自发孤立性肠系膜上动脉夹层(spontananeous isolated superior mesenteric artery dissection，SISMAD)特指非继发性、单纯出现在肠系膜上动脉的夹层，主要危害在于肠系膜上动脉狭窄或闭塞导致肠缺血甚至坏死、夹层动脉破裂发生大出血，危及生命[1]。随着CTA于腹部急症病应用增多，近几年文献报道逐渐增多，但由于发病类型及严重程度不同，治疗方案的选择存在较多争议。长沙市第四医院自2014年8月至2017年2月对此类病人进行裸支架植入，取得良好疗效，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2014年8月至2017年2月长沙市第四医院7例自发孤立性肠系膜上动脉夹层行裸支架植入患者资料。其中男性5例，女性2例，年龄49～65岁，平均(54±5.4)岁。4例有高血压病史，5例有长期大量吸烟史，2例有糖尿病史。以剧烈腹痛为主要表现者4例，进食后上腹痛3例，腹胀3例，背部胀痛1例，腹泻1例。均通过主动脉CTA确诊，术中行肠系膜上动脉造影进一步确认。改良Sakamoto分型[2]Ⅰ型1例，Ⅱ型1例，Ⅲ型3例，Ⅴ型2例。见表1、图1。

表1 7例SISMAD患者行裸支架治疗临床资料

Tab 1 Clinical data of 7 cases of SISMAD patients treated with bare stents

编号性别年龄(岁)高危因素改良Sakamoto分型入路植入支架类型随访时间(月)支架内通畅性1男54吸烟，高血压Ⅲ股动脉8/40mm(EV3，GPS)2通畅2男59吸烟，糖尿病Ⅲ股动脉8～40mm(EV3，GPS)14通畅3男51吸烟，高脂血症，高血压Ⅱ右桡动脉8/60mm(COOK)25通畅4男49吸烟Ⅲ股动脉8/40mm(COOK)，可控弹簧圈1个栓塞假腔15通畅5男50高血压，糖尿病Ⅴ股动脉8/40mm(EV3，GPS)18通畅6女53高脂血症，高血压Ⅰ股动脉8/60mm(COOK)19大部分通畅7女64吸烟，动脉粥样硬化Ⅴ股动脉6/4/40mm(EV3Rx颈动脉支架)20通畅

图1 改良Sakamoto分型[2] Fig 1 Modified Sakamoto classification[2]

1.2 方 法

1.2.1 设备与材料

血管造影机(西门子，德国)，60 cm长鞘(COOK，美国)，Yashiro导管，0.035 in泥鳅导丝，裸支架(Ev3 Protégé GPS自膨式支架系统，Ev3 Protégé Rx自膨式颈动脉支架系统，COOK 血管支架ZIV6-125-8-60/40，)，可控弹簧圈(Jasper，2 mm×8 cm)。

1.2.2 治疗方法

经股动脉或桡动脉穿刺，置入6F 长鞘于肠系膜上动脉开口处，再次造影了解夹层破口位置、假腔累及范围、夹层两侧正常血管直径、空回肠分支血管供血来源。将交换导丝经肠系膜上动脉主干真腔置于终末远端分支，顺导丝植入裸支架，覆盖范围超出破口两侧5 mm以上。多数患者使用直筒自膨式裸支架，其中1例(编号7)因肠系膜上动脉近端主干与远端分支锚定血管直径相差较大，应用颈动脉裸支架。对于隔绝效果不佳，且不影响分支供血者，使用可控弹簧圈进行假腔栓塞。术后应用低分子肝素(100 IU/kg，ih,q12 h)抗凝1周，并以氯吡格雷(75 mg,po,qd)长期抗血小板治疗。

1.2.3 观察指标

临床表现：进食后腹痛、腹胀、背部疼痛等不适症状有无改善，有无消化不良症状，压痛情况。

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CTA检查：真、假腔最大直径和长度，真腔通畅性，肠系膜上动脉分支血管显示数量与大小。

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2 结 果

7例均行腔内裸支架植入治疗(6例为一期，1例为二期)，其中5例经右股动脉穿刺行裸支架植入(图2)，1例经左桡动脉穿刺行裸支架植入，1例经右股动脉行支架植入+弹簧圈栓塞。所有患者术后腹痛、腹胀症状均较术前减轻，4例在术后1周左右消失，2例在1个月左右消失，1例仍有进食后上腹部胀满不适，但较术前明显缓解。1例腹泻者术后2天消失，背部疼痛者，术后2天消失。随访2～25个月，平均(16±7)个月。随访期间复查肠系膜上动脉CTA显示假腔缩小，真腔扩大，主干及分支供血通畅。

2.4.5 血清样本中游离脂肪酸含量测定 取大鼠血清样本50 μL，按“2.4.2”项下方法预处理，并按“2.4.3”项下色谱与质谱条件进样测定，再按标准曲线法计算其中游离脂肪酸含量。

A:术前造影假腔扩大，真腔受压,见红色箭头;B:术后即刻造影假腔略缩小，真腔扩大,见红色箭头;C：术后3个月假腔基本消失，真腔通畅,见红色箭头 图2 术前、术后影像学特点 Fig 2 Preoperative and postoperative imaging features

3 讨 论

孤立性肠系膜上动脉夹层(isolated superior mesenteric artery dissection，ISMAD)属少见疾病[3-4]，但随着CT广泛应用和对该病认识的提高，近年报道逐渐增多。其中高血压、吸烟是本病之高危因素[5]。目前治疗策略较多，但尚无权威指南性意见。对于未出现肠坏死、动脉破裂表现者，多数先开始进行禁食、控制血压、抗凝、抗血小板等药物保守治疗。有肠坏死、动脉破裂者，需开腹手术治疗[6-11]。但当规范应用上述药物治疗后，虽无肠坏死、动脉破裂，但持续有肠缺血、夹层动脉瘤渐近性增大者，可考虑行介入治疗[12-13]。本组病例中1例Sakamoto分型Ⅰ型者因有反复背部胀痛，保守治疗无效，亦行介入治疗。由于受胰腺下方剪切力影响，大多数肠系膜上动脉夹层发生在距根部3～4 cm范围内[14]。我院7例病人夹层破口均位于此区域。由于此区域常有一支或多较粗大空肠供血动脉，部分为假腔供血，以覆膜支架进行隔绝可能直接覆盖分支血管，导致急性肠缺血[15]。因此，选用裸支架可通过扩大真腔，改变真假腔压力差及肠系膜上动脉内血流动力，使真腔血流增多，假腔逐渐血栓化[16]，同时少量血流可通过支架网孔对假腔内分支进行供血，避免直接覆盖分支血管导致急性肠缺血。对于假腔，虽多数病人不处理亦可平安无事[17]，但编号4在操作过程中导丝不慎进入假腔，出现活动血流，为防止支架置入术后假腔仍有血流，出现意外，予以可控弹簧圈进行栓塞。由于自膨式裸支架具有较好的径向支撑力、柔韧性和足够的长度，因此多作为优先选择[18]。同时，支架型号的选择基于近侧正常动脉直径[19]。本组病例中改良Sakamoto分型Ⅱ型患者(编号3)，植入裸支架后假腔仍可见，但较前明显缩小，真腔扩大，分支血管显影明显增多，肠供血改善。术后3个月复查CT显示真腔通畅，假腔基本消失，达到了治疗目的(图2)。由此可见，裸支架植入可达到减少假腔血流、修复血管目的，尤其对于病变段部分粗大分支为假腔供血，或破口附近有重要分支供血者，应用裸支架可保留部分血流，可作为此类孤立性肠系膜上动脉夹层的良好选择。

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