A,Nassif P A,et al.Obese patients with diabetes mellitus type 2 undergoing gastric bypass in Roux-en-Y: analysis of results and its influence in complications[J].Arq Bras Cir Dig,2013,26(Suppl 1):47-52.

[11] 中国医师协会外科医师分会肥胖和糖尿病外科医师委员会.中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)[J].糖尿病临床,2014, 8(11):499-504.

[12] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版)[J].中国糖尿病杂志,2014,22(8):后插2-后插42.

[13] Reis C E,Alvarez-Leite J I,Bressan J,et al.Role of bariatric-metabolic surgery in the treatment of obese type 2 diabetes with body mass index <35 kg/m2:a literature review[J].Diabetes Technol Ther,2012,14(4):365-372.

[14] Kim W S,Kim J W,Ahn C W,et al.Resolution of type 2 diabetes after gastrectomy for gastric cancer with long limb Roux-en Y reconstruction: a prospective pilot study[J].J Korean Surg Soc,2013,84(2):88-93.

驻村工作队在与阿勒泰切尔克齐乡对接的基础上，经双方沟通协商，举行了一八三团与切尔克齐乡开展“民族团结一家亲”结对认亲活动仪式，并现场签订了《一八三团、切尔克齐乡共同开展“民族团结一家亲”活动协议书》，双方就活动组织、宣传教育、民生事业、农业示范、文化交流、民族团结等方面达成了合作意向，建立了活动开展的常态化机制。