腹腔镜手术术后并发症发生率低疗效高，现广泛应用于结直肠外科手术治疗领域。就老年患者而言，腹腔镜结直肠癌根治术仍具有一定的局限，主要与体位及气腹相关。为了优化手术操作空间，术中需要尽量摆放头低脚高位(Trendlenburgt体位)，此外还需要较高的CO2气腹压力以提高视野。较长时间(>3 h)的CO2气腹及头低30°体位会对循环与呼吸系统产生显著的影响，围术期肺不张及缺氧的发生风险增加[1]。

Hedenstierna G等[2]报道，85%～90%的老年患者在全麻诱导早期即可发生不同程度的肺不张，其不良影响可持续至术后数日，加剧顺应性下降，增加肺内分流程度，是老年患者气体交换障碍、低氧血症发生的主要原因。常规通气策略主张大潮气量通气(8～12 mL/kg IBW)防止术中肺不张，然而根据相关文献报道，如果潮气量超过肺部承受能力限度会导致肺泡过度膨胀，剪切力增加，造成不同程度的肺组织损伤。而单纯的小潮气量通气(6 mL/kg)可能会引起肺泡膨胀不全，反而增加肺不张风险。呼气末正压(PEEP)、肺复张、加强肌张力的维护、减少CO2吸收等是预防围术期肺不张发展的主要方法[3]。小潮气量通气、PEEP、肺复张是保护性肺通气策略的主要内容，其在急性肺部疾病患者治疗中的有利作用已被证实[4]。然而保护性肺通气策略围术期常规应用的临床价值尚存争议，有待更多研究证实[5]。本研究通过观察老年腹腔镜结直肠癌手术患者术中两种通气模式的使用情况，对相应患者术后早期肺氧合功能的恢复情况进行比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

术前向患者及家属交待本研究的方法，取得患者及家属的知情同意。选取2017年1月至2017年10月于中国医科大学附属盛京医院普通外科行择期全麻腹腔镜结直肠癌根治术治疗的老年患者总共60例，年龄60～80岁，ASA分级Ⅱ～Ⅲ级，手术持续时间3 h以上；如果患者伴有下列任何一项疾病者不纳入观察对象：BMI>30 kg/m2 、心力衰竭(NYHA>Ⅱ级)、严重肝肾功能异常、肺功能异常、贫血，营养不良、低蛋白血症及术中循环功能异常，经药物治疗不能维持循环稳定及由于种种原因改变术式的患者。通过随机数字表法分为两组，常规通气组(C组)和保护性肺通气组(P组)，每组30例。两组患者术前一般情况比较差异无统计学意义，P>0.05。见表1。

1.2 麻醉方法

本研究的全部患者术前常规禁食、水，均未使用术前用药，入手术室后，开放外周静脉通路，输注乳酸林格液。连接多功能监护设备，常规监测心电图(ECG)、无创血压(BP)、脉搏血氧饱和度(SpO2)。在局麻下行左侧桡动脉穿刺置管术，用于动脉血气的采集及有创动脉压的监测。麻醉诱导采用枸橼酸舒芬太尼0.25 μg/kg，依托咪酯0.3 mg/kg，顺苯磺酸阿曲库铵0.2 mg/kg。面罩辅助通气，患者意识消失，肌肉松弛达到插管指征后行气管插管术，连接呼吸机行机械通气。行右颈内静脉穿刺置管，用于术中补液及中心静脉压的监测。麻醉维持吸入1～2MAC七氟醚，复合50%氧气+50%氧化亚氮，流量2 L/min，同时持续静脉输注瑞芬太尼、顺式阿曲库铵，速度分别为0.05～0.1 μg/(kg·min)，0.1～0.15 mg/(kg·h)。手术过程中根据患者情况调整七氟醚、瑞芬太尼的使用量，必要时使用血管活性药物(心率<55次/min静脉注射阿托品0.5～1 mg，同时血压低于基础值20%者，静脉给予麻黄碱6～9 mg，如果血压低于基础值20%而心率>60次/min，则静脉注射去氧肾上腺素25～50 μg，使血压升至术前水平)，并于手术结束前 30 min停止输注肌松药。予以患者雷莫司琼0.3 mg，酮咯酸60 mg负荷术后镇吐镇痛。麻醉过程中使用TOF肌松监护仪监测肌松，根据血压、心率及CVP指导输液，晶胶比2∶1，维持尿量0.5～1 mL/(kg·h)。气腹时设定气腹压力为14 mmHg ，CO2充气流速40 L/min，并根据手术需要调整体位为截石头低30°(Trendlenburg体位)。手术结束时停止所有麻醉维持用药，调整吸入氧浓度(FiO2)至1，气体流量10 L/min，待在意识恢复后，TOFr≥90%,自主呼吸良好，拔出气管导管，送入PACU。术后连接静脉自控镇痛泵(PCA 2 μg/kg舒芬太尼+0.6 mg雷莫司琼，生理盐水稀释至100 mL，持续背景输注速度2 mL/h，自控给药输注剂量0.5 mL/次，锁定时间15 min)，使VAS疼痛评分控制在4分以内，若VAS评分>4分，则由病房医生额外予以酮咯酸30 mg肌注镇痛。

表1 两组患者术前一般情况比较

Tab 1 Comparison of the general information before surgery between the two groups

观察指标C组(n=30)P组(n=30)年龄(岁)69．05±4．7168．42±3．95性别(男/女，n)13/1716/14BMI(kg/m2)23．54±2．1623．39±3．46ASAⅡ/Ⅲ(n)20/1018/12吸烟史[n(%)]11(36)9(30)手术类型(直肠癌/结肠癌，n)23/721/9

1.3 机械通气方案

麻醉诱导后行机械通气，容量控制模式(volume controlled ventilation)，吸呼比为1∶1.5，流量 2 L/min，FiO2=0.5，在手术过程中这些参数保持不变，通过调整呼吸频率12～18次/min，使得PETCO2维持在正常范围内35～45 mmHg，其它参数设置则根据不同的组别需求给予设定。C组：VT 8 mL/kg(IBW),IBW计算公式:男:50+0.91×(身高-152.4)；女: 45.5+0.91×(身高-152.4)[6]，不使用PEEP和肺复张。P组：VT 6 mL/kg(IBW)，PEEP 5 cmH2O以及每隔40 min进行一次肺复张。采用PEEP递增肺复张法，即压力控制通气 (press controlled ventilation)，首先设定PIP与PEEP分别为25/5 cmH2O，然后增加至30/10 cmH2O、35/15 cmH2O，每一压力水平进行5次呼吸，最后恢复复张前的呼吸机参数。术中维持正常水平气道压，若超过30 cmH2O，则暂停研究，寻找原因，调整呼吸参数或气腹参数并剔除。

1.4 观察指标

两组患者术后48 h内呼吸系统并发症的发生率P组显著低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)。根据肺炎诊断标准诊断P组2例肺炎，C组3例；P组3例患者术后脱氧吸空气时SpO2低于92%，需进行持续鼻导管吸氧24 h，C组8例，其中2例需进行持续鼻导管吸氧48 h，低氧血症的发生率P组显著低于C组，差异有统计学意义(P<0.05)；C组术后1例患者延迟拔管(表6)。

组内比较，与T1时刻相比， T2、T3时刻两组患者CRP水平以及WBC明显升高，T3时刻mCPIS评分明显升高,差异有统计学意义(P<0.05)；组间比较，T1时刻两组患者CRP、WBC、mCPIS比较差异无统计学意义(P>0.05)，T2、T3时刻两组患者WBC组间比较差异无统计学意义(P>0.05)，P组的CRP均明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)，且P组T3时刻的 mCPIS明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)(表5)。

表2 改良临床肺感染评分表

Tab 2 Modified clinical pulmonary infection score

项目0分1分2分体温(℃)36．1～38．438．5～38．9≥39/≤36WBC(×109/L)4～11<4/>11分泌物(24h内)无痰或少许中-大量，非脓性中-大量，脓性OI(mmHg)>240≤240胸片浸润影无弥漫(散在)局部浸润

1.5 统计学方法

张红等[9]研究发现,常规通气策略所主张的大潮气量通气(8～12 mL/kg)短时间内即可引起老年患者术中气道阻力的增加，加重肺顺应性降低的损害及肺不张的发展。尽管单纯小潮气量通气能显著降低气道压力，但同时可能会引起局部肺组织不张，反而增加术后病死率[10]。中等水平的PEEP的使用可在维持循环稳定的同时维持呼气末期小气道的持续开放，在一定程度上减少气腹期间肺内分流；肺复张是一种具有肺活量呼吸与叹息样呼吸放大效应的手法通气，主要通过增加气道压力复张萎陷肺泡改善局部肺泡通气，可维持肺顺应性并最大限度的降低P(A-a)DO2，可以显著改善患者机体氧供水平[11]。临床上常选择压力控制法与PEEP递增肺复张方案，由于我们的研究对象是老年高龄患者，固定的高吸气压力峰值会增加血流动力学不稳定，因此我们采用PEEP递增肺复张法。人工气腹的过程中PEEP与肺复张的实施是否会进一步影响老年患者的循环功能尚不明确。我们的研究结果显示，两组患者术中呼吸及循环系统不良反应的发生率并无差异，且均未发生出入液体量失衡，说明保护性肺通气策略可安全用于老年患者。

1)与C组比较，P<0.05

2 结 果

2.1 术中一般情况比较

两组患者术中的情况仅呼吸机参数比较差异有统计学意义，其他指标如气腹时间、液体平衡等比较差异无统计学意义(P>0.05)。术中P组Ppeak低于C组，CL高于C组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

办理完入院手续，还没等喘口气，老婆便和王姐商量是不是应该给蒋利学送个红包。王姐也认为应该送。老婆问送多少，王姐说五百就行。可是没多久，两人便回来了。看两人神色，就知道红包没送成。一问，果不其然没送成。老婆便埋怨王姐，红包都扔他办公桌上了，不该再拿回来。王姐说，这人一看就是老倔驴，你不想想，他那么坚决，一但真不想收，一会儿拿着红包跑病房来还，咱们可咋下台？

表3 两组患者术中一般情况比较

Tab 3 Comparison of the general information during surgery between the two groups

指标 C组(n=30) P组(n=30)Ppeak(cmH2O) 23．17±1．89 21．00±2．231)CL(mL/cmH2O) 23．34±2．97 26．72±4．311)手术时间(min) 194．1±30．50 205．5±42．0入液量(mL)2234．21±786．352410．53±621．05失血量(mL) 70．39±39．30 62．11±28．98

1)与C组比较，P<0.05。Ppeak:气道峰压；CL：肺顺应性

2.2 手术前后氧合指标的比较

绝大多数学者认为腹腔镜手术术后心肺系统并发症的发生率低于传统开腹手术，而有关腹腔镜手术术后早期肺氧合恢复情况报道尚少。Azab TO等[8]报道CO2气腹和术中特殊体位摆放均可引起胸腔内压力显著增加，压迫肺基底区，手术后早期胸片上即可出现高密度肺萎陷影，引起肺不张。而肺不张的发展与肺顺应性降低、氧合功能受损、肺血管阻力增加等肺损伤有关，其对机体产生的不利影响可持续到术后数日，诱发术后低氧血症。老年患者肺顺应性及肺功能较年轻人降低，肺不张的发生、发展及转归对术后恢复有更加显著的影响。PEEP与肺复张是预防围术期肺不张的重要方法，也是保护性肺通气策略的重要组成部分。本研究将完整的保护性肺通气策略应用于手术中，与常规通气模式做对比，主要观察其对老年腹腔镜结直肠癌手术患者术后早期肺氧合功能恢复的影响。

本刊：2015年11月27日，中共中央、国务院印发《关于进一步推进农垦改革发展的意见》，充分体现了以习近平同志为核心的党中央对农垦事业发展的高度重视，是新形势下指导农垦改革发展的纲领性文件。请介绍一下广东农垦贯彻落实中央文件的情况。

表4 两组患者手术前后氧合指标的比较

Tab 4 Comparison of oxygenation indexes before and after surgery between the two groups

指标 T1 T2 T3SpO2(%) C组(n=30)97．57±1．6595．23±3．382)96．80±2．43 P组(n=30)97．86±1．7196．60±2．371)2)97．33±1．601)PaO2(mmHg) C组(n=30)82．28±9．0471．88±7．992)76．50±7．722) P组(n=30)82．59±9．9376．31±8．131)2)80．81±7．851)P(A-a)DO2(mmHg) C组(n=30)17．67±8．7927．81±8．712)24．95±7．01 P组(n=30)18．25±10．3622．83±8．211)2)20．59±7．581)

1)与C组比较，P<0.05；2)与T1比较，P<0.05。PaO2：动脉氧分压；P(A-a)DO2：肺泡动脉氧分压差

2.3 手术前后感染炎性指标比较

那是一个中国工业设计呼之欲出的年代，也是一段工业设计根植中国大地的激情燃烧的岁月。1979年，50余位电子、轻工、国防科工等领域的专家发出成立中国工业设计协会的倡议；1982年中央工艺美院、北京理工大学、西北工业大学等数十所大学首次开设工业设计专业；北京市科学技术委员会开启了“工业设计示范工程”，致力于中国企业产品设计的提升与品牌的塑造。

2.4 术后呼吸系统并发症比较

记录气腹1 h后Drager麻醉机上的呼吸力学参数：气道峰压(Ppeak)和肺顺应性(CL)，记录术前(T1)、术后24 h(T2)、48 h(T3)患者脱氧时的脉搏血氧饱和度(SpO2)，行动脉血气分析记录动脉氧分压(PaO2)、肺泡动脉血氧分压差[P(A-a)DO2]，抽静脉血测定血白细胞计数(WBC)以及C反应蛋白(CRP)，根据体温、呼吸道分泌物情况、氧合指数及胸部影像结果计算T1、T3时刻改良的临床肺部感染评分(mCPIS)评估呼吸机相关性肺炎风险(见表2)；同时记录术中不良事件以及术后48 h内呼吸系统并发症(PPCs)的发生情况。术中不良事件包括：SpO2<90%或PETCO2>45 mmHg持续1 min以上需要改变通气参数调整；HR>100次/min或<60次/min，SBP>150 mmHg或<90 mmHg，调整维持麻醉用药可控制；调整维持麻醉用药不可控制，需要给予血管活性药物。术后呼吸系统并发症包括肺不张、肺部感染、低氧血症、延迟拔管。肺不张即胸部影像结果显示为线性高密度影。肺部感染即体温>38 ℃、咳嗽或痰液加重趋势、听诊在肺部伴有湿啰音、影像资料显示胸部有新增浸润性改变、WBC>11×109/L，术后新发4项或以上诊断成立。低氧血症即无法耐受脱氧，需持续鼻导管吸氧24 h以上以维持SpO2在92%～100%。

表5 两组患者手术前后感染炎症指标的比较

Tab 5 Comparison of infection and inflammation indexes before and after surgery between the two groups

指标T1T2T3CRP(mg/L) C组(n=30)5．95±1．2970．96±27．762)58．87±36．092) P组(n=30)5．79±1．2856．02±29．681)2)41．81±25．141)2)WBC(×109/L) C组(n=30)6．34±1．4210．01±3．452)8．44±2．642) P组(n=30)6．61±2．359．75±2．762)8．31±2．082)mCPIS C组(n=30)0．14±0．351．03±1．022) P组(n=30)0．13±0．340．60±0．891)2)

1)与C组比较，P<0.05；2)与T1比较，P<0.05。CRP：C反应蛋白；WBC：白细胞计数；mCPIS：改良临床肺部感染评分

表6 两组患者术后呼吸系统并发症比较

Tab 6 Comparison of postoperative respiratory complications between the two groups n(%)

组别肺不张肺炎低氧血症延迟拔管合计P组(n=30)0(0)2(6．7)3(10．0)1)0(0)5(16．7)1)C组(n=30)0(0)3(10．0)8(26．7) 1(3．3)12(40．0)

本研究中的数据使用SPSS22.0进行相关数据处理分析，正态分布数据资料以均数±标准差表示。两组间资料的比较先进行F检验，再进行独立样本资料的t检验。同一组内不同时间点数据的比较采用方差分析。以P<0.05为具有统计学意义。

2.5 术中不良事件情况的比较

两组患者术中各不良事件发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)(表7)。

表7 两组患者术中不良事件情况的比较

Tab 7 Comparison of the cases with adverse events in the two groups of patients n(%)

不良事件C组(n=30)P组(n=30)SpO2<90%00PETCO2>45mmHg2(6．67)3(10．00)HR>100次/min1(3．33)0HR<60次/min00SBP>150mmHg2(6．67)1(3．33)SBP<90mmHg3(10．00)5(16．67)应用血管活性药2(6．67)3(10．00)

3 讨 论

组内比较，与T1时刻相比， T2时刻两组患者SpO2、PaO2 显著降低，P(A-a)DO2显著增高, 差异有统计学意义(P<0.05)；T3时刻两组患者SpO2、P(A-a)DO2及P组PaO2均恢复至T1水平，差异无统计学意义(P>0.05)，而C组PaO2仍低于T1水平，差异有统计学意义(P<0.05)。组间比较，T1时刻两组患者SpO2、PaO2、P(A-a)DO2比较差异无统计学意义(P>0.05)；T2、T3时刻P组的SpO2、PaO2均明显高于C组，P(A-a)DO2明显低于C组,差异有统计学意义(P<0.05)(表4)。

本研究按术中不同通气策略将患者分为两组进行分析，主要观察指标是术后氧合指标，故我们按两组独立样本均值比较来计算样本量，采用R3.4.3软件进行估算。根据以往文献赋值[7]，术后第1天保护性肺通气组与常规通气组的SpO2分别为(95.1±1.8)%和(93.6±1.6)%，代入公式求得样本量n=27，为预防样本量缺失，增加10%样本量，最终确定每组n=30。

各浓度HNO3改性活性炭对比无改性活性炭，在吸附效果上较差，无改性活性炭DBP去除率为85%，而改性HNO3体积浓度为30%时，DBP去除率只达到83%。其原因为：在使用较高浓度硝酸改性所需活性炭时，不仅会引进含氧官能团，还会造成活性炭表面微孔的破坏，导致吸附孔径、空隙容量和比表面积的损坏，致使HNO3改性活性炭吸附效果不如无改性活性炭。

以往Tremblay LN等[12-13]研究证实, 肺泡过度扩张及较高水平的气道压力牵拉刺激肺泡上皮细胞，诱发粘附分子与感染性免疫介质子大量释放，触发的炎症反应是机械通气相关肺损伤的主要机制。本研究中，P组术中气道压较C组明显降低，与小潮气量通气有关；且肺顺应性高于C组，这可能与PEEP的使用有关。Michelet等[14]研究也得出了相似的结论，分析原因可能是由于适当水平的PEEP通气下，呼气末期持续扩张的肺泡减轻了膈肌的上移幅度，降低肺部弹性阻力,减轻长时间气腹、高气道峰压对肺的机械性损伤。两组术后感染炎性指标均较术前升高，P组血清CRP水平及mCPIS增加幅度明显低于C组。CRP是一种急相非特异性反应蛋白，炎症感染早期即可迅速增高，血浆水平与肺损伤程度具有显著相关性，较其它炎性指标具有较高的敏感性[15]；CRP与mCPIS对机械通气后48 h内的呼吸机相关性肺炎的诊断均具有较高的特异性。由此可说明保护性肺通气策略可降低术中呼吸系统的机械性损伤，减轻术后呼吸机相关炎症反应的风险。这与Severgnini等[16]在腹部大手术患者全麻后术中应用保护性肺通气策略有利于降低气道压，改善肺顺应性,降低炎症反应的研究结论一致。

肺不张的发展程度与围术期的肺损伤相关，减轻肺损伤可在一定程度上发挥保护氧合功能的作用。以往有关腹腔镜手术通气模式的探索多集中于术中呼吸力学及氧合功能的改变。然而老年患者由于身体机能老化，对器官损害的耐受能力及恢复能力差，术后氧合功能等肺功能的恢复情况均应引起临床医生的重视。PaO2能够反映肺不张与肺内分流情况，P(A-a)DO2是指肺泡与动脉血的氧分压梯度，能反映肺换气情况[17]。本研究中，术中两组患者均能维持良好的呼吸循环功能，然而术后氧合功能较术前均明显降低，且术后早期呼吸系统并发症以低氧血症为主，提示术中肺不张对肺氧合功能的抑制作用可持续至术后，对患者气体交换及肺泡有效通气影响较大。两组比较，P组在术后氧合指标均显著优于C组。P组术后低氧血症的发生率也明显低于C组，而肺炎、肺不张、延迟拔管等情况比较无差异。说明保护性肺通气策略有利于老年患者血液摄取氧能力的保护及术后氧合功能恢复。邱晓东等[18]认为小潮气量为主的保护性肺通气策略并不能有效的发挥肺保护作用，降低老年患者术后7天内肺部并发症的发生率，与本研究结果不全相同，分析原因可能与术式选择不同及观察结果选择不同有关。尽管腹腔镜手术低创伤应激的优势不容置疑，但长时间头低位气腹状态对老年患者心肺功能的影响不容忽视。杨云丽等[19]观察了接受结直肠癌手术患者围术期的呼吸循环状态，发现CO2气腹对老年患者的呼吸系统影响显著，可延长术后拔管时间及术后观察室的停留时间，与本研究中老年患者术后氧合功能显著降低结果一致，因此应加强这类患者围术期的气道管理。术后低氧血症多发生于术后48 h内，本研究重点侧重于术后氧合功能的恢复情况，因此观察点仅终止于术后48 h，而非术后7天，缺乏该人群术后48 h以后心肺并发症、住院时间、诊疗费用及其他转归的统计，因此研究结果不全相同，也是本研究不足之处。

维生素B1缺乏症是由于体内硫胺素缺乏或不足所引起的一种以神经系统机能障碍为主要特征的营养代谢病。本病多见于禽类、犊牛以及羔羊等幼畜，偶尔见于猪、牛、羊、马和兔等。本病的发生主要是由于长期饲喂缺乏维生素B1的饲料，体内硫胺素合成障碍或某些因素影响其吸收和利用。维生素B1具有氧化，调节糖代谢，促进生长发育、维持正常代谢、保持神经和消化机能正常。维生素B1缺乏时动物易于疲劳、食欲不振、神经系统、心血管系统、水肿及浆液渗出等临床特征。

综上，两种通气模式均能维持头低位腹腔镜结直肠手术老年患者术中良好的氧合功能及循环功能稳定。但与常规大潮气量通气模式相比，小潮气量联合PPEP与肺复张的保护性肺通气模式对老年患者的术后早期肺氧合功能的恢复有临床益处，不仅提高术后早期的氧合功能，增加肺泡有效通气量，还可在一定程度上减轻围术期肺损伤，降低术后肺感染风险，降低术后呼吸系统并发症的发生几率，是老年腹腔镜手术患者围术期一种安全可行的通气模式。

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