二叶式主动脉瓣(BAV，bicuspid aortic valve)是一种常见的先天性瓣膜发育异常疾病，发病率约在0.5%～2%之间，男性患者大于女性，比例约为3:1，可以单独发生，也可伴发其他类型的先天性心脏病。BAV具有家族遗传性，多为常染色体显性遗传[1]，与种族有关[2]。BAV可以有瓣膜正常的启闭功能，随着年龄的增长，易发生钙化，引起瓣膜的狭窄或关闭不全，患者常常出现主动脉瓣反流、主动脉瓣狭窄、主动脉扩张、主动脉瘤、主动脉夹层和感染性心内膜炎等并发症。本文从胚胎发育、解剖分型及病理生理改变、影像学评估和临床诊疗等方面对BAV进行了如下综述，以期为后续研究和诊治提供帮助。

1 胚胎发育

胚胎发育第5周，动脉干和心球的内膜局部增厚，形成两个相对生长的螺旋状的纵嵴，两嵴逐渐向中线靠拢并向心室延伸，第8周融合成螺旋形的隔膜，称之为主动脉肺动脉隔，当主动脉肺动脉隔将心球和动脉干分隔为升主动脉和肺动脉干时，在两条大动脉开口处，即动脉干和心球的交界处，内皮下的心胶质和间充质局部增生，连同表面的内皮各自形成3个嵴状隆起，隆起部分朝向动脉开口面的根部逐渐凹陷为空袋状，最终形成半月形的薄膜状瓣膜[3]。在这个过程中由于内膜隆起发育不良，主动脉瓣叶相互融合造成了瓣叶数目发生异常。

在舰船甲板变形问题中,需要知道甲板上各点处的局部挠曲变形参数,将测量得到的数据与原设计值比较,如果超过限制就认为该点处是飞机潜在危险着舰点;找出该点位置坐标既可进行相应的维修。INS安装在舰船上作为基准,提供舰船的位置、速度和姿态信息[3]。将SINS放置在舰船甲板尾端使其匀速运行至舰首,将获得的数据进行处理与分析,与INS的姿态信息做差,再利用微分几何知识求得甲板的曲率与挠率,根据曲率挠率参数探测事故段,同时得到事故段的位置坐标,示意图如图1所示。

2 解剖分型及病理生理改变

正常的主动脉瓣由3个半月瓣构成(tricuspid aortic valve, TAV)，3个瓣叶大小相同，位置等高，与主动脉瓣叶相对应的主动脉管腔向外成壶腹样膨出，在半月瓣形成向上开口的腔，成为主动脉窦，根据窦部是否发出冠状动脉分为左冠窦、右冠窦、无冠窦，相对应的瓣膜称为左冠瓣、右冠瓣、无冠瓣[4]，左室收缩期瓣口开放，瓣叶贴合于主动脉窦内，左室舒张期瓣口关闭，游离缘相互接触防止血流反流。主动脉窦的上界就是主动脉壁的起始缘[5]。主动脉瓣装置包括主动脉瓣叶，主动脉窦，窦管交界，升主动脉起始部，左室流出道。

碰撞算子Q中的B称为碰撞核，它仅依赖于粒子间的碰撞，从物理背景出发，总假设B(z.σ)仅依赖于|z|和故对此类方程所作研究中，一般总假设粒子通过外力的碰撞服从一种逆指数法则，即两个相距为r的粒子之间的作用力正比于此时，

BAV患者常伴有主动脉瓣的狭窄和关闭不全，狭窄并非先天性，一般婴儿及儿童期不发病，在年轻人中，BAV与正常的三叶式瓣膜相比，发生瓣膜老化衰竭的风险增加，BAV可以快速发展为主动脉瓣狭窄和反流[8]。随着年龄的增加，瓣膜运动时应切力的异常导致结缔组织变性，过瓣的湍流血流易导致瓣膜内皮细胞受损，炎症反应加剧，脂蛋白沉积，随着瓣膜钙化程度的加大，狭窄程度也随之增大，小主动脉瓣环也是引起瓣膜狭窄的原因[9]。相关报道研究表明，除了年龄因素，瓣膜钙化还与患者血脂水平和生活习惯相关[10]，提示早期干预患者的生活方式可能会推迟瓣膜狭窄的发生，并不推荐服用降脂药[11]。BAV伴主动脉瓣关闭不全多因瓣叶的脱垂和主动脉根部的扩张，与瓣叶的钙化程度关系不大。

BAV指的是瓣膜形成二叶瓣畸形而非正常的三叶瓣，解剖上具有瓣叶不对称、具有中间嵴，瓣叶边缘光滑这三个特征的患者主动脉瓣为两个[6]，现在主要的分型方法有以下三种：①解剖分型：根据有无融合嵴分成单纯型和功能型，单纯型为两个窦和对称大小的两个瓣叶，功能型为三窦三叶，根据融合方式分为左、右(L-R)冠瓣融合，右、无(R-N)冠瓣融合，左、无(L-N)冠瓣融合；②瓣膜闭合线分型：根据关闭线的形态分为横裂式、纵裂式和斜裂式，关闭线形态分别为“-”形、“▏”形、“/”形、“”形；③Sievers分型：根据融合嵴线的数量分为type0型、typeⅠ型和typeⅡ型。type0型瓣叶上无嵴线，typeⅠ型瓣叶上有一条嵴线，并根据嵴线的位置又分为三型，typeⅡ型瓣叶上有两条嵴线[7]。主动脉瓣的结构异常带来的变化主要有两种：①主动脉瓣功能异常，瓣叶不能再血液流出左室时完全开放，即瓣口狭窄，或者不能在左室舒张时完全关闭，即瓣膜关闭不全，或者二者兼有之；②血流动力学的异常，过瓣血流由于瓣口面积或瓣膜形态的改变而发生湍流或涡流，进一步造成瓣叶的损失，过早出现瓣叶脱垂、钙化，增大了发生感染的机会。

MRI作为一种无创检查，可以提供高的敏感度和特异度，高分辨率及再现性，可以更为准确地评估主动脉[20]。根据美国心脏病学会和美国心脏协会的建议，主动脉内径大于45 mm的BAV患者应每年进行MRI或CT的检查以评估主动脉的扩张程度。

3 影像学评估BAV

由于瓣叶明显的狭窄和关闭不全增加了左室的前、后负荷，超声还会表现出左、右室的扩大，室壁增厚及心功能不全的表现，以及肺动脉压力的改变。

经胸超声心动图是无创诊断BAV的首选检查手段，收缩期主动脉瓣正常三角形开口结构消失，出现类似于二尖瓣的鱼口状开口，舒张期主动脉瓣正常'Y'型关闭线消失，出现单一的关闭线，连续多普勒测量主动脉瓣口峰值射流速度(m/s)，最大跨瓣压差(mmHg)，平均跨瓣压差(mmHg)，连续方程测量主动脉瓣口面积(cm2)，相同时间内，通过升主动脉横截面面积的流量和通过主动脉瓣口有效口的流量是相同的。诊断的准确性可达93%，敏感性为78%[12]，由于受患者透声条件的影响，且病变的瓣膜多有严重的钙化或纤维化，失去特征形态，易把回声偏亮的嵴线误认为是关闭线而现假阴性的诊断，经食管超声心动图由于其分辨率高是诊断BAV最可靠的手段，其可清楚分辨出瓣叶的大小、数目、厚度和启闭形态，分辨瓣周结构，但是显示受限于一个平面，瓣膜毗邻关系不能很好的描绘。这一点三维超声出现起到了至关重要的作用，观察主动脉瓣病变立体形态，从左室面或主动脉面观察主动脉瓣装置的全貌，立体显示瓣膜数目和分布形态，并可全面显示瓣叶及瓣周组织的立体结构，提高诊断的准确率，观察冠脉开口的位置。当出现低流速、低压差且伴左心功能不全的重度主动脉瓣狭窄患者时，可考虑行负荷超声心动图检查，以明确心功能储备情况和主动脉瓣狭窄程度。当平均跨瓣压差均≥40 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)，每搏输出量增加≥20%，提示患者为真性重度主动脉瓣狭窄且有心脏收缩储备功能，是手术的适应症[13]。

2.2 多器官功能障碍与多器官功能衰竭组炎症因子水平比较 多器官功能障碍组血清IL-6、IL-8、IL-1β、CRP均水平明显低于多器官功能衰竭组(P<0.05)。见表2。

超声除了对BAV瓣膜的数目和形态进行诊断，同时需要评估主动脉根部、左室流出道和其他瓣膜功能是否受影响。主动脉根部以及升主动脉在心包内的部分(包括主动脉瓣环、主动脉瓣瓣叶、主动脉窦，窦管交界及主动脉弓及降主动脉起始段)内径和形态也要进行进一步的评估，有研究表明40%～50%的BAV患者伴发主动脉扩张[14]，无血流动力学影响的BAV患者亦出现升主动脉的扩张，原因可能有两种[15]：①主动脉瓣叶的结构异常导致血流动力学改变，高速血流冲击造成，使升主动脉侧壁压力增加，从而导致主动脉的扩张；②BAV患者本身伴有先天性的主动脉壁发育异常，主动脉中层的平滑肌细胞层被纤维层所代替，导致管壁弹性降低[16]，提示了遗传因素对升主动脉损失的影响[17]。目前对于确诊为BAV的患者，首选经胸超声心动图筛查患者的一级亲属，以早期发现BAV预防远期严重并发症的发生[18]。

(2) 下沉趋势是动态的，不同时间区间的趋势代表不同的意义，如较长时间的趋势反应的是电机在运营、维修，甚至更换过程的状况。根据下沉预警的目的，选择最近一周(不超过两周)的分析期间。

随着TAVR(transcatheter aortic valve replacement，经导管主动脉瓣置换术)手术的迅速发展，单纯超声检查BAV已经不能满足手术要求，在我国接受TAVR治疗的患者中，BAV的比例明显高于西方人群[19]，达到37.5%～47.5%，远高于西方国家的2.7%～9.2%，对比正常的三叶式主动脉瓣，BAV有着更为不规则的解剖结构和更严重的钙化水平，主动脉瓣环较TAV形态更为不规则，拟行TAVR手术患者的主动脉根部结构的详细分析是手术能否成功的第一步，CTA可以确定主动脉瓣环平面，由于主动脉瓣的瓣环实际上为一个皇冠状的三维立体结构，人为假定主动脉瓣环平面为窦底的最低点，主动脉根部的解剖结构测量，包括主动脉瓣环、主动脉窦部、窦管交界、升主动脉以及两侧冠状动脉开口的高度，还可以对瓣叶钙化的程度进行测量计算出患者的钙化体积。

3.2 本研究测得螺虫乙酯被施用到猕猴桃和土壤中后迅速降解为B-enol、B-keto，在猕猴桃中螺虫乙酯、B-enol呈逐渐降低的趋势，而B-keto和B-mono呈逐渐升高的趋势；在土壤中螺虫乙酯、B-enol、B-keto均呈逐渐降低趋势，B-mono和B-glu在样品中均没有检出。螺虫乙酯和B-enol在土壤中的降解速度（1.42 d、1.99 d）快于在猕猴桃上的降解速度（4.08 d和6.39 d）。

4 BAV的临床表现及常见并发症

BAV又称BAV综合征，除了并发主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全外，还常伴发感染性心内膜炎及与主动脉壁异常相关疾病，如主动脉缩窄、主动脉弓中断、升主动脉扩张、主动脉夹层和动脉瘤形成、主动脉瓣上狭窄等。

BAV的临床表现变化多样，从重度主动脉瓣狭窄伴有严重心衰症状的新生儿到无症状的仅查体发现瓣膜病变的老年人，个体差异巨大，完全根据自然病史循迹，部分BAV患者可终身没有可感知的明显症状，很多患者通过常规体检或偶尔因超声心动图检查而被诊断，但约有1/3以上的患者临床症状明显，伴有严重的并发症。但主动脉瓣疾病的临床症状基本可以总结为三类：劳累性呼吸困难；胸痛；发作性意识丧失或黑矇。如果患者出现三种症状中的任意一种，且明确为主动脉瓣疾病，都应该早期接受手术治疗。

近年来研究表明，BAV并发症的多样性涉及到先天性基因学和结缔组织异常等多种原因[21]，高达80%的BAV患者伴发主动脉扩张，使得夹层的风险增加了9倍[22]，在年轻患者中就出现主动脉扩张，BAV发生主动脉夹层较其他原因引起主动脉夹层的年龄要轻[23]，且升主动脉扩张的原因为BAV的瓣膜形态[24]。

感染性心内膜炎是年轻BAV患者的主要并发症，常见重度主动脉瓣关闭不全，多中心的最新数据显示其发病率约2.7%[25]。最新的欧洲心脏病学指南并不建议BAV患者常规使用抗生素预防感染性心内膜炎，除外那些有感染性心内膜炎病史的患者，并强调这类人群可以通过保持口腔卫生以及减少医源性感染来预防感染性心内膜炎[26]。

综上所述，BAV是一种常见的先天性心脏病，超声是诊断其最简便和灵敏的方法之一。从胎儿到成人，BAV的个体化差异很大，出现临床症状常常因为主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全或不同程度的合并症引起。在临床诊断过程中除了关注瓣叶数目的变化引起的瓣膜功能异常以外，要重视可能合并感染性心内膜炎、主动脉夹层等严重并发症的发生。近年来基于对BAV的各项研究让我们对其病程的发生、发展有了进一步的了解和认识，从而为其诊疗和研究提供了新的思路和方向。

参 考 文 献

[1] Vallely M P, Semsarian C, Bannon P G. Management of the ascending aorta in patients with bicuspid aortic valve disease[J].Heart Lung Circ,2008,17(5):357-363.

[2] Patel D K,Green K D,Fudim M,et al.Racial differences in the prevalence of severe aortic stenosis[J].J Am Heart Assoc,2014,3(3):e000879.

[3] Phillips H M,Pavithra M,Esha S,et al.Neural crest cells are required for correct positioning of the developing outflow cushions and pattern the arterial valve leaflets[J].Cardiovascular Research,2013,99(3):452.

[4] Laforest B,Nemer M.Genetic insights into bicuspid aortic valve formation[J].Cardiology Research & Practice,2012,2012(1):180297.

[5] 朱晓东, 编. 心脏外科解剖学[M].北京:人民卫生出版社,2006.

[6] Braverman A C,Güven H,Beardslee M A,et al.The bicuspid aortic valve[J].Current problems in cardiology,2005, 30(9):470.

[7] Sievers H H,Schmidtke C.A classification system for the bicuspid aortic valve from 304 surgical specimens[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2007,133(5):1226-1233.

[8] 李叶丹,任卫东,马春燕,等.实时三维超声心动图诊断二叶主动脉瓣畸形[J].中国医学影像技术,2011,27(1):66-68.

[9] Chester A H,El-Hamamsy I,Butcher J T,et al.The living aortic valve:From molecules to function[J].Glob Cardiol Sci Pract,2014,2014(1):52-77.

[10] Ward C.Clinical significance of the bicuspid aortic valve[J].Heart,2000,83(1):81-85.

[11] Nishimura R A,Otto C M,Bonow R O,et al.2014 AHA/ACC guideline for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2014,148(1):e1-e132.

[12] 韩开宝,梅举,张宝仁.先天性二叶主动脉瓣感染性心内膜炎临床研究[J].中华胸心血管外科杂志,2002,18(4):236-237.

[13] 赵振燕,宋光远,张文佳,等.小剂量多巴酚丁胺负荷超声心动图在低流速低压差伴心功能不全的主动脉瓣狭窄患者中的初步应用分析[J].中国循环杂志,2017,32(4):372-376.

[14] Misfeld M,Anyanwu A C,Chester A H.Bicuspid aortic valve and dilatation of the ascending aorta[J].Cardiology Research & Practice,2012,2012(2012):142697.

[15] Kari F A,Beyersdorf F,Siepe M.Pathophysiological implications of different bicuspid aortic valve configurations[J].Cardiology Research & Practice,2012,2012(5):735829.

[16] 马春燕,任卫东,杨军,等.超声心动图评价二叶主动脉瓣畸形与升主动脉扩张的关系[J].中国医学影像技术,2002,18(11):1106-1108.

[17] 赵武,李奋.二叶式主动脉瓣的遗传学研究进展及其临床意义[J].国际儿科学杂志,2010,37(2):149-151.

[18] Lewin M B,Otto C M.The bicuspid aortic valve:adverse outcomes from infancy to old age[J].Circulation,2005,111(7):832.

[19] Bissell M M,Hess A T,Biasiolli L,et al.Aortic Dilation in Bicuspid Aortic Valve Disease[J].Circulation Cardiovascular Imaging,2013,7(1):499-507.

[20] Ko S M,Song M G,Hwang H K.Bicuspid aortic valve:spectrum of imaging findings at cardiac MDCT and cardiovascular MRI[J].AJR Am J Roentgenol,2012,198(1):89-97.

[21] Losenno K L,Goodman R L,Chu M W.Bicuspid aortic valve disease and ascending aortic aneurysms:gaps in knowledge[J].Cardiol Res Pract.2012,2012(2012):145202.

[22] Nishimura R A,Otto C M,Bonow R O,et al.2017 AHA/ACC Focused Update of the 2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Valvular Heart Disease:A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Clinical Practice Guidelines[J].J Am Coll Cardiol,2017,70(2):252-289.

[23] Cripe L,Andelfinger G,Martin L J,et al.Bicuspid aortic valve is heritable[J].J Am Coll Cardiol,2004,44(1):138-143.

[24] Della C A,Bancone C,Buonocore M,et al.Pattern of ascending aortic dimensions predicts the growth rate of the aorta in patients with bicuspid aortic valve[J].Jacc Cardiovascular Imaging,2013,6(12):1301.

[25] Hara T,Soeki T,Niki T,et al.Bicuspid aortic valve endocarditis complicated by perivalvular abscess[J].Journal of Medical Investigation Jmi,2012,59(3-4):261.

[26] Vahanian A,Alfieri O,Andreotti F,et al.Guidelines on the management of valvular heart disease (version 2012): the Joint Task Force on the Management of Valvular Heart Disease of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS)[J].Eur J Cardiothorac Surg,2012,42(4):S1-44.