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肘关节僵硬松解术后患者生存质量对比调查

更新时间:2016-07-05

肘关节僵硬是肘关节创伤的常见并发症,近年随着重物砸伤、高空坠落等高能量损伤意外的增多,创伤后肘关节僵硬的发病率也有所提高。肘关节僵硬对患者日常生活造成严重影响,一些如进食、梳头、穿衣等简单生活自理活动也难以独立完成,部分患者因此出现焦虑、抑郁、自卑等负面心理情绪。手术松解肘关节僵硬短期效果良好[1-4],目前大部分医护人员也认识到术后康复的重要性[5],但大部分患者术后短期康复治疗局部疼痛明显,导致睡眠障碍等不良影响,更有患者转变为慢性疼痛,影响日后生活及工作。本文对广东省工伤康复医院手外伤康复科30例创伤性肘关节僵硬患者利用90项症状清单(Symptom Checklist 90,SCL-90)作术前及术后的评估,并与正常人群常模作比较,以了解创伤性肘关节僵硬患者术前及术后的生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料

广东省工伤康复医院手外伤康复科2013年1月至2016年6月收治的创伤性肘关节僵硬患者30例。平均年龄(37.33±7.97)岁,其中男性22例,女性8例,致伤原因:重物砸伤10例,高空坠落及摔伤20例。诊断:肱骨下段骨折4例,肱骨髁间骨折8例,尺骨鹰嘴骨折8例,肱骨外侧髁骨折6例,肘关节脱位2例,桡骨头骨折2例。

1.2 手术方法

全部患者入院后行肘关节X线、CT扫描三维重建或磁共振检查以确定手术入路。根据病因,10例患者采取后正中入路以取出内固定并行肘关节松解或探查肘关节两侧及后侧以清理骨赘及松解关节囊、韧带;20例患者采用内外侧联合入路清理肘关节周围骨赘、异位骨化,并在术中松解前后挛缩关节囊及两侧韧带。5例患者术中行尺神经前置;6例患者术中松解后重建修复内侧或外侧副韧带,需以铰链式外固定支架稳定肘关节,术后6~8周拆取支架。

Note: The work was supported by the “Research on Chinese Prehistorical Aesthetic Consciousness” project funded by National Social Science Foundation (Project ID 113-162441).

1.3 术后处理

所有患者术后均口服吲哚美辛(25 mg, tid)止痛及避免异位骨化形成。3~5 d内术口稳定则开始以肘关节主动活动为主的康复训练,进入第2周在手术医生、专科治疗师介入下行被动关节屈伸训练。

1.4 疗效评价指标

肘关节僵硬严重限制上肢功能,上肢功能下降进一步降低患者的生活质量。当进食、梳头、穿衣等日常生活自理活动无法完成时,患者的独立生活自理和人际交往能力会逐步下降。从本回顾性研究结果可以看出,肘关节僵硬的患者在术前就存在躯体化、强迫症状、人际关系敏感、抑郁、焦虑等因子分数偏高,反映肘关节活动受限对患者的心理负面影响;术后躯体化、人际关系敏感及焦虑项目分数升高明显,这些因子项目的异常将导致患者心理健康水平下降。其中,人际关系敏感水平的长时间升高将导致焦虑、抑郁等负面情绪的加重[8];躯体化症状分数升高短期是术后疼痛的实际反映,但如果疼痛长期持续而不干预,则会逐步演变为慢性躯体化症状,导致慢性疼痛发生率提高。一旦慢性疼痛出现,对患者心理健康将形成恶性循环[9-10]

1.5 统计学方法

术前活动后VAS评分(2.4±0.73)分,术后2周活动后VAS评分(5.83±0.36)分,差异具有统计学意义(P<0.05)。2例患者末次随访时肘关节疼痛VAS评分达3.5分,其余患者VAS评分在3分以下。

2 结 果

30例患者术后随访时间9~12个月,平均10.8个月。术前肘关节活动范围为(41.84±11.82)°,术后肘关节活动范围为(110.73±11.21)°,差异具有统计学意义(P<0.05)。患者术前SCL-90评分与常模对比见表1,患者术前与术后SCL-90评分对比见表2,常模资料来自童辉杰2010年发表的1890人数据资料[7]。全部患者术后均住院康复治疗至8周,未出现感染、异位骨化形成、肘关节不稳、再骨折等并发症。

1 肘关节僵硬患者术前 SCL-902010年常模评分比较

Tab 1 Comparison of SCL-90 between patients before elbow arthrolysis and the normal control in 2010

项目术前(n=30) 2010年常模(n=1890) ZP躯体化1.7969±0.32341.4194±0.44294.9576<0.01强迫症状1.9375±0.30081.6586±0.51653.6630<0.01人际关系敏感1.8889±0.31671.5115±0.49384.5838<0.01抑郁1.7933±0.25081.4980±0.47074.6406<0.01焦虑1.8438±0.43811.3437±0.38864.5497<0.01敌对1.4479±0.24881.4948±0.5059-0.74100.45恐怖1.3304±0.26961.2656±0.39380.95210.34偏执1.3542±0.26441.4361±0.4695-1.22300.22精神病性1.4063±0.20161.3262±0.38761.56480.11总分150.8125±9.0348130.021±33.62608.7085<0.01

2 肘关节僵硬患者术前与术后SCL-90评分比较

Tab 2 Comparison of SCL-90 between patients before and after elbow arthrolysis

项目 术前 术后 ZP躯体化1.7969±0.32342.3021±0.2507-4.9390<0.01强迫症状1.9375±0.30081.9563±0.2874-0.18000.85人际关系敏感1.8889±0.32712.3403±0.2678-3.4180<0.01抑郁1.7933±0.25081.8173±0.4707-0.26200.79焦虑1.8438±0.43812.1938±0.4768-2.0730<0.05敌对1.4479±0.24881.4688±0.2374-0.25000.80恐怖1.3304±0.26961.3839±0.2316-0.60300.54偏执1.3542±0.26441.3229±0.23150.35570.72精神病性1.4063±0.20161.4375±0.2094-0.43000.66总分150.8125±9.0348169.9375±6.9901-6.6968<0.01

采用SPSS16.0统计学软件对肘关节活动范围及SCL-90总分及各因子分数、手术前后VAS评分进行整理和分析。应用t检验比较手术前后肘关节活动范围、VAS评分。应用Z检验比较术前SCL-90各因子及总分与2010年常模、术前与术后各因子及总分。检验水准α值取双侧0.05。

(46)第法籙傳世寢遠,乃選良匠鋟木成書,以久其傳。(《太上玄天真武無上將軍籙》,《中华道藏》30/585)

3 讨 论

全部患者于术前及术后2周分别行90项症状清单(Symptom Checklist 90,SCL-90)[6]评估及最大活动范围下VAS测量。SCL-90评估在专科心理治疗师指导下由患者独立完成并记录相关结果;VAS测量则在患者康复治疗中肘关节最大屈伸活动状态下测量,0分代表无疼痛,10分代表难以忍受的最剧烈疼痛。

肘关节僵硬松解术后疼痛主要是由于术中对肘关节骨赘、异位骨化的剥离及对肘关节囊、韧带的松解及手术过程对局部组织创伤导致的炎性物质(P物质、白细胞介素、前列腺素及缓激肽等)浓度变化所引起[11-12],而且缓激肽有可能是导致术后慢性疼痛的原因之一[13]。Pederzini LA等[14]研究表明即使是运用关节镜行肘关节松解术,仍然有超过一半的患者在术后75天报告肘关节疼痛,这表明肘关节松解术后疼痛的情况比较普遍。而本研究中,30例患者术后2周治疗后VAS评分平均达到(5.83±0.36)分,接近重度疼痛级别,部分患者需临时镇痛药物缓解疼痛。

上述结果表明,肘关节松解术后疼痛问题主要是术后机体创伤的应激表现,但如果不加以处理,疼痛对患者短期及长期的生活质量产生明显及严重的影响。短期的疼痛令患者对康复治疗产生恐惧、抵触情绪,影响康复效果;当短期疼痛演变为长期疼痛后,患者产生各种情绪问题的几率明显增加,容易出现抑郁、焦虑甚至无法适应社交生活等问题,最后给患者、家庭、工作单位及社会造成沉重负担。因此,术后早期的疼痛控制短期可明显提高患者参与康复治疗的积极性,从而减少演变为长期疼痛的机会,促进康复训练及时、有效地进行以恢复肢体活动功能。目前全膝关节置换术后镇痛配合康复训练的研究较多[15],表明肘关节松解术后康复患者完全可以在低疼痛环境下进行术后康复治疗[16]。但需要明确的是术后早期镇痛治疗目的在于将患者的疼痛降至可接受水平,同时不影响医生、治疗师及护理人员观察患者病情,并不等同于无痛治疗。因此需要康复团队中麻醉科、骨科及康复科等专科协作,共同制定合适方案。

把关内容主要包括:对材料的采购及对材料的检验;对剩余材料的处理;对机械设备的选择及对施工设备的维护等。如钢筋进场时,检查产品合格证、出厂检验报告和进场复验报告;水泥进场时,对其品种、等级、包装、出厂日期等进行检查,并对其强度、安定性及其他必要的性能指标进行复验。把关工作应该严格做到规范和标准。同时质量管理单位应改进监督控制方法,不断提高检测水平。小型水利工程检测很多还停留在目测阶段,主观性较强,在工程质量评价中规范程度不高。为了提高质量检测水平,基层水利部门需配备必要的检验、测试仪器和设备,对工程所用材料和施工质量进行全面检查或抽样检查等。

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邓建林,伍翰笙,吴霄,徐健锟,蔡诚凤,罗燕
《大连医科大学学报》2018年第02期文献

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