肝脏为重要的代谢器官, 肝脏疾病将引起物质和能量代谢的失衡，导致不同程度的营养不良, 并严重影响预后[1]，反之，营养不良本身亦可导致原发疾病并发症发生率的增加，进而带来病死率的提高。在婴儿期或儿童期因感染病毒导致肝脏损害的病儿，15% ～ 25%因肝脏疾病或其并发症而死亡，大部分为营养不良性并发症[2-3]。由于儿童青少年时期的营养与健康状况关系到疾病在成人期的发生发展，在这一时期进行营养管理尤为重要。营养风险筛查是营养管理的第一步。本研究通过对2 874例肝病住院病儿进行营养风险筛查和评估，了解其营养风险及营养不良发生率，及营养风险对住院时间及医疗费用的影响。

试验设在永靖县三塬镇下塬村，前茬作物为娃娃菜，土壤肥沃，地势平坦，排灌方便，土质属黄绵土。播前结合耕地施腐熟纯鸡粪3 000 kg/hm2、有机肥1 500 kg/hm2、磷酸二铵 150 kg/hm2、磷肥150 kg/hm2、尿素 150 kg/hm2。于 2018年 3月 27日直播，膜下双行种植。

1 资料与方法

1.1 研究对象 选择2013年6月1日至2015年5月31日在302医院青少年肝病诊疗中心住院的1～ 17岁病儿共2 874例。入选标准：住院时间超过24 h的病儿。排除标准：婴儿、严重水肿或因卧床而不能准确获得体重者。记录姓名、性别、年龄、诊断、出入院日期等一般临床资料，其中入院时年龄不满24个月如果有早产出生史的病儿按纠正胎龄计算年龄。

“叶下洞庭初，思君万里余。露浓香被冷，月落锦屏虚。欲奏江南曲，贪封蓟北书。书中无别意，惟怅久离居。”男人在燕北的冰原抛洒热血，女人在温柔乡里孤单终老，这是她名闻天下的祖姑婆写的诗，在教坊里谱成曲子，在长安的时候，谁没听过呢？

1.2 STRONGkids儿童营养风险筛查 于病儿入院24 h内采用营养风险及发育不良筛查工具(screen tool for risk on nutritional status and growth，STRONGkid)[4]评估其营养风险。评分包括高风险疾病（2分）、主观临床评价（1分）、营养的摄取与丢失（1分）、体重减轻（1分）四部分。总评分：4～ 5分为高度营养风险，1 ～ 3分为中度营养风险，0分为低度营养风险。

2.6 住院期间的营养支持情况、住院时间和费用高度营养风险病儿营养支持率8.9%(51/576)，中度营养风险病儿营养支持率3.5%(81/2 298)，不同营养风险病儿营养支持率有显著性差异(c2=29.852，P ＜ 0.001)。共132例营养支持中，36例是复方氨基酸单剂输入，96例为儿童用特殊医学用途配方食品。高营养风险病儿的平均住院时间和住院费用均显著高于中度营养风险病儿。见表5。

1.4 临床采集 于病儿入院第2天空腹采集静脉血。记录白蛋白、前白蛋白、血红蛋白等生化指标。记录住院时间、住院费用和营养支持的应用情况。营养支持包括肠内营养和肠外营养。肠内营养包括管饲营养和口服营养补充（ONS）, 分为药字号制剂和特殊医学用途配方食品。肠外营养包括脂肪乳剂、葡萄糖、必需和非必需氨基酸、维生素、电解质及微量元素。

1.5 统计学处理 数据录入采用Excel 2010软件，建立数据库。统计学处理采用SPSS17.0统计软件包。描述性分析用于描述研究对象和进行营养风险筛查和营养不良评估。计数资料以例数、百分比表示，采用c2 检验。计量资料以±s表示，正态分布采用方差分析，非正态分布采用秩和检验。P ＜ 0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

血清白蛋白和前白蛋白在高度营养风险病儿中的水平显著低于中度营养风险的病儿，这表明高风险组病儿这一段时期的蛋白质营养状况很差，白蛋白和前白蛋白均是敏感的营养指标。原因可能是高营养风险的病儿有更严重的肝损伤，进而导致蛋白质合成下降，也可能是因为食欲减退，导致膳食中摄入蛋白质的质量和数量均出现了下降。

随着国内外石油、煤炭价格的大幅度上涨，使得国内整体能源的价格也在提高，能源和动力采购方面的费用增加，西部矿业企业地理位置偏僻矿山因更多的能源消耗支付更多的费用。

表1 营养不良的患病率 Table 1 Prevalence of malnutrition

营养状况 n （%）轻度营养不良 726 25.3中度营养不良 267 9.3重度营养不良 117 4.1超重或肥胖 81 2.8

本研究通过谱效关系分析证实，紫荆叶提取物质量浓度为100 mg/mL（以生药计）时，P5、P8、P10、P12、P15、P16号共有峰与其对酪氨酸酶活性的抑制作用呈正相关，P2、P4号共有峰与其对酪氨酸酶活性的抑制作用呈负相关。但上述共有峰面积（代表化合物的含量）与酪氨酸酶活性抑制作用的正/负相关性只能表示其作用趋势，并不表示这些化合物直接对酪氨酸酶活性起抑制或激活作用；且谱效关系分析是以各个峰作为独立样本为假设前提，而忽略了不同化合物之间的相互作用。因此，这些特征色谱峰所代表的化合物的结构仍需进一步鉴定，化合物之间的相互作用仍需进一步深入探索。

表2 肝病的病因分类及对营养状况的影响[n (%)] Table 2 Etiologies of liver disease and effects on nutrition status[n (%)]

病因分类 N 生长迟缓 低体重 消瘦 超重或肥胖慢性乙型病毒性肝炎 1221 159 (13.0) 207 (16.9) 276 (22.6) （0.0）慢性丙型病毒性肝炎 579 123 (21.2) 150 (25.9) 99 (17.1) （0.0）非嗜肝病毒性肝炎 309 63 (20.4) 60 (19.4) 36 (11.6) （0.0）遗传和代谢性肝病 285 69 (24.2) 54 (18.9) 48 (16.8) （0.0）药物性肝损害 102 12 (11.8) 18 (17.6) 30 (29.4) 15 (14.7)自身免疫性肝炎 87 15 (17.2) 6 (6.9) 6 (6.9) 9 (10.3)非酒精性脂肪性肝炎 63 0 (0.0) 0 (0.0) 0 (0.0) 57 (90.5)不明原因 228 42 (18.4) 48 (21.0) 51 (22.4) 0 (0.0)总计 2874 483 (16.8) 543 (18.9) 546 (19.0) 81 (2.8)

2.4 营养风险评分及于营养不良的关系 具有高度营养风险的病儿占20.0%(576/2 874)，其中3岁以下病儿高度营养风险所占比例最高，达到34.3%，3～5岁为 19.9%(141/708)，6～11岁为 18.2%(171/939)，12～17岁 为 14.7%（117/798），各 年 龄段差异有显著性 (c2 = 70.548，P ＜ 0.001)。3岁以下病儿高度营养风险所占比例高于3～5岁组(c2 =29.086，P ＜ 0.001)、6-11 岁组 (c2 = 42.541，P ＜ 0.001)和 12～17 岁组 (c2 = 63.499，P ＜ 0.001)。存在高度营养风险的病儿中67.9%(391/576)有营养不良，中度营养风险病儿中31.3%(719/2 298)有营养不良，不同营养风险程度的病儿营养不良率有显著性差异(c2 = 260.168，P ＜ 0.001)。见表3。

2.2 病儿营养状况评估 通过Z评分法计算营养不良1 110例（38.6%）、其中中重度营养不良384例（13.4%）、超重或肥胖81例（2.8%）。见表1。

表3 STRONGkids营养风险评分[n(%)] Table 3 STRONGkids Nutritional Risk Scores[n(%)]

得分 n 1～2岁 3～5岁 6～11岁 12～17岁1～3 分 2298 (80.0) 282 (65.7) 567 (80.1) 768 (81.8) 681 (85.3)4～5 分 576 (20.0) 147 (34.3) 141 (19.9) 171 (18.2) 117 (14.7)

营养不仅是维持机体内环境稳定的基本物质，也是儿童自身生长发育所需的基本要素。儿童期肝脏结缔组织发育较差，肝细胞发育不完善，易受感染、药物、缺氧等多种因素的影响，出现肝脏功能受损[7]，而肝脏功能的健全与否对儿童的营养状况至关重要。研究显示几乎所有的肝损害病儿均存在不同程度的营养不良[8]。国外研究显示住院儿童营养不良的患病率为15% ～ 30%[9]，中国2007年上海3家儿童专科医院1 901例住院病儿营养状况的调查显示，总体营养不良患病率为24.1%[6], 本研究总共2 874例肝病病儿的营养不良发生率为38.6%，其中中重度营养不良占13.4%，比国内外资料报道的高，说明肝病病儿较易发生营养不良且程度较重。HAZ为评价远期营养状况的指标；WHZ是反映近期营养状况的指标，即急性营养状况指标；WAZ则同时反映近期和远期营养状况。本研究生长迟缓、消瘦、低体重的发生率分别为16.8%、19.0%和18.9%，高于一般儿童群体的9%、1.8%、3.1%[10]，说明肝病病儿同时存在长期和急性营养不良。按病因分析，生长迟缓以遗传代谢性肝病最高，低体重以慢性丙型病毒性肝炎为最高，说明遗传代谢性肝病和慢性病毒性肝炎病儿受疾病影响时间较长，远期营养状况更差；消瘦以药物性肝损害最高，说明病儿存在近期体重下降，可能与急性肝损害造成饮食摄入减少有关。非酒精性脂肪性肝炎病儿有90.5%为超重或肥胖，非酒精性脂肪性肝病是代谢综合征的肝脏表现，伴有高血糖、高血压、肥胖、高甘油三脂和低高密度脂蛋白等多种代谢异常的综合征，随着儿童超重/肥胖率的增加，这一群体引起的肝脏病变也呈现上升趋势[11]。这提示我们，在改善病儿营养不良状况的同时，还要注意预防超重和肥胖的宣传教育[12]。

表4 高度营养风险和中度营养风险组之间血液营养标记物的比较 Table 4 Comparison of nutritional markers in blood between moderate and high nutritional risk groups

营养风险 白蛋白(g/L) 前白蛋白(mg/L) 血红蛋白(g/L)中度 37.1 ±3.8 157.2 ±51.2 112.9 ±15.1高度 33.5 ±4.2 111.1 ±50.5 111.7 ±14.9统计值 (T) -17.123 -17.599 -1.546 P 值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 0.122

1.3 儿童营养不良评价 用人体学测量中的身高、体重作为儿童营养不良评价的主要指标。病儿于入院次日晨起空腹排便后着单衫裤称重，用电子秤测量，以kg为单位，保留小数点后一位。2岁以下采用身高测量板测身长，2岁以上采用身高测量仪测量身高，数据精确到0.5 cm。参照我国2005年九省市儿童生长发育量表标准[5]，5岁以下儿童为了进行国际比较，采用2006年WHO公布的儿童生长标准。计算年龄别身高Z值（height for age Z-score，HAZ)、身高别体重Z值（weight for height Z-score，WHZ)、年龄别体重 Z值（weight for age Z-score，WAZ) 和年龄别体质量指数Z值（body mass indexfor-age Z-score，BAZ）。Z评分标准：以HAZ评价的营养不良定义为生长迟缓，以WHZ评价的营养不良定义为消瘦，以WAZ评价的营养不良定义为低体重。并按不同Z值范围分为轻度营养不良(-2≤ Z ＜ -1)；中度营养不良 (-3 ≤ Z ＜ -2)；重度营养不良(Z ＜ -3)。WHZ ＞ 2或BAZ ＞ 1为超重或肥胖[6]。

表5 高度营养风险和中度营养风险组之间营养支持率、住院时间和费用的比较 Table 5 Comparison of nutritional support rates, length of stay, and hospital costs between moderate and high nutritional risk groups

*总花费按美元计.

营养风险 营养支持(%) 住院时间 (d) 住院费用 ($)*中度 3.5 9.9 ±2.5 2 495.9 ±833.3高度 8.9 14.0 ±2.8 2 932.2 ±746.0统计值(c2/ Z) 29.852 -22.600 -9.495 P 值 ＜ 0.001 ＜ 0.001 ＜ 0.001

3 讨 论

2.5 不同营养风险组之间血液营养标记物的比较血清白蛋白和前白蛋白在高营养风险组和中营养风险组之间有显著性差异。见表4。

目前国际上推出的住院儿童营养筛查工具较多，但各种筛查工具利弊共存，缺乏广泛采用的标准，仍需进一步大样本调查研究的验证与比较[13]。本研究采用2010年Hulst等人发表的营养状况和生长风险筛查工具(STRONG kid)评估肝病病儿营养风险，优点是临床操作简便、实用性强。本研究排除了因严重腹水而无法准确获得体重的病儿，但如病儿存在轻度腹水，实际体重往往小于测量值，应用STRONGkids会导致得分偏低。本研究发现，1～3岁幼儿是高度营养风险发生率最高的年龄段，随着年龄的增加，高营养风险有下降趋势，提示住院病儿年龄越小，可能越易受外界因素的影响。高营养风险病儿的平均住院时间和住院费用都较高，这表明高营养风险确实会阻碍病儿康复，而规范化的临床营养管理有助于恢复和降低住院费用。

2.1 临床情况 共收集肝病病儿2 874例。其中，男1 926例(67%)，女948例(33%)。平均年龄(8.43±4.93)岁。 其中年龄3岁以下的429例(14.9%)，3～ 5岁的 708例(24.6%)，6 ～ 11岁的939 例(32.7%)，12 ～ 17岁的798例(27.8%)。病因分类：慢性乙型病毒性肝炎1 221例(42.5%)，慢性丙型病毒性肝炎579例(20.1%)，非嗜肝病毒性肝炎309例(10.8%)，遗传代谢性肝病285例（肝豆状核变性、糖原累积病、半乳糖血症、肌损害、先天性肝纤维化、Crigler-Najjar综合征等）（9.9%），药物性肝损害102例（3.5%），自身免疫性肝炎87例（3.0%），非酒精性脂肪性肝炎63例(2.2%)，其他原因228例（7.9%）。

2.3 营养状况的病因分析 慢性病毒性肝炎、非嗜肝病毒性肝炎和遗传代谢性肝病均为营养不良，非酒精性脂肪性肝炎病儿有90.5%为营养过剩（57/63）。药物性肝损害和自身免疫性肝炎既包含营养不足，同时有营养过剩，但营养不足所占比例高于营养过剩。低体重以慢性丙型病毒性肝炎为最高（150/579），生长迟缓以遗传代谢性肝病为最高（69/285），消瘦以药物性肝损害为最高（30/102）。见表2。

本研究中，高度营养风险病儿只有8.9%得到了营养支持。研究表明，对高营养风险住院病儿进行干预和管理后，病儿临床结局得到改善[14]，故临床医护人员及营养师应对存在营养风险的病儿制定出合适的医学营养治疗计划。

ONS作为一种常见的日常饮食外营养补充手段，广泛地应用于慢性消耗性疾病病人的营养补充，提供病人普通饮食外的能量和营养素补充[15]。ONS的临床应用效果得到大量研究证实，认为其可以缩短住院时间、节约医疗费用，减少30天再次入院风险[16-17]。

因肝病病儿大多数对脂肪耐受力下降，常发生脂肪消化吸收不良，营养干预中需控制总脂肪摄入量与饱和脂肪酸比例，给予低脂饮食[8]。鉴于中链三酰甘油可不经肉毒碱直接进入线粒体进行代谢，故选用含中链三酰甘油比例较高的小百肽、儿童佳膳等儿童特殊医学用途配方食品作为口服营养补充，有利于减轻病儿的肝脏负担，进而有利于肝功能的恢复，改善病儿的营养状态[18]。对于肝病病儿，蛋白质摄取不当也可能加重病情[19]。支链氨基酸（BCAAs）作为主要氮源可以帮助减轻肝脏的负担，这对不成熟的肝脏特别有益[7]，但中国目前并没有专门为儿童设计的高支链氨基酸型肠内营养制剂。对于有遗传性和代谢性肝脏疾病的儿童，如糖原贮积症、半乳糖血症，禁止或限制乳糖的摄入是必不可少的措施，这些孩子需要特殊配方食品来代替牛奶和奶制品，但目前在中国销售的所有无乳糖配方仍含有一定量的乳糖，仅适用于儿童和成人的乳糖不耐受。

记得有一次，李小树往两个高脚杯里倒好酒后，就一只手托着一个酒杯轻轻地晃荡着，等两个玻璃杯壁都挂着一层闪耀的红褐色光泽，他才很绅士地递了一杯给我，自己则托着手里的杯子轻轻抿了一小口。李小树微闭着眼睛咂巴着嘴，做出一副很陶醉的样子对我说：“哥们儿，你觉得——这世上——哪种女人最有味道？”

本研究共132例营养支持中，36例是复方氨基酸单剂输入，96例为无遗嘱记录的特殊医学用途配方食品，这些现象表明，肝病病儿的临床营养治疗有待规范。目前国内外关于小儿肝损害文献报道较多，但对于营养干预在临床综合治疗中的作用为数不多，缺乏以循证医学方法为基础的临床验证资料。因此，重视肝病病儿营养，加强住院病儿营养风险筛查，实施早期营养干预并进行营养状况的监测，将成为今后小儿肝病医学领域需要关注和研究的问题。

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