医源性胆管损伤（IBDI）是指外科手术时意外的造成胆管损伤，通常是肝外胆管的损伤。常见于胆道手术，尤其是胆囊切除术，此外胃大部切除术、肝破裂修补术、肝切除术时也由于病理及技术等因素的影响亦可发生。IBDI引起的早期胆管损伤和晚期胆管狭窄主要以反复发作的胆道感染、阻塞性黄疸及胆汁性肝硬化作为主要临床表现。IBDI由于长时间的胆汁淤积、胆汁排入小肠障碍及引流不畅易导致病人摄食及营养素吸收障碍，往往导致病人蛋白质-热能营养不良及必需脂肪酸和脂溶性维生素的缺乏。因此合理的营养支持有助于病人疾病的治疗和预后。本例IBDI病人治疗过程中由临床营养医师与临床专科医师一起制定个体化营养治疗方案，现将病例报道如下。

1 病人资料

病人，女，58岁，身高：156 cm，体重：49 kg，理想体重 ：51 kg，BMI：20.1 kg/m2，体型 ：正常。既往有类风湿关节炎病史5年。因“胆囊术后9+天，皮肤巩膜黄染3+天，加重1+天” 于2014年5月23日收入我院肝胆外科。入院诊断：1.胆汁性腹膜炎，2.胆道梗阻并胆管炎，在全麻下行“剖腹探查术、肝总管T管引流、腹腔冲洗术”，术后给予抗感染、退黄、保肝、营养支持治疗等，病情稳定后出院。2014.8.6再次因“肝总管T管引流术后2+月，T管脱落6+小时”入院，予以导尿管经原窦道插入，经抗感染、抑酸、营养支持、控制类风湿关节炎及加强感染部位换药等治疗。住院过程中病人病情加重，出现发热、全身关节疼痛，食欲差，恶心、呕吐，约3-5次，为胃内容物及胆汁样液体，每日约300 ～ 500 ml，病人家属放弃治疗，病人出院。临床诊断：1.医源性胆管损伤并胆汁性腹膜炎术后；2.急性肾功能衰竭；3.腹腔镜胆囊切除术后；4.类风湿性关节炎；5.胸腔积液并肺部感染，6.低蛋白血症，7.骶尾部皮脂腺囊肿并感染，8.中度贫血。营养诊断：重度蛋白-能量缺乏型营养不良

进入供暖季后，是维修工作最为繁忙的时期。作为一名共产党员，陈建华每天早晨八点钟起床后，先到各换热站转一圈，检查设备运行情况，然后带着维修工具上上下下几十栋楼，奔波往返于团场各楼宇之间，这也让他时不时感觉到曾经因车祸受伤的右腿疼痛难忍，但他没有懈怠、抱怨，只要有住户报修，他都会第一时间去抢修，没有因自己身体不适请过一天假。

2 营养风险评估及营养治疗方案调整

2.1 营养风险评估 根据NRS 2002营养风险评分标准，结合疾病状态、进食量、生化检查及体重变化、年龄等饮食，对病人进行营养风险筛查及营营养状态评估。病人入院前一周内因胆漏引起腹膜炎进食后恶心、呕吐，进食量较平时下降约75%以上，入院时白蛋白21.96 g/L，小于30 g/L，营养状态评分为3分，入院后行剖腹探查术，疾病相关评分为2分，病人58岁，小于70岁，年龄评分为0分，总分为5分，存在营养风险，确定给予营养干预措施。

步骤3 为不失一般性，对定标信号进行每隔两个抽取一个，共抽取2 000帧信号，利用式(3)和式(4)计算该2 000帧的幅度和相位误差值，并计算幅度和相位误差的平均值和

近十年来物流行业迅速发展，是一个新兴产业从无到有的一个过程。除了大型的跨国公司进入中国市场，中国本土也崛起了不少物流企业。但是由于发展体系还不够成熟，在这样的迅速发展过程中，很多企业在竞争中也显露出了一系列的问题。面对这样竞争激烈的环境，企业要长足发展就需要更好地满足顾客的需求以提高企业竞争力。所以SF以“成就客户，推动经济，发展民族速递业”的发展理念，努力提高企业的顾客满意度。

2.2.2 第二阶段个性化营养方案制定 第二阶段：2014.08.06病人再次因“肝总管T管引流术后2+月，T管脱落6+小时”，予以导尿管经原窦道插入，经抗感染等治疗。期间给予肠外营养+肠内营养，病人胆汁丢失，每日量约300～800 ml，最多时可达1 300 ml，导致食欲差，进食量下降明显，遂指导病人进行胆汁回输利用，病人的食欲及进食量均有所增加，生化结果提示白蛋白及血清前白蛋白逐渐升高。由于病人有类风湿性关节炎的基础疾病，长期使用免疫抑制剂及抗生素，免疫抵抗力低下，皮肤感染逐渐加重，并出现二重感染，因病人胆汁丢失较多，食欲很差，又拒绝行管饲营养，故肠内营养供给量不足，只能单靠肠外营养支持补充，导致肠道菌群的移位引发肺部感染，病人病情逐渐加重，预后差，病人家属放弃治疗。详细的肠内肠外营养支持治疗过程详见如下。第一进程（8.6-8.9）：给予肠外营养为“全合一”的营养液，总能量约1 300 kcal，非蛋白供能1 100 kcal，氮量8 g，能氮比约为138:1，糖脂比约1.2:1。第二进程（8.10-8.21）：肠外营养+部分肠内营养，逐渐增加肠内营养的量，提高能量密度，同时逐渐减少肠外营养。其中肠外营养：总能量由1 120 kcal降至780 kcal，氮量8 g，能氮比约为115:1，糖脂比约1:1；肠内营养：给予低脂型肠内营养液由300 ml加至600 ml，总能量约300 kcal-600 kcal，能量密度1 kcal/ml，碳水化合物占75%，蛋白质占15%，脂肪占10%。第三进程（8.22-9.7）：给予肠外营养为主，“全合一”的营养液，总能量约1 420 kcal，非蛋白供能1 220 kcal，氮量8 g，能氮比约为120-150:1，糖脂比约1.4:1。第四进程（9.8-9.22）：肠外营养联合肠内营养，其中肠外营养总能量约1300kcal，非蛋白供能1100kcal，氮量8g，能氮比约为138:1，糖脂比约1.2:1）；肠内营养：整蛋白型肠内营养制剂500 ml，总能量500 kcal，碳水化合物占65%，蛋白质占15%，脂肪占30%。

综上所述，不存在合理的出让人，故继受取得说具有无法弥合的逻辑缺陷；善意受让人从无权处分人处继受取得是标的物的占有，而非物权的继受；由于继受取得学说具有逻辑硬伤，故为原始取得。总之，物权取得性质被分为原始取得与继受取得，通过本部分之论证排除了继受取得说，故善意取得性质之说只能是原始取得。

2.2.1 第一阶段个性化营养方案制定 第一阶段：2014年5月23日，病人因医源性胆道损伤所致胆汁性腹膜炎，于急诊剖腹探查手术后，术中上胃管进行胃肠减压，暂禁食，给予肠外营养治疗，4 d后病人肠道功能逐渐恢复，营养支持方案调整为肠外营养+管饲营养，逐渐过渡为全肠内营养支持，最后改为经口进食。急性应激期：病人卧床，给予允许性低热卡供能，每日所需总能量按20 ～ 25kcal/kg·d计算，由于病人血生化提示总胆红素明显升高，大于171 μmol/L，为脂肪乳禁忌症，故在第一阶段第一进程的营养治疗方案中未给予脂肪乳供能；恢复期：病人内环境稳定，机体各项机能逐渐恢复，每日所需总能量按25 ～ 30kcal/ kg·d计算。

2.2.3 疗效评估 第一阶段疗效评估：病人在第一次住院期间，经过临床营养干预，各项营养指标均有改善，肝功能指标逐渐改善（见表1），支持治疗效果好，整体状态好转，出院。营养指标变化情况：总蛋白由42.8 g/L升至69.18 g/L；白蛋白由21.75 g/L升至35.15 g/L；前白蛋白由61.47 mg/L升至195.55 mg/L；体重基本维持在48.5 ～ 49 kg；三头肌皮褶厚度波动在12.4 ～ 13.6 mm之间。第二阶段疗效评估：再次对病人进行临床营养干预，并根据病人病情变化调整营养方案，各项蛋白质指标维持尚可，支持治疗效果好，总蛋白由54.6 g/L升至69.77 g/L，白蛋白由21.4 g/L升至37.97 g/L；前白蛋白由80.7mg/L升至311.52mg/L。但后期由于病人病情加重，病人家属因治疗费用等问题，病人自行出院。

2.2 营养支持治疗及效果评估

具体营养治疗过程如下：第一进程（5.23-5.27）：给予肠外营养，主要由葡萄糖提供热能，总能量约1 200 kcal，非蛋白供能920 kcal，氮量11.2 g，能氮比约为82:1。第二进程（5.28-5.30）：肠外营养联合肠内营养，其中肠外营养为“全合一”的营养液：总能量约1 185 kcal，能氮比约为155:1；肠内营养：给予稀释后的短肽型肠内营养液，总能量约160 kcal，能量密度0.8 kcal/ml，碳水化合物占78%，蛋白质占15%，脂肪占7%糖脂比约1:1。第三进程（5.31-6.7）：逐渐增加肠内营养的量，提高能量密度，从500kcal至1 000 kcal，同时逐渐减少肠外营养。肠内营养为短肽型肠内营养液，能量密度1 kcal/ml，碳水化合物占78%，蛋白质占15%，脂肪占7%。第四进程（6.8-6.15）：以肠内营养为主，经口进食+肠内营养补充（经口半流800 kcal+肠内低脂型营养乳剂 500 kcal）。

表1 第一阶段肝功能指标变化

时间 ALT（U/L） AST（U/L） 总胆红素（μmol/L） 直接胆红素（μmol/L） 间接胆红素(μmol/L)5.24 261 321 210.2 186.03 74.2 5.27 254.6 288.9 102.08 98.7 54.01 5.31 201.7 106.4 70 45.9 30.2 6.04 210.04 98.06 30.8 23.7 10.05 6.08 81.6 70 29.6 20.03 15.2 6.13 82.4 74 26.3 19 16

3 讨 论

胆道损伤病人营养支持的重点是，在晚期胆道狭窄时肠外营养向肠内营养过渡时应循序渐进，观测病人肠功能情况及在肠内营养实施的初期应密切关注喂养不耐受信号的发生；胆道损伤后易导致病人血液中胆红素的升高，在配置肠外营养液时注意脂肪乳的使用说明。

胆道损伤导致胆汁丢失其肠内营养需要更长的过渡期，由于胆汁的丢失，病人的消化吸收功能受到影响，加上病人拒绝管饲，肠内营养的实施可能会受到阻碍，甚至停止，在这个过程中肠内营养制剂类型的选择显得更加重要。

住院期间胆汁丢失的病人的营养支持方案的调整需要关注。

胆道损伤病人营养支持的难点是，肠内营养的实施。胆道损伤病人胆汁丢失，导致食欲差，进食量下降明显，营养状态低下，拟行管饲营养，但由于病人神志清醒，拒绝管饲营养，胆汁回输利用效果不高，口服胆汁口感差病人依从性差，且易发生食道灼伤，故营养支持途径以肠内联合肠外营养支持为主，避免长期全肠外营养所致一系列并发症，防止肠道菌群紊乱。第二次营养治疗不足之处在于肠内营养序贯疗法时，增加肠内营养供给量，而肠外营养供给量骤减，以氮的供给量减少明显，虽然总能量的供给不变，但病人消耗大，加上病人胆汁丢失严重，导致病人消化吸收明显下降，病人一度出现营养状态的低下；肠内营养实施过程中受到阻碍时，以病人的意志为转移，停止了相当长一段时间的肠内营养治疗，虽然病人营养指标好转，这段时间里有可能由于长期的肠外营养治疗，导致肠道菌群移位，加上长期使用抗生素，从而引发病人肠源性的感染。深刻总结本次的治疗的不足，为今后的治疗提供了借鉴的经验。

【参考文献】

[1]李 宁.肝脏胆道损伤病人的营养支持.肝胆外科,1999,7(2):84-86.

[2]中华医学会肠外肠内营养分会.肠外肠内营养分册.2008版.北京:人民卫生出版社,2009:11-34.

[3]吴国豪.实用临床营养学.上海：复旦大学出版社,2006:33-133.