更全的杂志信息网

有机磷杀虫剂中毒迟发性周围神经病5例早期治疗临床分析

更新时间:2016-07-05

有机磷杀虫剂中毒是临床上常见的中毒疾病,早期以胆碱能危象为主要临床表现,常常合并多系统多器官功能损害,如心肌损害、肝脏损害、胃肠道损害、肌肉损害、中枢神经损害、周围神经损害等,胆碱能危象过后可出现中间综合征,病程后期可出现迟发性周围神经病[1]。有机磷杀虫剂中毒迟发性周围神经病临床报道较少,目前无特效治疗。现将我院5例收治的有机磷杀虫剂中毒迟发性周围神经病的临床资料总结如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料 全部病例均为我院2013年10月~2017年10月的住院患者,共计5例。其中男2例,女3例,年龄26~57岁,平均为43岁,出现迟发性周围神经病后住院治疗半月至1年不等。毒物均为敌敌畏,中毒程度为重度[2],其中4例服药量在200~300 mL,入院时存在代谢性酸中毒、休克,另1例服药量在80 mL左右,入院时生命体征相对平稳。全部经过彻底洗胃、吸附、导泻、胃肠减压、碘解磷定及阿托品或戊乙奎醚应用、防治感染、应用糖皮质激素及对症支持治疗,严重酸中毒者给予5%碳酸氢钠溶液缓慢静脉滴注,休克者经中心静脉导管给予去甲肾上腺素持续微量泵输注,服药量大、中毒程度重者给予血液灌流,呼吸衰竭者机械通气,应用质子泵抑制剂、静脉营养支持措施[3],均平稳度过了胆碱能危象期,无中间综合征发生。其后在后续观察期或随访期间出现手足麻木、疼痛,上述病例均在1周内行四肢肌电图检查确定诊断。5例患者临床症状出现的时间分别在中毒后的第6、7、15、17、24天。中毒后周围神经病变的主要临床表现为感觉、运动和自主神经功能障碍。其特点是缓慢起病,感觉障碍出现较早,以手指、手掌、足趾、足底麻木、酸痛最常见,四肢末端感觉减退,由远端向近端发展。随后出现运动障碍;远端重于近端,运动障碍对称,逐渐出现局部肌肉萎缩。均出现四肢无力,以下肢为明显。

1.2 治疗 所有病例确诊后均给予维生素B1 20 mg tid、甲钴胺注射液0.5 mg im qd、注射用鼠神经生长因子18 μg im qd,应用治疗剂量甲基强的松龙2周,其后逐渐减停。其中1例给予静脉注射免疫球蛋白0.4 g/(kg·d)静脉点滴连用5 d,有2例经康复科进行神经肌肉电刺激、等速肌力训练治疗。在出现肌无力后均给予肢体被动康复训练。所有患者在上述治疗时同时给予活血化瘀的中成药辅助治疗。

2 结果

2.1 随访结果 5例患者均随访至2017年11月,4例患者在症状出现1个月内病情进行性加重,1个月后病情进展明显延缓,平均6个月左右病情趋于稳定,病变不再进展。另外1例患者症状出现不足3周,仍在疾病进展过程中。所有患者临床症状由最初的肢端麻木、疼痛逐渐发展为肌无力、运动障碍。其中3例有骨间肌、腓肠肌不同程度的萎缩。在全程治疗观察过程中无1例症状好转。

2.2 结果分析 除1例近期发病的患者外,其余4例均存在长期的肢体功能障碍,四肢远端肌肉萎缩,丧失劳动能力及生活自理能力。回顾这些病例发现,所有发生迟发性周围神经病的患者均为青壮年,女性居多,口服有机磷杀虫剂的种类均为"敌敌畏",且服药量大,4例超过200 mL,均有代谢性酸中毒,中毒性休克,存在多器官系统功能障碍,表现为肝功损害,血转氨酶及胆红素增高;胃肠道功能障碍,消化道出血、血淀粉酶增高;肌肉损害,血磷酸肌酸激酶及肌红蛋白增高;呼吸系统以呼吸衰竭最为突出;心血管系统表现为新发心律失常,频发室性期前收缩和窦性心动过速。在中毒的早期治疗阶段,肾上腺糖皮质激素的应用不分病情轻重,均采用甲基强的松龙注射液40 mg静脉滴注qd,连用5~7 d,未延长应用时间。总之,这些病例总的特点是青壮年、女性、敌敌畏重度中毒、服药量200 mL以上、存在较长时间的休克过程、多器官系统功能损害、糖皮质激素应用时间未个体化、应用剂量偏小,以上因素很可能是中毒后迟发性周围神经病的高危因素和发病基础。

3 讨论

迟发性周围神经病多发生于有机磷杀虫剂中毒后2~4周,主要累及肢体远端肌肉,脑神经及呼吸肌一般不受累,四肢肌肉都有不同的损害。患者在急性中毒症状完全消失、胆碱酯酶正常、恢复正常的生活及劳动能力的情况下,出现多发性神经病变的症状和体征。是有机磷杀虫剂中毒患者较为少见的损害, 发生率低,约占3%。目前无确切有效的疗法,病程长,药物及其它疗法效果不理想,致残率高,给患者及其家庭造成严重的心理及经济负担。本文总结了4年来有机磷杀虫剂中毒患者中发生迟发性周围神经病的情况。这些患者都有早期的有机磷杀虫剂中毒引起的胆碱能危象症状,且均为重度中毒,在胆碱能危象症状消失之后一段时间出现肢体远端感觉异常,经四肢肌电图检查确定周围神经传导障碍[4],提示有机磷杀虫剂中毒是迟发性周围神经病的病因。女性、青壮年、敌敌畏暴露量在200 mL以上、重度中毒、休克、糖皮质激素应用时间短且剂量偏小是这些病例的共同特点,高度提示性别、年龄差异、中毒剂量、机体内环境状态可能是迟发性周围神经病发病的相关因素。张静波等通过对4例化学物中毒性周围神经病病例的神经电生理及病理活检证实:中毒性周围神经病的病理改变可同时存在轴索病变和脱髓鞘改变[5]。迟发性周围神经病的具体发病机理不明。目前有以下几种理论:①有机磷的直接毒性作用,直接破坏神经结构,尤其是通过抑制各种酶及辅酶的活性,导致能量代谢障碍;血管内皮损害,血流瘀滞,神经纤维营养障碍,导致轴索退行性变[6];②神经靶酯酶老化,有机磷与中枢神经系统中的“神经靶酯酶(NTE)”结合,并使NTE老化;③有机磷干扰神经轴索内的钙调蛋白激酶Ⅱ或钙离子,引起轴索变性[7];④免疫障碍,有机磷中毒后发生了T细胞介导的针对自身神经髓鞘的迟发型变态反应。病理改变主要表现为神经元肿胀,轴索肿胀,继而变性、坏死,最后出现脱髓鞘改变。注射用鼠神经生长因子是从小鼠颌下腺提取的神经生长因子(mNGF),沉降系数2.5 g,分子量13.5 kd,纯度≥98%,比活性≥5.0×105 AU/mg蛋白,成品中含5%甘露醇和1%人血白蛋白作保护剂。这种蛋白质分子由 118个碱性对组成。它主要通过与神经元轴突上的神经生长因子受体结合,传输到神经元细胞发挥作用。具有保持神经元存活,促进神经细胞分化、调节轴突生长的作用。它还含有神经营养因子、促神经突起生长因子,对神经元的生长、分化、再生具有积极的调节作用。曾有报道注射用鼠神经生长因子能显著改善急性有机磷杀虫药中毒迟发性周围神经病病情[8]

临床医生应重视急性有机磷杀虫剂中毒迟发性周围神经病的发生,提高对迟发性周围神经病的早期识别率,以便进行积极预防或尽早开始针对性综合治疗。在预防方面,应早期进行服药量、性别、年龄、肢体末端温度等的综合评估[9],从而估测迟发性周围神经病的发生率。本文提到的5例患者其中有4例服药量在200 mL以上,3名为女性,均有休克过程导致组织细胞缺血缺氧,肢体末端温度相对过低,从实际上验证了进行早期综合评估的重大意义。对有机磷中毒患者,尽早进行综合评估,如存在上述可能导致迟发性周围神经病的高危因素,就应尽可能的减少可控的危险因素。

参 考 文 献

[1] 陈玉国.急诊医学[M].北京:北京大学医学出版社,2013:274.

[2] 沈洪,刘中民.急诊与灾难医学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2013:150.

[3] 吴立强,赵同贞,周国军,等.急性有机磷中毒致急性胰腺损伤30例临床分析[J].滨州医学院学报,2012,35(6):460-461.

[4] 田珊,谢珊珊,张淑玲.肌电图检查在有机磷中毒后迟发性神经病诊断中的应用[J].中国当代医药,2012,19(8):46,49.

[5] 张静波,张巧耘,王勇,等.四例化学物中毒性周围神经病患者病理特点及神经电生理分析[J].中华劳动卫生职业病杂志,2012,30(2):126-129.

[6] 谢行才.有机磷中毒迟发性神经损害35例随访研究[J].中国当代医药,2012,19(3):36-38.

[7] 李荣霞.法舒地尔治疗急性有机磷农药中毒迟发性周围神经病变的临床观察[J].实用药物与临床,2013,16(5):382-384.

[8] 李荣霞.神经生长因子治疗有机磷农药中毒迟发性周围性神经病变临床观察[J].内蒙古中医药,2013,32(26):87-88.

[9] Karami-Mohajeri S,Nikfar S,Abdollahi M.A systematic review on the nerve-muscle electrophysiology in humanorganophosphorus pesticide exposure[J].Hum Exp Toxicol,2014,33(1):92-102.

刘晨晨,吴立强,邱建清
《滨州医学院学报》2018年第2期文献

服务严谨可靠 7×14小时在线支持 支持宝特邀商家 不满意退款

本站非杂志社官网,上千家国家级期刊、省级期刊、北大核心、南大核心、专业的职称论文发表网站。
职称论文发表、杂志论文发表、期刊征稿、期刊投稿,论文发表指导正规机构。是您首选最可靠,最快速的期刊论文发表网站。
免责声明:本网站部分资源、信息来源于网络,完全免费共享,仅供学习和研究使用,版权和著作权归原作者所有
如有不愿意被转载的情况,请通知我们删除已转载的信息 粤ICP备2023046998号