更全的杂志信息网

原发性侧索硬化临床及影像特征分析

更新时间:2016-07-05

原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis,PLS)是一种非常少见的运动神经元病,病因及发病机制仍不明确,临床表现为进行性上运动神经元功能障碍。多在中年以后发病,起病隐袭,进展慢,可存活较长时间。PLS非常少见,大约占所有运动神经元病患者的1%~4%,国内仅有少数文献报道。本文通过分析海军总医院神经内科收治的4例PLS患者临床资料,并复习相关文献,讨论其临床、影像学表现及鉴别诊断。

1 临床资料

病例1:患者男性,69岁,主因“右侧肢体活动笨拙5年”入院。患者2012年无明显诱因逐渐出现右下肢笨拙,当地诊断“腰椎间盘突出”,给予针灸等治疗无好转。2016年7月出现右上肢笨拙,言语不清,右下肢疼痛,并反复摔倒多次。2016年10月需拐杖辅助行走,蹲起困难。病程中无饮水呛咳及吞咽困难,2017年3月就诊于海军总医院。既往体健,家族中无类似疾病史。神经系统查体:轻度构音障碍,痉挛步态,四肢肌容量正常,左侧肢体肌力5级,右侧肢体肌力5-级,双下肢肌张力高,右侧更显著,四肢腱反射亢进,双侧Hoffmann征阳性,双侧Babinski征阳性,双侧踝阵挛阳性。辅助检查:血常规、血生化、血沉、C-反应蛋白、免疫四项正常,甲状腺功能七项、血清狼疮组套、风湿组套、肿瘤标志物均正常,脑脊液压力、常规、生化、OB、MBP、IgG合成率均未见异常。肌电图:四肢运动感觉神经传导速度正常,针极肌电图EMG:运动单位电压(μV)第1骨间肌1753↑、右股四头肌1426↑,时限均正常,余脊旁肌、胸锁乳突肌肌电图均未见异常。头颅MRI:未见明显异常。颈椎MRI:C4-5椎间盘轻度膨出,颈髓未见明显受压。胸椎MRI:大致正常。入院给予巴氯芬缓解肌张力及丁苯肽、维生素B1、甲钴胺、辅酶Q10等治疗,4个月后随访,患者症状无明显加重。

在听觉上,民族唱法的音色亮多暗少,而美声的音色则相对较暗。在声音位置上,两种唱法也有不同之处,民族唱法高音转为脑后音,不竖上头顶,而美声唱法要求高音必须竖在头顶。

病例2:患者男性,48岁,主因双下肢无力8个月入院,2012年3月无明显诱因出现双下肢无力,2012年10月症状加重、走路不稳,就诊于当地医院考虑脱髓鞘病,给予甲强龙冲击治疗,症状无明显好转,2012年11月就诊于海军总医院。既往体健,无家族史。查体:下颌反射阳性,肌容量正常,双下肢肌力4+级,四肢腱反射亢进,双侧Hoffmann征阳性,双侧Babinski征阳性,双侧Chaddock征阳性,双侧踝阵挛阳性。血常规、血生化、血沉、C-反应蛋白正常,肿瘤标志物、免疫四项未见异常,脑脊液常规、生化正常,血清及脑脊液OB、MBP、AQP-4抗体均阴性,肌电图:四肢感觉运动神经传导速度正常,胸锁乳突肌、脊旁肌、左肱二头肌、左股四头肌针极肌电图运动单位电压及时限均未见特征性改变。头颅MRI:双侧皮质脊髓束走行区可见对称长T2信号(图1),颈椎MRI未见明显异常。入院后给予丁苯肽、维生素B1、甲钴胺、辅酶Q10治疗10 d,病情无明显变化,出院后继续口服上述药物,2017年5月(5年后)随访,患者双下肢无力较为缓慢加重,需拄拐杖行走。

A:T2Flair双侧大脑脚对称高信号;B:双侧内囊后肢对称高信号 图1 病例2头颅MRI Fig 1 Head MRI of case 2

病例3:患者男性,39岁,因“缓慢进行性双下肢无力6年”入院。患者2009年无明显诱因出现双下肢无力,右侧重于左侧,尚能行走,2012年走路拖拽,伴饮水呛咳,言语缓慢。2015年不能独立行走,就诊于海军总医院。既往体健,家族中无遗传病史。查体:言语缓慢,肌容量正常,左下肢肌力4级,右下肢肌力3级,双下肢肌张力增高,四肢腱反射亢进,双侧Hoffmann征阳性,双侧Babinski征、Chaddock征阳性。血常规、血生化、免疫四项、肿瘤标志物筛查未见异常,肌电图:四肢感觉运动神经传导速度正常,针极肌电图(EMG)示运动单位轻收缩时限(ms):左股四头肌13.7↑(24%),右股四头肌正常,电压(μV):左股四头肌1657↑,右股四头肌1388↑,肛门括约肌肌电图未见特征性改变。头颅MRI:桥脑、双侧大脑脚、内囊后肢皮质脊髓束走行区可见对称性长T2信号,左侧略重于右侧(图2)。颈胸椎MRI:颈胸段脊髓萎缩变细。入院给予丁苯肽、维生素B1、甲钴胺、辅酶Q10治疗17 d,病情未见明显好转,出院后继续口服上述药物。2年后随访,患者不能行走,双手笨拙。

目前的研究表明,MND可出现相应的颅内病变。Thorpe 等[9]研究发现MND组患者头颅MRI皮质、半卵圆中心、内囊和大脑脚的高信号显著高于正常对照组,Kiernan等[10]报道MND患者头颅MRI可显示前额叶的萎缩,大部分位于中央前回,伴有皮层下白质变性,认为常规MRI可以作为MND的诊断手段,但尚不足以区分其亚型。本文两例患者头颅MRI发现皮质脊髓束走行区对称性T2高信号,符合运动神经元病的诊断。由于PLS与早期以上运动神经元(upper motor neuron,UMN)为主的ALS难以鉴别,近些年学者们热衷于PLS支持性生物标志物的研究,Agosta等[11]的研究发现,PLS比ALS患者DTI显示更严重的皮质脊髓束和经胼胝体运动纤维受累。Iwata等[12]研究发现PLS中FA的减少主要在近皮层的白质,提示锥体细胞变性,其扩散特性改变累及颅内皮质脊髓束的全长。Kuipers-Upmeijer等[13]报道因PLS患者病程较长,最终会引起锥体束继发性脱髓鞘,经颅磁刺激检查皮层诱发电位引不出,即使出现,CMCT(运动中心传导时间)也明显延长,是正常的2~3倍,而ALS患者CMCT是正常的或轻度延长。这些检查均有助于早期诊断PLS。PLS患者脊髓MRI正常或变细,也有文献报道胸髓MRI T2WI显示皮质脊髓侧束走行区高信号[14],本文有两例患者显示脊髓变细,但未发现脊髓皮质脊髓束走行区异常信号,需继续追踪随访。脑脊液检查正常,也可有蛋白轻度升高。

A:T2Flair双侧大脑脚对称高信号;B:双侧内囊后肢对称高信号 图2 病例3头颅MRI Fig 2 Head MRI of case 3

PLS临床表现多样,症状通常首发于50~60岁,最常见的临床症状是脊髓痉挛性麻痹,包括肢体强直、反射亢进、轻度无力。病人主诉包括僵硬、笨拙、不协调,球部症状可以有言语含糊、吞咽困难,1/2~1/3患者有尿频或尿急,认知功能一般不受影响,但也有作者报道PLS有认知功能损害,包括执行功能、记忆和语言受损[6]。少数文章还提及LMN受损,Bruyn等[7]发现10例PLS患者中有1例出现了第1骨间肌、小指展肌萎缩,感觉是正常的,没有束颤。本文4例患者主要表现为下肢无力,随着病情进展2例患者出现上肢笨拙,其中第1、第3例患者有轻度假性球麻痹的症状。查体均有四肢腱反射亢进,双侧病理征阳性。但4例患者均未发现肌萎缩和认知功能障碍。第1例和第3例患者就诊时病程已超过4年,无LMN受累的症状和体征,但例1肌电图显示第1骨间肌、右股四头肌电压增高,病例3患者肌电图示双侧股四头肌运动单位电压增高、左侧股四头肌运动单位时限增宽,这与文献报道的15%PLS有轻度的肌电图改变一致[8]。例2患者随访5年,例4患者随访3年均未发现LMN受累的证据。4例患者临床症状与体征均提示上运动神经元病变,颈髓、胸髓核磁髓内未见明显异常信号,无家族史,结合实验室检查,排除血管性、感染性、肿瘤性、代谢性、炎症性、遗传性病变,考虑变性病,诊断原发性侧索硬化(PLS)。但随着病程的延长,这些患者是否会出现肌萎缩,是否会转化为ALS,仍需继续随访。PLS非常罕见,症状无特异性,临床医生如未仔细询问病史及行细致的神经系统查体,容易导致误诊。第1例患者曾在当地被误诊为“腰椎间盘突出症”,腰椎间盘突出症临床上以持续腰背部钝痛多见,80%以上有下肢放射痛,5%患者有肢体麻木,而因腰椎间盘突出造成瘫痪者十分罕见,该患者无腰痛及感觉障碍,下肢肌张力异常增高,不支持该病。第2例患者被误诊为“脱髓鞘病”,但颈椎MRI未见异常,血清及脑脊液免疫学相关检查均阴性,应用大剂量激素冲击治疗未见明显改善,故可排除脱髓鞘病变。第4例患者因有自主神经和锥体束的症状而被误诊为“多系统萎缩”,但该患者无尿便及睡眠障碍,头颅MRI未发现“壳核裂隙”及桥脑“十字征”等改变,入院后完善肛门、尿道括约肌肌电图未见特征性改变,目前仍未发现小脑及锥体外系受累的证据,应继续进行随访观察。

2 讨 论

运动神经元病(motor neuron disease,MND)是以上、下运动神经元改变为特征的慢性进行性神经系统变性疾病。临床可表现为肌无力、肌萎缩、延髓麻痹、锥体束征。病因与发病机制目前仍不明确。Strickland等[1]发现,MND与从事焊接有很强的相关性,其它危险职业还包括油漆或颜料制作行业、造船业、电镀、乳制品行业。MND可分为4种类型:肌萎缩侧索硬化(amyotrophic lateral sclerosis,ALS)、进行性脊肌萎缩(progressive muscular atrophy,PMA)、进行性延髓麻痹(progressive bulbar palsy,PBP)、原发性侧索硬化(primary lateral sclerosis,PLS)。其中以PLS预后最好,但较为少见。PLS是以脊髓、延髓麻痹为特征的上运动神经元变性,病理表现为皮质脊髓束显著的脱髓鞘改变。1992年Pringle等[2]提出PLS的诊断标准:成年隐匿起病的痉挛性麻痹,通常起于下肢,无家族史,至少3年缓慢进展的过程,最终导致严重的痉挛性脊髓麻痹、假性球麻痹和MRI显示大脑中央前回萎缩。随着更多PLS的病例报道,有学者认为PLS可以向ALS转化[3],Wais等[4]对76名PLS患者进了临床和电生理随访研究,发现60%的患者在发病8年后有下运动神经元(lower motor neuron,LMN)受累,认为PLS应该作为ALS的一个亚型。因此,PLS的诊断标准由最初推荐的3年未累及LMN的时间窗延长至4年[5]。至于PLS是否为ALS的亚型还是独立的疾病,目前仍存在争议。根据目前国内外文献报道,虽然二者均有运动障碍,但与ALS相比,PLS疾病发展明显较缓慢、病程长,且预后明显较好,因此我们认为PLS与ALS存在显著差异。

病例4:患者女性,64岁,主因面部多汗2年,双下肢无力8个月入院。患者2012年无明显诱因出现面部多汗,无尿便障碍,无睡眠障碍,未予治疗,8个月前出现双下肢无力,不能长久站立,行走不稳,当地医院诊断“多系统萎缩”,建议外院诊治,2014年8月就诊于海军总医院。既往体健,无家族史。查体:四肢肌容量正常,双下肢肌力5-级,双下肢肌张力高,四肢腱反射亢进,双侧Hoffmann征阴性,双侧Babinski征、Chaddock征阳性。血常规、血生化、肿瘤标志物、免疫四项未见异常,脑脊液常规、生化正常。肌电图:四肢神经传导速度、针极肌电图未见异常,SSR左右手、左右足潜伏期在正常范围,肛门括约肌运动单位电压时限未见特征性改变。头颅MRI正常,颈椎MRI:颈髓稍细。智力评定:MMSE:29分,MoCA:29分。给予口服丁苯肽、维生素B1、甲钴胺、辅酶Q10治疗,该患者随访3年未发现明显自主神经、小脑及锥体外系受累的证据,排除其他诊断,考虑PLS。

为提升东昌葫芦的知名度,推动葫芦文化产业的发展,东昌府区政府于2007年10月2日举办了首届葫芦文化艺术节,至今已连续举办了11届。活动项目主要包括歌舞表演、精品葫芦展示、葫芦交易洽谈会、葫芦雕刻技艺比赛、葫芦文化艺术研讨会等内容。葫芦文化艺术节,不仅是向游客展现东昌葫芦文化的重要窗口,也为当地葫芦经营者与外界进行贸易合作和文化交流搭建了一个良好的平台。

鉴别诊断:(1)脊髓亚急性联合变性:由于维生素B12缺乏而引起中枢和周围神经系统变性疾病。主要累及脊髓后索、侧索及周围神经,临床表现有双下肢无力、发硬、双手动作笨拙、步态不稳、少数有手套袜套样感觉减退,检查可有双下肢深感觉障碍,Romberg征阳性,常伴贫血。MRI可见脊髓条形、点片状长T1、长T2异常信号。PLS仅有锥体束受累表现,无后索及周围神经受累,可予以鉴别。(2)遗传性痉挛性截瘫(hereditary spastic paraplegia,HSP):该病多在儿童期或青春期发病,临床主要表现为进行性痉挛性截瘫,也可有视神经萎缩、锥体外系症状、共济失调等,儿童期起病可见弓形足,遗传方式主要为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传,少数是X连锁隐性遗传。本文报道的4例患者无家族史,起病较晚,无弓形足,可排除该诊断。(3)多发性硬化:本病多亚急性起病,复发缓解病程,首发症状多为视力下降,MRI髓内有长T1、长T2异常信号,不超过3个椎体节段。本文报道患者均慢性起病,查体发现双侧上运动神经元受损表现,脊髓核磁未见异常,可与该病相鉴别。(4)多系统萎缩(multiple system atrophy,MSA):是一组神经系统变性病,50~60岁多见,临床表现为不同程度的自主神经功能障碍、对左旋多巴反应不良的帕金森综合征、小脑性共济失调和锥体束征等症状。部分患者出现肌萎缩,后期出现肌张力增高,腱反射亢进和病理征。头颅MRI可见壳核背外侧缘条带状弧形高信号,脑桥“十字征”和小脑中脚高信号。直立倾斜试验有体位性低血压,肛门括约肌肌电图出现失神经改变。本文报道患者临床症状与体征目前未见多系统受累的证据,暂不支持该病。

PLS的治疗目前仍然主要是支持治疗,包括康复锻炼,应用药物缓解肌张力、假性球麻痹。PLS预后较ALS好,平均生存时间超过10年[15]。本文4例患者目前生命均未受影响,第1例患者经给予丁苯肽及巴氯芬治疗,蹲起活动较前改善,其余患者病情加重均较缓慢。

2.1.3 产量及其构因子性状 由表3看出,播期因素中,穗粒重、千粒重以及产量表现为P3>P2>P4>P1>P5;穗长和穗粒数P2明显高于其余处理,结实小穗多,不结实小穗少;综合看,以P3处理表现突出。密度因素中,随密度增大,穗粒重呈现下降趋势,千粒重、产量呈现先升后降趋势;D1处理的结实小穗、穗粒数均高,穗粒重增加,但因密度低穗数少,故产量表现低;D5处理的不结实小穗较高,穗粒数下降,造成产量低;表明密度过高或过低均不利于产量增加,综合看,以D4密度处理表现较好。

综上,对于临床表现为缓慢进展的上运动神经元损害的患者,经详细的病史询问、神经系统查体、实验室及影像学检查排除其他疾病后应高度怀疑PLS,早期诊断,及早治疗,可能会延缓病情发展。未来我们需要更深入的了解PLS发病的病生理机制,为进一步研究该病的防治方法提供指导。

参考文献:

[1] Strickland D, Smith SA, Dolliff G, et al. Amyotrophic lateral sclerosis and occupational history. A pilot case-control study[J]. Arch Neurol, 1996, 53(8): 730-733.

[2] Pringle CE, Hudson AJ, Munoz DG, et al. Primary lateral sclerosis. Clinical features, neuropathology and diagnostic criteria[J]. Brain, 1992, 115 ( Pt 2): 495-520.

[3] Le FN, Maisonobe T, Spelle L, et al. Primary lateral sclerosis: further clarification[J]. J Neurol Sci, 2001, 185(2): 95-100.

[4] Wais V, Rosenbohm A, Petri S, et al. The concept and diagnostic criteria of primary lateral sclerosis[J]. Acta Neurol Scand, 2016, 136(3):204-211.

[5] Gordon PH, Cheng B, Katz IB, et al. The natural history of primary lateral sclerosis[J]. Neurology, 2006, 66:647-653.

[6] Caselli RJ, Smith BE, Osborne D. Primary lateral sclerosis: a neuropsychological study[J]. Neurology, 1995, 45(11): 2005-2009.

[7] Bruyn RP, Koelman JH, Troost D, et al. Motor neuron disease (amyotrophic lateral sclerosis) arising from longstanding primary lateral sclerosis[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1995, 58(6): 742-744.

[8] Mitsumoto H, Nagy PL, Gennings C, et al. Phenotypic and molecular analyses of primary lateral sclerosis[J]. Neurol Genet, 2015, 1(1): e3.

[9] Thorpe JW, Moseley IF, Hawkes CH, et al. Brain and spinal cord MRI in motor neuron disease[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 1996, 61(3): 314-317.

[10] Kiernan JA, Hudson AJ. Frontal lobe atrophy in motor neuron diseases[J]. Brain, 1994, 117 ( Pt 4): 747-757.

[11] Agosta F, Canu E, Valsasina P, et al. Divergent brain network connectivity in amyotrophic lateral sclerosis[J]. Neurobiol Aging, 2013, 34(2): 419-427.

[12] Iwata NK, Kwan JY, Danielian LE, et al. White matter alterations differ in primary lateral sclerosis and amyotrophic lateral sclerosis[J]. Brain, 2011, 134(Pt 9): 2642-2655.

[13] Kuipers-Upmeijer J, de Jager AE, Hew JM, et al. Primary lateral sclerosis: clinical, neurophysiological, and magnetic resonance findings[J]. J Neurol Neurosurg Psychiatry, 2001,71(5): 615-620.

[14] Budrewicz S, Szewczyk P, Slotwinski K, et al. Symptoms of degeneration of the pyramidal tracts in conventional magnetic resonance imaging and diffusion tensor imaging in a young woman with primary lateral sclerosis[J]. J Postgrad Med, 2015, 61(3): 206-208.

[15] Floeter MK, Mills R. Progression in primary lateral sclerosis: a prospective analysis[J]. Amyotroph Lateral Scler, 2009, 10(5-6): 339-346.

刁东卫,刘建国,夏德雨,戚晓昆
《大连医科大学学报》2018年第02期文献

服务严谨可靠 7×14小时在线支持 支持宝特邀商家 不满意退款

本站非杂志社官网,上千家国家级期刊、省级期刊、北大核心、南大核心、专业的职称论文发表网站。
职称论文发表、杂志论文发表、期刊征稿、期刊投稿,论文发表指导正规机构。是您首选最可靠,最快速的期刊论文发表网站。
免责声明:本网站部分资源、信息来源于网络,完全免费共享,仅供学习和研究使用,版权和著作权归原作者所有
如有不愿意被转载的情况,请通知我们删除已转载的信息 粤ICP备2023046998号