更全的杂志信息网

复发性急性胰腺炎危险因素研究进展

更新时间:2016-07-05

胰腺或(和)胰周组织的炎症可导致急性胰腺炎(AP)的发作,AP的反复发作可导致RAP,并有发展成为慢性胰腺炎(chronic pancreatitis,CP)的倾向。由于缺乏对胰腺炎发作间期长期适当的随访,缺少标准指南及研究方案,阻碍了对RAP危险因素及其发病机制的进一步研究。本文就现有的RAP危险因素相关研究进行综述。

1 RAP的相关定义

“复发性急性胰腺炎”一词在1948年被Henry Doubilet首次在医学文献中使用[1],但一直未被认可,直到1963年马赛会议上才被正式命名[2]。到目前为止,复发性急性胰腺炎(RAP)被正式命名已有了50余年,但对其临床本质的认识依然较少。根据我国急性胰腺炎最新诊治指南,AP在临床上定义如下: (1)与AP相符合的腹痛;(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍;(3)腹部影像学检查符合AP影像学改变[3]。若患者存在胰管的改变、胰腺结石、纤维化或钙化则被认为是慢性胰腺炎(CP),可同时伴有外分泌或内分泌不足[4]。复发性胰腺炎定义:(1)胰腺炎多次发作;(2)每次发作完全或几乎完全治愈;(3)发作间隔超过3个月[5]。胰腺炎发作后的3个月是重要时期,因为大多数胰腺炎的发作可持续3个月。如果AP的病人3个月内再次出现腹部疼痛伴胰酶升高,可能是前次胰腺炎的并发症而非RAP。特发性复发性急性胰腺炎(Idiopathic recurrent acute pancreatits,IRAP)是指通过病史、常规实验室检查、化验(肝功能试验、血清钙、血清甘油三酯)和腹部影像学检查仍未明确病因的胰腺炎。真特发性胰腺炎(True IRAP,TIRAP)是指即使通过行更详尽的检查(遗传相关检查、胆汁显微镜、磁共振逆行胰胆管造影、超声内镜或细针穿刺检查(FNA)或内镜逆行胰胆管造影)仍不能明确病因的胰腺炎[6]。这样分类的基本目的是为RAP的病人制定阶梯性诊疗计划,先是常规检查,其次是更深入全面的检查。

2 复发性急性胰腺炎的危险因素

AP初次发作后会有多大概率复发目前还没有确切的答案,围绕这一问题的各种研究认为,约10%~30%的AP患者会反复发作,但由于对RAP定义的差异,常见病因和研究方法的不同,这个比例会有一定的偏差,且这个比例取决于初次发作的病因是否被移除。一项来自瑞典的回顾性研究,通过对1376例AP患者进行分析发现,AP复发率为21%,其中2/3的人在3个月内第二次发作。在这项研究中引起AP复发的常见的病因是胆石症(35%)和酒精性(30%)[7]。这项研究的结果与其他研究的酒精性AP的复发率46%~50% 及胆道疾病治疗不彻底胰腺炎复发率33%~60%形成鲜明的对照[8]。大多数RAP的发作是轻-中重症的(95%),死亡率约占1%。AP复发率最高的是胰胆管畸形(80%),平均复发时间59.5个月,之后的是酒精AP(复发率36%和复发间隔时间24.8个月),不明原因AP(复发率18%和间隔时间为9.6个月)和胆石症相关AP(复发率7%及间隔时间12.3月)。

2.1 胆石症

微小结石是指大小<3 mm的小石头,胆泥是指碳酸钙结石,胆红素钙颗粒及悬浮在黏液层的无定形的胆固醇结晶、糖蛋白和细胞碎片的混合物[9]。胆道微结石,由于它的尺寸及容易从胆囊至十二指肠的特性,可以造成壶腹部梗阻导致AP发作或反复发作形成RAP;又因结石对乳头的反复刺激,造成乳头狭窄及发展为Oddi括约肌功能障碍(Sphincter of Oddi Dysfunction, SOD)。许多证据支持其在RAP中的作用:首先,它增加RAP的发病率(占IRAP的60%~73%)[10] 。第二,AP的复发在胆囊切除术后几乎消失[11]。通常认为,在胆汁显微镜检查下,胆汁结晶和胆道微结石是同一种存在,但二者的本质不同。胆汁结晶本身不会导致胰腺炎。以前的研究认为胆汁显微镜检(MBE)为隐匿性胆石病的金标准,但现在已经被超声内镜(Endoscopic ultrasound,EUS)代替,其不仅对胆道结石有与MBE相似的阳性诊断率,而且同时具有其他病因的诊断能力[12]。确诊微小结石是引起RAP的病因是用EUS检测到微小结石且在胰腺炎的第一个24 h内转氨酶升高。另一点要注意的是对于有长期RAP病史的人,检查发现有微结石,并不能说明微结石是引起RAP的原因,因为结石不会保持多年一直处于微小状态。且微结石不能成为胆囊切除术后病人RAP的病因。

胆囊结石可引起胰腺炎的反复发作,其发病机制可能为:有研究认为胆囊结石患者常合并胆囊-Oddis括约肌之间神经的兴奋与抑制异常[13]。荣大庆等[14]的研究认为胆囊结石患者体内胆囊收缩素(cholecystokinin,CCK)水平明显升高,CCK可能刺激Oddis括约肌痉挛、影响胰液分泌,从而引起胰腺炎的发生,这可解释许多胆囊结石而不伴胆总管梗阻的患者并发急性胰腺炎,而胆囊结石患者CCK水平升高可能与胆囊炎反复炎症发作后,胆囊内CCK受体下调后导致CCK反馈性异常升高有关,故对于由胆囊结石引起的胆源性胰腺炎患者即使不合并胆道梗阻,也应早期行胆囊切除术。对于胆源性轻症急性胰腺炎患者,推荐在首次胰腺发作期间行胆囊切除术[15-16]。然而有学者持反对意见,认为胆囊切除术后的患者易在胆总管内残留微小结石,更容易引起急性胰腺炎的反复发作[17]。其中可能原因有:(1)在行胆囊切除术中,尤其是腹腔镜下胆囊切除术,由于机械或非机械(如气腹)的压力,使术中部分微小结石由胆囊管进入到胆总管中,引起胆总管结石的发生。且影像学检查难以发现残存的微小结石,长期反复刺激胰胆管,引起胰腺炎的反复发作;(2)由于患者的术前检查不够详尽,或术中因手术器械的局限性,致使结石存在于胆总管难以被发现,术后由于残存在胆总管下端结石会反复刺激损伤到胆道黏膜,致使黏膜水肿,甚至发生胆道梗阻。

然而,新的研究认为PD本身不会引起RAP。一些作者认为,在RAP中检测到PD可能是偶然性发现。Bertin等[36]在研究基因突变时用MRCP判断IRAP中PD所占的比例,发现与健康人或酒精性胰腺炎的病人相比,PD在IRAP中发病率并未增加,但是在CFTR基因突变的病人中,PD的患病率增加。其它研究也发现在合并PD的RAP患者中基因突变的患病率高。所以,新的观点认为PD作为基因突变的辅助因子引起RAP。

2.2 酒精因素

目前,PD是胰腺最常见先天异常,约占西方国家健康人群的3%~15%[31]。其对RAP的影响,有两种学派。支持者认为PD功能性阻碍了胰液分泌,故其是RAP的致病因素[32]。证明这种观点的证据很多。首先,有研究发现,PD与非PD相比,胰腺导管压力明显升高[33]。其次,内镜下胰管括约肌切开或外科行胰十二指肠手术,能够降低复发AP的风险[34]。第三, Gonoi和他的同事通过行MRCP检查发现PD在IRAP中的比例较高(33%),正常人中PD的比例仅占2.6%[35],二者比较差异有统计学意义。

2.3 高脂血症

自从Whitcomb描述了关于胰腺炎的基因突变后,多项研究表明易感基因和修饰基因的基因突变与RAP的发病机制有相关性[37-38]。与RAP相关的基因突变有CFTR(囊性纤维化跨膜电导调节剂),SPINK1(丝氨酸蛋白酶抑制剂Kazal-1型)和胰蛋白酶原(阳离子胰蛋白酶原)。这些突变通过延迟胰腺对损伤的保护作用使胰腺易于复发。这些突变也见于解剖变异(PD)和代谢紊乱(高甘油三酯血症和甲状旁腺功能亢进症)患者,这些因素也会使人易于发展形成RAP,说明这些基因突变在RAP中发挥的重要作用。RAP的患者通常是年轻人,多年以后由于基因突变发展为CP。一项来自意大利的回顾性研究,通过对78例儿童IRAP患者,行ERCP、汗液氯化物分析、突变分析发现,20.5%的患者有阳性家族史,汗液氯化物分析异常占10.3%,胆道结石6.5%,易感基因突变的占51.2%(CFTR 39.6%,SPINK1 7.1%和PRSS1 4.5%)[39]。目前在临床上,检测遗传性胰腺炎基因突变仅限于PRSS1基因,其是常染色体显性遗传,有较高的阳性率,可见于胰腺恶性肿瘤,其余的易感基因仅用于研究目的。一项研究建议首先在IRAP患者中行PRSS1测试,如果PRSS1基因阴性则检测CFTR基因,如果PRSS1和CFTR均阴性,则检测SPINK1 基因[40]。基因测试对年轻和RAP的患者有利,但它对规范化治疗并没有帮助,仅能帮助建立疾病的因果关系及预测病人未来发展为CP/胰腺腺癌的可能性。由于缺乏长期随访性研究阻碍了对遗传因素所扮演作用的理解,因为胰腺炎的首次发作可能只是AP的发作(遗传或非遗传的)或首次CP的发作,RAP的发作间隔可能被无症状时期分开数月至数年。

2.4 Oddi括约肌功能障碍(Sphincter of Oddi Dysfunction,SOD)

推测SOD在引起胰腺炎中的机制为Oddi括约肌机械或功能性狭窄引起胰液的排出受阻[28]。尽管是否SOD是RAP的病因仍存在较多争议,但已有充足的证据证明其在RAP的作用。首先,对RAP的患者行Oddi括约肌测压术(SOM),表现SOD(定义为基底括约肌压力>40 mmHg)在IRAP患者中占15%~72%,其次,行内镜下乳头括约肌切开术可使RAP复发率减少60%~95%[29],其机制可能为切断了括约肌的共同通道,同时减少残余胰括约肌长度从而非降低基础胰括约肌压力。Wehrmann[30]发表的一项长期(≥10年)随访研究,通过随访观察行乳头肌切开的Oddi括约肌功能障碍的RAP患者,发现在随访的前两年胰腺炎的复发率为14%,与双内镜下括约肌切开术或胰十二指肠吻合术后胰腺炎的复发率一致。

2.5 胰腺分裂(Pancreas Division,PD)

酒精因素是西方国家患者胰腺炎发作的首要病因,欧洲大样本回顾性研究发现RAP的发病率为27%,酒精性胰腺炎(57%)为最常见的病因[18]。一项Meta分析结果显示我国近10年间AP复发率为24.25%,酒精性病因占16.96%[19]。与西方国家相比,我国酒精性胰腺炎所占比例不高,原因可能为地域、文化、生活习惯等的差异,也可能和基因因素有关。有研究认为约有17%的急性胰腺炎患者会复发,且认为8%的胰腺炎患者会发展为CP,且酒精为其独立的危险因素[20]。对于酒精性胰腺炎患者,戒酒能否可减少其复发有两种不同的观点。Nikkola等[21]认为,第一次酒精性胰腺炎发作后,戒酒能够减少胰腺炎的反复发作,且降低出现胰腺功能失调的风险。而Jussi等[22]持相反观点,认为短期戒酒并不能阻止胰腺炎的复发。尽管戒酒能否阻止胰腺炎复发尚有争议,但酒精可引起急性胰腺炎的发作基本达成共识,致病机制可能为:乙醇可引起十二指肠乳头痉挛,导致Oddi括约肌功能障碍,胰液引流不畅;乙醇亦可引起胰管蛋白栓,堵塞胰管,导致胰液排泄障碍;乙醇对胰腺腺泡细胞也有毒性作用。在临床实践中,酒精性胰腺炎患者因再次饮酒入院患者不在少数,作者认为对此类患者,应加强宣教,积极戒酒,去除引起胰腺炎发作的危险因素。

目前,国内社区服务机构还不健全,双向转诊制度不够完善,无法为出院患者提供全方位的延续性护理服务。虽然社区机构能及时向上级医院进行急、重症病人的转诊,但绝大多数医院却极少能完成向社区医院提供恢复期患者的转诊工作[19]。我们要借鉴外国一些成熟经验,结合国内的实际情况,大力推进分层分级诊疗模式,充分发挥团队协作精神,调动社区内外一切可以开展延续性护理服务的人力、物力和财力,以期完善脑卒中偏瘫患者的延续性护理服务,为患者创造适宜的康复护理环境,促进患者自我康复。

高职学生需要达到“在涉外交际的日常活动和业务活动中进行简单的口头和书面交流”的水平,“并为今后进一步提高英语的交际能力打下基础”。[3]

2.6 基因因素

随着人们生活水平的日益提高,高脂血症性胰腺炎(HLP) 发病率也逐渐升高,近15 年内其发病率升高了2.6倍[23]。有研究支持高甘油三酯是引起RAP的危险因素[24],且HLP更易发生于男性,尤其是中青年[25]。高血脂引起胰腺炎发作发病机制复杂,目前认为影响的原因可以归为3种: (1)直接产生的损伤:通常情况下存在胰腺内或周围的甘油三酯会被胰脂肪酶水解成游离的脂肪酸,这时会有白蛋白结合这些游离的脂肪酸,但是当游离脂肪酸量超过能够结合的白蛋白量时,过多的游离脂肪酸就会损伤胰腺泡细胞血管及内皮细胞;(2)血液循环障碍:甘油三酯含量过高会抑制纤溶酶原、AMY、UAMY 及Ⅶ因子活性,并且血清中血脂过高容易出现血栓堵在微血管,导致胰腺中的血液循环异常,组织得不到充足的血液供应出现坏死;(3)胰蛋白酶原被激活,当患者发生AP时,游离脂肪酸增多会刺激机体产生更多的蛋白酶原,这样会加重对胰腺泡细胞的损伤[26]。胰腺的炎症亦可损伤胰岛细胞,胰岛素分泌不足引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱,导致AP 患者血脂浓度升高,对于高脂血症的AP患者,两者互相促进,形成恶性循环。Fortson等[27]的研究也支持此观点,认为HLP最常见的既往病史是肥胖和糖尿病,高达70%。临床实践研究也表明,AP复发与HLP呈正相关,性别、年龄、碱性磷酸酶水平与HLP呈负相关。

好箫。刘雁衡内心忍不住赞叹。他见过许多箫,从来没有哪一管,像眼前的这样,色调如此优雅,那种黄,仿佛是一种古玉的沁色,有些透明,又让人看不透内里。竹管上洒着斑点,美丽却不花哨,内敛,含蓄,在古玉半透明的质地里温润地显现。

2.7 其他病因

其他病因引起的AP复发取决于是否对病因行有效的治疗。对原发性甲状旁腺功能亢进引起的高血钙症患者行外科治疗能够减少急性胰腺炎复发[41]。对高甘油三酯血症患者如果通过饮食和药物治疗使血清甘油三酯水平降低到正常,则可以预防其复发[42]。有超过100种药物与AP有关,连续使用可能与RAP相关[43]。如果某种药物与胰腺炎的发作存在相同的潜伏期,那么这种药物可能被怀疑为胰腺炎的病因。但阳性药可能是偶然的,并不能证明药物与胰腺炎的发作有相关性,其复发可能是由于胆道微结石所致或为特发性复发性胰腺炎。

3 小结与展望

RAP是常见的、仍未完全阐明的疾病。由于缺乏标准定义、有效的评估方案,阻碍了对其发病机制的阐明。对内镜/手术治疗IRAP相关研究的分析因缺乏显著随访期同样受阻。随着更多的技术提升和使用,引起胰腺炎的不常见病因能够被确定,越来越少的病人被归为特发性。

关键创新和贡献是提出一种新的、类似研究中没有出现过的面向大型群决策的自动一致性方法(简称ACMLGD)用于自动计算面向在线客户偏好的大群客户偏好。其中,采用了人工蜂群优化算法优化个体的权重与群组权重方法以达到个体之间意见一致性最大化,并结合仿真一致性达成过程,预先设置确定优化的一致性过程的重要参数,以实现在有限时间内达到合理一致性的大群客户偏好计算目的。人工蜂群优化算法具有全局优化的杰出能力而获得大量应用,如神经网络训练、预测股票市场。人工蜂群优化算法超越其他类似的启发式优化算法,如遗传算法与粒子组优化等[18-20]。

参考文献:

[1] Doubilet H, Mulholland JH. Recurrent Acute Pancreatitis: Observations on Etiology and Surgical Treatment[J]. Ann Surg, 1948, 128: 609-636.

[2] Sarles H, Sarles JC, Camatte R, et al. Observations on 205 confirmed cases of acute pancreatitis, recurring pancreatitis, and chronic pancreatitis[J]. Gut, 1965, 6:545-559.

[3] 中华医学会外科学分会胰腺外科学组急性胰腺诊治指南(2014)[J]. 中华外科杂志,2015,53(1): 50-53.

[4] Sunil G, Darwin L, David C, et al. Academic Pancreas Centers of Excellence: Guidance from a multidisciplinary chronic pancreatitis working group at PancreasFest[J].Pancreatology, 2017, 17(3): 419-430.

[5] Coté GA, Imperiale TF, Schmidt SE, et al. Similar efficacies of biliary,with or without pancreatic,sphincterotomy in treatment of idiopathic recurrent acute pancreatitis[J]. Gastroenterology, 2012, 143: 1502-1509.

[6] Sharma M, Somani P,Prasad R, et al. A rare etiology of idiopathic recurrent acute pancreatitis[J]. Endoscopy, 2017, 49(1): E143-E144.

[7] Andersson R, Andersson B, Haraldsen P, et al. Incidence, management and recurrence rate of acute pancreatitis[J]. Scand J Gastroenterol, 2004,39:891-894.

[8] Takuma K, Kamisawa T, Hara S, et al. Etiology of recurrent acute pancreatitis, with special emphasis on pancreaticobiliary malformation[J]. Adv Med Sci,2012,57: 244-250.

[9] Räty S, Pulkkinen J, Nordback I, et al. Can Laparoscopic Cholecystectomy Prevent Recurrent Idiopathic Acute Pancreatitis?: A Prospective Randomized Multicenter Trial[J]. Ann Surg, 2015, 262(5):736-741.

[10] Ortega AR, Gómez-Rodríguez R, Romero M, et al. Prospective comparison of endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography in the etiological diagnosis of "idiopathic" acute pancreatitis[J]. Pancreas, 2011, 40: 289-294.

[11] Vishal K, Ishita G. Recurrent Acute Pancreatitis[J]. Pancreas (Online), 2014, 15(5): 413-426.

[12] Mohammad Taghi Safari, Mohammad Bager Miri, Shahram Ebadi, et al. Comparing the Roles of EUS, ERCP and MRCP in Idiopathic Acute Recurrent Pancreatitis[J]. Clin Med Insights Gastroenterol, 2016, 9: 35-39.

[13] Perides G, Laukkarinen JM, Vassileva G, et al. Biliary acute pancreatitis in mice is mediated by the G-protein-coupled cell surface bile acid receptor Gpbarl[J]. Gastroenterology, 2010,138(2):715-725.

[14] 荣大庆, 张志强, 葛春林. 胆囊收缩素在胆源性胰腺炎发病中的作用[J]. 国际消化病杂志, 2016, 26(6): 431-432.

[15] Bertilsson S, Swärd P, Kalaitzakis E. Factors that affect disease progression after first attack of acute pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2015,9(13):1-26.

[16] Sangrasi AK, Syed B,Memon AI, et al. Laparoscopic cholecystectomy in acute gallstone pancreatitis in index hospital admission:feasibility and safety[J]. Pak J Med Sci, 2014, 30(3):601-605.

[17] Randial PLJ, Fernando PJ,Aldana DG. The safety of early laparoscopic cholecystectomy(<48 hours) for patients with mild gallstone pancreatitis: a systematic review of the literature and meta-analysis[J]. Cir Esp, 2014,92(2):107-113.

[18] Gullo L, Migliori M, Pezzilli R, et al. An update on recurrent acute pancreatitis: data from five European countries[J]. Am J Gastroenterol, 2002,97:1959-1962.

[19] 郭英杰, 宋文, 李晓宇, 等. 中国近十年复发性急性胰腺炎病因及临床特征的Meta分析[J]. 中华胰腺病杂志, 2017, 17(4): 231-237.

[20] Ahmed Ali U, Issa Y, Hagenaars JC, et al. Risk of Recurrent Pancreatitis and Progression to Chronic Pancreatitis After a First Episode of Acute Pancreatitis[J]. Clin Gastroenterol Hepatol, 2016, 14(5): 738-746.

[21] Nikkola J, Raty S, Laukkarinen J, et al. Abstinence after First Acute Alcohol-Associated Pancreatitis Protects Against Recurrent Pancreatitis and Minimizes the Risk of Pancreatic Dysfunction[J]. Alcohol Alcoholism, 2013, 48(4): 483-486.

[22] Jussi N, Johanna L, Heini H, et al. The Intensity of Brief Interventions in Patients with Acute Alcoholic Pancreatitis Should be Increased, Especially in Young Patients with Heavy Alcohol Consumption[J]. Alcohol Alcoholism, 2017, 52(4): 453-459.

[23] Huang YX, Jia L, Jiang SM, et al. Incidence and clinical features of hyperlipidemic acute pancreatitis from Guangdong, China: a retrospective multicenter study[J]. Pancreas, 2014, 43(4):548-552.

[24] Kota SK, Kota SK, Jammula S, et al. Hypertriglyceridemia-induced recurrent acute pancreatitis: A case-based review[J]. Indian J Endocrinol Metab, 2012, 16 (1): 141-143.

[25] Zhu Y, Pan X, Zeng H, et al. A study on the etiology,severity,and mortality of 3260 patients with acute pancreatitis according to the revised atlanta classification in Jiangxi, China over an 8-year period[J]. Pancreas, 2017, 46(4) : 504-509.

[26] Ivanova R, Puerta S,Garrido A, et al. Triglyceride levels and apolipoprotein E polymorphism in patients with acute pancreatitis[J]. HBPD INT, 2012,11(1):96-101.

[27] Fortson MR, Freedman SN, Webster PD 3rd. Clinical assessment of hyperlipidemic pancreatitis[J]. Am J Gastroenterol, 1995, 90(12): 2134-2139.

[28] Marc F, Naser M, Joseph B, et al. 143 role of endoscopic ultrasound in patients presenting for open access sphincter of oddi monometry including acute recurrent pancreatitis,post cholecystectomy syndrome and chronic abdominal pain[J]. Gastrointest Endosc,2013, 77(5): AB128-AB129.

[29] Kaw M, Brodmerkel GJ Jr. ERCP, biliary crystal analysis, and sphincter of Oddi manometry in idiopathic recurrent pancreatitis[J]. Gastrointest Endosc,2002,55:157-162.

[30] Wehrmann T. Long-term results (≥ 10 years) of endoscopic therapy for sphincter of Oddi dysfunction in patients with acute recurrent pancreatitis[J]. Endoscopy, 2011, 43:202-207.

[31] Vladimir M, Sachin B, Kathryn Fowler, et al. Sensitivity of endoscopic ultrasound, multidetectot computed tomography, and magnetic resonance cholangiopancreatography in the diagnosis of pancreas divisum[J]. Pancreas, 2013, 42(3):436-441.

[32] 张利, 罗辉, 张荣春, 等. 经内镜逆行胰胆管造影术诊治胰腺分裂症的临床价值[J]. 中华消化内镜杂志, 2016, 33(4): 244-246.

[33] Staritz M, Meyer zum Buschenfelde KH. Elevated pressure in the dorsal part of pancreas divisum: the cause of chronic pancreatitis[J]. Pancreas, 1988,3:108-110.

[34] Liao Z, Gao R, Wang W, et al. A systematic review on endoscopic detection rate, endotherapy, and surgery for pancreas divisum[J]. Endoscopy, 2009, 41: 439-444.

[35] Gonoi W, Akai H, Hagiwara K, et al. Pancreas divisum as a predisposing factor for chronic and recurrent idiopathic pancreatitis: initial in vivo survey[J]. Gut, 2011, 60:1103-1108.

[36] Bertin C, Pelletier AL, Vullierme MP, et al. Pancreas divisum is not a cause of pancreatitis by itself but acts as a partner of genetic mutations[J]. Am J Gastroenterol, 2012,107:311-317.

[37] Whitcomb DC. Value of genetic testing in management of pancreatitis[J]. Gut, 2004, 53:1710-1717.

[38] Keim V. Role of genetic disorders in acute recurrent pancreatitis[J]. World J Gastroenterol, 2008, 14:1011-1015.

[39] Lucidi V, Alghisi F, Dall’Oglio L, et al. The etiology of acute recurrent pancreatitis in children: a challenge for pediatricians[J].Pancreas,2011, 40: 517-521.

[40] Besselink M, van Santvoort H, Freeman M, et al. IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute pancreatitis.Working Group IAP/APA Acute Pancreatitis Guidelines[J]. Pancreatology, 2013, 13: E1-15.

[41] 胡亚, 廖泉, 牛哲禹, 等. 原发性甲状旁腺功能亢进伴发胰腺炎的临床诊治特点[J]. 中华内分泌外科杂志,2016,1:33-36.

[42] Athyros VG, Giouleme OI, Nikolaidis NL, et al. Long-term follow-up of patients with acute hypertriglyceridemia-induced pancreatitis[J]. J Clin Gastroenterol,2002, 34: 472-475.

[43] Badalov N, Baradarian R, Iswara K, et al. Drug-induced acute pancreatitis: an evidence-based review[J].Clin Gastroenterol Hepatol,2007,5:648-661.

班猛猛,史炼钢,王东,王恩博
《大连医科大学学报》2018年第02期文献

服务严谨可靠 7×14小时在线支持 支持宝特邀商家 不满意退款

本站非杂志社官网,上千家国家级期刊、省级期刊、北大核心、南大核心、专业的职称论文发表网站。
职称论文发表、杂志论文发表、期刊征稿、期刊投稿,论文发表指导正规机构。是您首选最可靠,最快速的期刊论文发表网站。
免责声明:本网站部分资源、信息来源于网络,完全免费共享,仅供学习和研究使用,版权和著作权归原作者所有
如有不愿意被转载的情况,请通知我们删除已转载的信息 粤ICP备2023046998号