全膝关节置换术作为治疗由于骨性关节炎、类风湿性关节炎引起的膝关节中到重度功能障碍的有效手段已经取得了肯定的临床效果，大大提高了患者的生活质量。然而全膝关节置换术(total knee arthroplasty，TKA)术后常常给患者带来中到重度疼痛[1]，严重影响了患者的功能锻炼和康复。因此，充分镇痛在全膝关节置换术后的康复治疗过程中起着非常重要的作用。传统的镇痛方式有静脉镇痛和硬膜外镇痛，由于前者可能存在恶心、呕吐、嗜睡、呼吸抑制[2]；后者可能存在低血压、尿潴留、硬膜外感染[3]、椎管内血肿等不良反应而限制了其广泛应用。近年来研究和应用较多的有股神经阻滞及膝关节局部药物注射，单纯的股神经阻滞难以解决膝关节后部由坐骨神经支配区域所发生的疼痛[4]，而膝关节局部药物注射由于关节腔冲洗而削弱了镇痛药物的浓度因而不能充分的发挥镇痛作用，同时镇痛受药物时效的影响，若留置导管镇痛，虽可延长镇痛时间但却有切口感染的风险[5]。目前关于两者联合应用于全膝关节置换术后的镇痛作用的研究报道[6-7]较少，本研究旨在探讨单次股神经阻滞与膝关节局部药物注射联合应用于全膝关节置换术的患者，通过相关资料数据分析为KTA患者提供更有效安全的术后镇痛方式。

1 资料与方法

1.1 一般资料

1.1.1 纳入与排除标准 本研究经本院伦理委员会批准，向患者及家属交代麻醉风险、术后镇痛方式的优缺点并签署麻醉知情同意书。选取2016年12月至2017年11月行单侧全膝关节置换术的患者30例。年龄为58～78岁，体重55～78 kg，男8例，女22例。美国麻醉医师协会ASA分级Ⅰ至Ⅲ级。排除标准： 排除严重的心血管疾病，肺功能不全，严重的肝功能障碍，严重的内分泌系统疾病，精神神经系统疾病，股神经穿刺部位皮肤感染，凝血功能障碍，不能准确描述疼痛程度，痛阈过高或过低，长期使用激素或镇痛药物，对吗啡或局麻药过敏者，拒绝参加者。

1.1.2 麻醉方式 所有患者均采用静吸复合全身麻醉，术中常规监测患者的生命体征，麻醉深度稳定在脑电双频指数(BIS)45～50左右。

1.1.3 手术方式 所有患者均由同一主刀医生实施，手术均采取膝正中切口骨水泥固定假体置换术，假体由美国Zimmer公司提供，手术时间为90 min左右。

1.1.4 分组方法 所有患者随机分为A、B、C三组，各组术后镇痛方式分别为：A组为单次股神经阻滞，B组为膝关节局部药物注射，C组为单次股神经阻滞联合膝关节局部药物注射。其中三组患者年龄、体重、手术时间采用单因素方差分析进行比较；性别采用Fisher精确概率法进行计算。三组患者在性别、年龄、体重、手术时间上未发现统计学差异(P>0.05)，三组患者满足随机分组原则，见表1。

表1 三组患者一般情况比较

组别例数年龄/岁性别男女体重/kg手术时间/minA组1065．3±5．02867．2±6．177．9±9．4B组1065．1±5．43766．8±4．776．9±7．7C组1064．6±6．23767．1±5．877．6±8．3F值0．0420．0410．037P值0．9591．0000．9600．964

1.2 方法

1.2.1 三组术后镇痛方法 A组为单次股神经阻滞。该组患者在手术结束后，病人清醒前，在神经刺激仪定位下行股神经阻滞。取腹股沟韧带中点股动脉搏动位置下方2 cm，外侧1 cm处为穿刺点，垂直进针，神经刺激仪刺激强度为0.4 mA，当引起股四头肌收缩及髌骨节律性跳动时认为穿刺成功，回抽无血后缓慢注入药液(0.75%罗哌卡因75 mg+2%利多卡因100 mg+0.9%生理盐水稀释至30 mL)。B组为膝关节局部药物注射。患者在安放假体前，膝关节腔冲洗后，在后关节囊及周围深部软组织内注射混合药物(即0.75%罗哌卡因150 mg+倍他米松1 mg+硫酸吗啡注射液10 mg+0.9%生理盐水稀释至60 mL)总量的2/3，在切口周围及关节侧面的软组织内注射剩余1/3混合药液。C组为单次股神经阻滞联合膝关节局部药物注射。 股神经阻滞的方法同A组，药物剂量为0.75%罗哌卡因75 mg+0.9%生理盐水稀释至30 mL，膝关节腔药物注射部位方法同B组，混合药物的配制为0.75%罗哌卡因75 mg+倍他米松1 mg+硫酸吗啡注射液10 mg+0.9%生理盐水稀释至60 mL。股神经阻滞均由同一麻醉医师实施，膝关节局部药物注射均由同一主刀医师实施。

1.2.2 静脉自控镇痛 三组患者术后均给予静脉自控镇痛(PCIA)：枸橼酸舒芬太尼1.5 μg/kg+昂丹司琼12 mg+0.9%生理盐水稀释至100 mL，背景输注剂量为每小时2 mL，自控镇痛剂量为每次0.5 mL，锁定时间为15 min。

1.2.3 其他镇痛措施 手术切口部位均给予连续冷疗10 h，疼痛剧烈时给予硫酸吗啡注射液10 mg肌肉注射。

1.3 观察指标

1.3.1 VAS评分 观察三组患者TKA后第4、8、12、24、36、48小时静息及活动状态下(24 h内为直腿抬高时，24 h后为膝关节弯曲45°时)的疼痛视觉模拟评分(VAS)：轻度痛(1～3分)疼痛较轻，不影响睡眠；中度痛(4～6分)疼痛较重，影响睡眠，但仍可忍受；重度痛(7～10分)疼痛剧烈，需要加用镇痛药物方可缓解。

1.3.2 睡眠中断次数 观察三组患者术后当晚及次晚因疼痛引起的睡眠中断次数。

1.3.3 镇痛泵自控次数 观察患者24 h内及24～48 h内镇痛泵的自控次数。

1.3.4 止痛药物的使用率 观察患者48 h内因疼痛剧烈难以忍受需追加硫酸吗啡10 mg肌肉注射的次数。

1.3.5 不良反应 观察患者术后48 h内发生恶心呕吐、低血压、嗜睡、尿潴留、阻滞部位感染及一周后肢体麻木等不良反应的发生情况。

1.4 统计学方法 通过SPSS13.0统计软件数据分析，分别对三组患者TKA后在静息和运动状态下的VAS评分进行重复测量一元方差分析。当数据不满足Mauchly球形检验时，采用Greenhouse-Geisser法对自由度进行矫正。对睡眠中断次数、镇痛泵自控次数、硫酸吗啡追加次数进行多组独立样本秩和检验。采用Fisher精确概率法对三组患者不良反应进行分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 VAS评分 C组患者在TKA后各时间点的静息及运动状态下的VAS评分均低于A、B组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B两组之间的VAS评分无统计学差异(P>0.05)，见表2、3，图1、2。

通过对静息状态下VAS数据做球型检验，发现P>0.05，认为数据满足球对称假设。可以将各时点看作时间变量的不同水平，对原始数据进行单变量方差分析，应用球形度检验结果。各组内时点因素P<0.05，不同时点患者VAS差异具有统计学意义；时点与处理组之间P>0.05，认为时点与处理组之间无交互作用。三组资料随时间变化的趋势大致相同，C组VAS值较另外两组呈下降趋势。

通过对运动状态下VAS数据做球型检验，发现P<0.05,因此尚不能认为数据满足球对称假设，因此对一元方差分析F值的自由度进行校正。对原始数据进行一元方差分析，采用Greenhouse-Geisser校正结果。各组内时点因素P<0.05，可以认为不同时点患者VAS差异具有统计学意义；时点与处理组之间P>0.05，认为时点与处理组之间无交互作用。三组资料随时间变化的趋势大致相同，C组VAS值较另外两组呈下降趋势。

表2 三组患者TKA后不同时点静息状态下VAS评分重复测量一元方差分析结果

变量统计量P值VAS评分组别15．386<0001球对称性检验(Mauchly法)0．249———时点24．125<0001———时点×组别0．2150．995

表3 三组患者TKA后不同时点运动状态下VAS评分重复测量一元方差分析结果

变量统计量P值VAS评分组别64770005球对称性检验(Mauchly法)<0001———时点32．376<0001#———时点×组别0．2280．962#

注：#：Greenhouse-Geisser法校正P值。

图1 三组患者TKA后不同时点静息状态下VAS值变化的轮廓图 图2 三组患者TKA后运动状态下轮廓图各组VAS值变化的轮廓图

2.2 其他观察指标 C组患者在术后当晚及次晚睡眠中断次数、镇痛泵的自控次数均少于A、B两组，差异有统计学意义(P<0.05)，A、B、C三组在硫酸吗啡追加次数上没有统计学差异(P>0.05)，A、B两组间无统计学差异(P>0.05)，见表4。

表4 三组患者术后其他观察指标比较

组别例数当晚睡眠中断次数次晚睡眠中断次数镇痛泵自控次数(24h内)镇痛泵自控次数(48h内)硫酸吗啡追加次数A组101．6±0．541．0±0．474．3±1．493．2±0．910．7±0．67B组101．7±0．480．9±0．484．1±0．993．1±0．990．7±0．82C组100．3±0．480．1±0．332．6±0．702．1±0．880．2±0．40H值17．92114．40514．0767．6133．620P值<00010．0010．0010．0220．164

注：H为多组独立样本秩和检验统计量(当数据不满足方差分析条件时，采取多组独立样本秩和检验)

2.3 术后不良反应发生情况 A组患者术后不良反应为恶心呕吐2例，嗜睡1例，总发生率为30%；B组术后不良反应为恶心呕吐1例，嗜睡1例，尿潴留1例，总发生率为30%；C组患者术后不良反应为恶心呕吐1例，总发生率为10%。三组比较差异无统计学意义(P>0.05)。三组患者均未发生低血压、阻滞部位感染、肢体麻木不良反应，见表5。

表5 三组患者术后不良反应的比较 /%

组别例数恶心呕吐低血压嗜睡尿潴留阻滞部位感染肢体麻木不良反应发生率/%A组1020100030B组1010110030C组1010000010P值1．0001．0001．0001．0001．0001．0000．642

3 讨论

全膝关节置换术后的疼痛主要是因为手术对股骨，胫骨及周围软组织造成了损伤，导致炎症因子的释放，激活了外周伤害性感受器，引起神经冲动，传入大脑中央后回感觉区，从而产生了疼痛。这种疼痛轻者几天，重者几个月甚至转为慢性疼痛持续达几年[8]，不仅给患者造成了身体及心理上的伤害，同时也严重影响了术后的康复锻炼，使手术难以达到预期的效果，有的患者几年后甚至需要二次翻修。因此，TKA术后充分有效的镇痛在整个治疗过程中起着非常重要的作用[9]。Bourne等[10]的研究发现，TKA术后大约有15%至20%的患者对术后镇痛不满意。因此，寻找一种有效又便于操作的镇痛模式就显得尤为重要。

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3.1 股神经阻滞 近年来，股神经阻滞由于操作简单，并发症少等优点[11]，在临床上得到了广泛的应用。股神经阻滞主要是通过阻断伤害性冲动的传入而起到止痛的作用。股神经来自于L2-4神经丛，其终支主要有股四头肌肌支，支配股四头肌；隐神经，分布于髌骨下方；前皮支分布于大腿前面。近年，随着神经刺激仪应用于临床，使股神经阻滞的成功率得到了很大的提高，神经刺激仪的刺激强度应设置在合适的范围。本实验选择0.4 mA作为刺激电流，避免了电流过大在偏离神经较远的地方就引起神经刺激症状而降低了阻滞效果，同时也避免了电流过小离神经太近而损伤神经[12]。同时，股神经阻滞操作时应避免针尖过于偏向内侧而损伤股动脉引起血肿。单纯的股神经阻滞虽然能够为TKA患者提供较好的术后镇痛效果，但却解决不了由坐骨神经支配的膝关节后部产生的疼痛。虽然股神经与坐骨神经联合阻滞能够提供更充分的术后镇痛[13]，但对于全麻患者来说，难以配合坐骨神经阻滞时对于体位的要求。同时，两者联合阻滞会使肌力大大减弱，可能存在直立及锻炼时跌倒的风险[14-15]。

3.2 膝关节局部药物注射 膝关节局部药物注射主要是通过局麻药、皮质激素、阿片类药物的混合液注射到膝关节后囊及膝关节软组织内，从而减少炎症因子的释放及伤害性冲动的传入而起到镇痛作用。近年来，许多研究也表明，膝关节局部直视下注药，操作简单，准确性和安全性较高，是TKA术后一种较可靠的镇痛方式[16]。本实验的局麻药选取罗哌卡因，罗哌卡因为纯左旋体长效酰胺类局麻药。与其他局麻药相比，具有作用时间长，心脏神经毒性低，低浓度时产生感觉、运动阻滞分离(即只阻滞感觉神经纤维，轻度或不阻滞运动神经纤维)等优点。同时罗哌卡因还具有拟肾上腺素的收缩血管作用，可以减少手术部位的出血及渗出。加用肾上腺素并不能改变罗哌卡因的阻滞强度和作用时间，因此本实验的混合液中并未加入肾上腺素。膝关节局部药物注射的弊端在于，手术时膝关节腔反复冲洗而降低了局麻药的浓度使其镇痛效果有所下降，同时，混合药液主要是注射在膝关节后囊，对于膝关节前方，髌骨上方的阻滞作用较弱，因此不能为TKA患者提供完善的镇痛效果。膝关节局部药物注射时应反复回抽以免注入血管引起局麻药中毒反应[17]。

3.3 联合镇痛 联合镇痛是联合两种或两种以上不同的镇痛方法，通过多种不同的作用机制阻断或减少疼痛的传导或感知，从而达到更好的镇痛效果。关于联合镇痛早在2012年美国麻醉医师协会就提出了建议，在条件允许的情况下麻醉医师应尽可能的采用联合镇痛来进行疼痛治疗[18]。本实验联合镇痛的研究对象是将单次股神经阻滞与膝关节局部药物注射联合应用于TKA术后的患者。在实验中单纯的膝关节局部注射药量为0.75%的罗哌卡因150 mg，我们在联合镇痛中将罗哌卡因的用量一分为二，75 mg用于膝关节局部注射，75 mg用于股神经阻滞。本实验表明，在并不增加局麻药用量的基础上，联合镇痛在TKA术后各不同时间点的静息，运动疼痛的视觉模拟评分(VAS)均明显低于单次股神经阻滞和单纯的膝关节局部用药(P<0.05)，取得了更好的术后镇痛效果。并且通过表4、5可以看出联合镇痛在取得更好的镇痛效果的同时也减少了静脉镇痛药物的用量(P<0.05)，且并未增加恶心呕吐及嗜睡等不良反应的发生(P>0.05)。在硫酸吗啡追加量上，三组并未显示出明显的差异(P>0.05)，分析原因可能是一方面A、B两组在镇痛泵的自控次数上多于C组，因而减少了硫酸吗啡的用量，另一方面可能由于样本量较少没有显示出差异性，这在以后的工作中还需要不断的探讨和总结。值得注意的是单次股神经阻滞与膝关节局部药物注射，两者无论在术后疼痛视觉模拟评分上，还是术后不良反应发生上，均无统计学差异，这和文献报道[19-20]基本一致。单次股神经阻滞联合膝关节局部药物注射在全膝关节置换术后的镇痛作用在功能学及其实验室指标研究方面还有待于进一步探讨。

参 考 文 献

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儿科住院医师规范化培训是培养合格儿科医师的必经途径，也是加强儿科人才队伍建设、提高医疗水平的治本之策。当前，国家实施“全面两孩”政策，使得本来严峻的儿科医疗服务的供需矛盾更加凸显，教育部多措并举力助解决儿科医生短缺，加大儿科医学人才的培养力度。在这种新的形势下，要对儿科人才培养工作提出新要求，平衡儿内科和儿外科规培学员临床技能操作水平，实现不同层次学员规范化培训的个体化，从而实现有效的儿科住院医师规范化培训。