近几年随着对辅助生殖技术安全性的重视，尤其是对卵巢过度刺激综合征（OHSS）预防意识加强［1］，同时对患者妊娠舒适度的关注提高，以及冻融胚胎移植技术的日臻成熟［2］；与此同时，研究还发现FET可以获得更优的围产期及活产儿结局，如异位妊娠、新生儿早产、低体质量出生儿、胎盘前置等发生风险明显较新鲜移植低［3-4］。近几年全球的冻融胚胎移植（FET）周期数显著增加［5-6］。

妊娠相关内分泌疾病临床指南中，孕前检查项并不包括甲状腺功能筛查，主要筛查项目为有高危因素的孕妇，例如有个人或者家族甲状腺疾病史，甲状腺疾病亚临床状态、甲状腺抗体阳性、有流产史、早产史等孕妇。但是单纯的筛查高危孕妇无法全部有效筛查出甲状腺功能不全患者。

2017年最新发表的一篇综述指出在FET周期中没有最佳的内膜准备方案［7］，根据本中心多年的数据分析发现，本中心的激素替代治疗（HRT）方案较自然周期等其他内膜准备方案的FET妊娠结局好，但有部分患者在内膜转化前的雌二醇（E2）水平明显超过自然生理水平。已有研究提示高E2水平可能对内膜存在潜在危害，会使内膜转化延迟或不足，并出现子宫内膜腺体成熟延迟、间质形态提前改变，进而导致子宫内膜腺上皮与间质发育不同步以及影响子宫内膜种植窗提前关闭，最终影响胚胎着床［8-9］。Albrecht等［10-12］通过动物实验发现过高E2水平可能会限制子宫螺旋动脉侵入滋养细胞层，从而影响胚胎植入点血液供应及胎盘形成。而且，早孕期间过高的E2水平可能对胎盘有不良影响［13-14］。临床研究也发现新鲜移植周期过高的E2水平可能会导致胚胎着床率下降［15-16］。但关于高E2水平对FET周期中妊娠结局影响的相关研究比较少［14,17-18］，且所得出的结论相互矛盾，至今尚无定论，因此还需要进一步研究。

本研究拟以自然周期排卵前E2峰值均数（284.5±77.9）pg/mL［19］的两倍为临界点进行该研究的分组，以内膜转化前血清E2水平超过600 pg/mL作为研究组，对其与对照组的妊娠结局进行比较，旨在探讨高E2水平对HRT-FET妊娠结局的影响。

图4中，红色曲线为短期修正、蓝色曲线为长期修正、绿色曲线为发动机转速。怠速时，长期燃油修正值为+20%，短期燃油修正值为0，说明虽然混合汽偏稀但可以修正到正常范围；加速时，长期燃油修正达到+45%左右，这是典型的燃油供给不足引发的燃油修正数据变化。遇到这种情况，检查燃油系统油压、测试喷油嘴的喷油量，一般就可找到故障点。

1 资料和方法

1.1 研究对象

Remohi等［17］和Niu等［18］研究后均认为FET周期的高E2水平不影响妊娠结局，但是这两项研究中的高E2水平分别为大于400 pg/mL和大于299 pg/mL。在最新发表的一项研究中，当E2水平提高到692～1713 pg/mL时，继续妊娠率明显低于低E2水平组（135～214 pg/mL），两组的继续妊娠率分别为9.1%和54.6%，两者之间的差异具有统计学意义（P=0.03），因此，该研究者Fritz等认为高雌激素水平会影响FET的妊娠结局［14］。但本研究的结论与Fritz等［14］的研究结论不符。Fritz等［14］的研究共纳入2011年1月至2014年12月之间的110个FET周期，总的临床妊娠率为43.6%，继续妊娠率为32.7%；而本研究中纳入了2017年2月～2017年8月的205个FET周期，总的临床妊娠率为62.9%，继续妊娠率为55.6%，均明显高于前项研究，本研究中的高E2组的继续妊娠率为55.6%，也比前项研究中的继续妊娠率最高的一组（低E2水平组135～214 pg/mL）的继续妊娠率稍高（54.6%），这可能与近年来胚胎冻融技术的提高和临床方案的改善有关系。此外，本研究中的高E2组的E2水平普遍高于Fritz等[14]研究中的高雌激素组的E2水平：Fritz等采用E2水平峰值的第10百分位值和第90百分位值为临界值分成低、中、高雌激素三组，即0～10%：135～214 pg/mL；11%～90%：215～689 pg/mL。91%～100%：692～1713 pg/mL。而本研究中雌激素水平的第90百分位值为1860 pg/mL，最高可达3911 pg/mL。因此，在目前FET技术明显改善的情况下，本研究的结果证实高E2水平不影响继续妊娠率。

1.2 对应促排卵周期方案

所有患者均采用拮抗剂促排卵方案，于月经周期第2～4天行B超及抽血检查性激素水平，根据患者的年龄、窦状卵泡数（AFC）、BMI和既往卵巢反应性，给予促性腺激素（Gn）150～300 IU启动，之后根据卵巢反应性调整剂量。使用Gn第6 d起或B超见至少有1个主卵泡直径≥12 mm时，加用促性腺激素释放激素拮抗剂（GnRH-ant）0.25 mg/d，当有2个或2个以上卵泡的平均直径≥18 mm时分别给予促性腺激素释放激素激动剂（GnRHa）0.2 mg、HCG 5000或 10 000 IU 注射诱发卵泡最终成熟，36 h后行阴道超声引导下穿刺取卵，所获卵当日行IVF/ICSI。

1.3 冻融胚胎移植周期方案及分组

冻融胚胎移植周期的内膜准备均采用HRT的递增方案。月经来潮或药物撤退性出血第2天，B超监测盆腔情况，若子宫和卵巢未见明显异常，开始口服戊酸雌二醇（补佳乐）4 mg/d×4 d、6 mg/d×4 d、8 mg/d×4 d ，并在使用戊酸雌二醇8 mg/d后开始每日口服阿司匹林50 mg。B超复查内膜厚度，若内膜厚度＜8 mm，改为戊酸雌二醇6 mg/d口服联合阴道塞用17β-雌二醇4 mg，单纯雌激素最长使用天数为20天，若内膜厚度仍＜8mm，则取消本周期FET；若内膜厚度≥8 mm，维持戊酸雌二醇用量，并开始肌肉注射黄体酮40 mg，在黄体酮注射后3天或5天分别移植D3胚胎或囊胚，若妊娠，黄体支持维持至妊娠8～9周。在注射黄体酮之前抽血查血清E2和P水平，据报道自然周期排卵前E2的峰值均数为（284.5±77.9）pg/mL[19]，本研究以此两倍为临界点进行该研究的分组，因此根据血清E2水平，＞600 pg/mL的为高E2组，E2≤600pg/mL的为对照组。

1.4 妊娠结局判断

高E2组有45个周期，对照组有160个周期。高E2组在FET时的年龄小于对照组、对应取卵周期的获卵数高于对照组，且两组之间的差异均具有统计学意义（P＜0.05）。两组在对应取卵周期的患者年龄、BMI、原发性不孕症患者占比和不孕年限之间的差异无统计学意义（P＞0.05，表1）。

1.5 统计学方法

由此可见，现代化医院要在日益激烈的市场竞争中占据一席之地，就必须将过去传统的医疗经营模式打破，不断完善医院财务会计内部控制，巩固医院经济主体的地位，促进现代化医院经济效益与社会效益的提升。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况

冻融胚胎移植后12 d空腹检测血β-hCG，阳性者2周后B超检查，宫腔内见妊娠囊即为临床妊娠。早期流产为妊娠12周前终止者，超过妊娠12周继续妊娠者为继续妊娠，继续妊娠率定义为继续妊娠的周期数/移植周期数×100%。

 

表1 高E2组与对照组的基本特征比较Tab.1 Comparison of general characteristics and IVF/ICSI data between high E2level group and control group

  

*P＜0.05.

 

34.08±5.04 21.51±2.70 36.2%4.95±3.51 32.74±5.22 14.73±8.64 9.09±5.17Age of women at transfer(years)b BMI(kg/m2)b Primary subfertilityc Duration of subfertility(years)b Age of women during index stimulate IVF/ICSI cycle(years)b Number of oocytes retrievedb Number of oocytes fertilizedb 32.38±3.81 21.35±3.35 44.4%4.89±3.40 31.62±3.99 17.76±9.24 10.84±6.09 2.446 0.336 1.001 0.104 1.549-2.044-1.936 0.016*0.737 0.317 0.917 0.125 0.042*0.054

2.2 两组患者FET周期的治疗情况比较

既往研究提示高E2水平不利于胚胎着床［8-9］，但高E2水平在HRT-FET周期中的影响尚无定论［14,17-18］。本研究发现，在HRT-FET周期中高E2组的临床妊娠率虽然低于对照组，但是早期流产率低于对照组，导致两组间继续妊娠率相似（55.6%∶55.6%），其差异无统计学意义（P＞0.05），且两组间晚期流产率及活产率的差异亦无统计学意义（P＞0.05）。因此，本研究的结果证明高E2水平不会对HRT-FET周期的妊娠结局产生负面影响。

 

表2 高E2组与对照组的FET周期治疗情况比较Tab.2 Comparison of treatment data in FET cycles between high E2level group and control group

  

ªContinuous variables that are not normally distributed are presented as meadian(25th-75th centiles)and compared between the two groups with Mann-Whitney U-test.bContinuous variables that are normally distributed are showed as Mean±SD and compared between the two groups with Student's t-test.*P＜0.05,**P＜0.01

 

Treatment data Duration of estrogen administration(days)b Serum E2levels before progesterone administration(pg/mL)ªSerum P levels before progesterone administration(ng/ml)ªEndometrial thickness before progesterone administration(mm)b Endometrial thickness at the day of FET(mm)b Number of embryos transferreda Control group(n=160)15.12±3.1718.42±2.45-6.6480.000**231.5(174.8-303.9)1700.0(1127.0-2828.5)-10.2400.000**0.37(0.27-0.52)0.43(0.29-0.63)-1.5370.124 9.95±1.419.36±1.412.4920.014*9.92±1.649.71±1.770.7520.453 2(2-2)2(2-2)-1.2920.196 High E2level group(n=45)t or Z P

2.3 两组的妊娠结局

虽然促排卵周期中新鲜周期移植时的高E2水平会对妊娠结局产生负面影响［15-16］，但是本研究证实FET周期的高E2水平却不会对妊娠结局产生负面影响。主要的原因是两种情况下的高E2水平的涵义是不同的，在新鲜移植周期中，高E2水平对应的是多卵泡发育、OHSS发生风险明显增加［20］，HCG注射日的E2水平可达（3560±1233）pg/mL甚至更高［21］，这种情况下的临床妊娠率显著低于HCG注射日的E2水平较低者（2945±1056 pg/mL），两组之间的差异有统计学意义（P＜0.01）［21］；但在FET周期中，高E2水平是指超过自然周期生理状态下的E2峰值（[284.5±77.9）pg/mL［19］]，各文献报道的FET周期高E2水平的临界点不同，有299、400或689 pg/mL［14,17-18］。参考以往文献，本研究以自然周期生理状态下E2峰值的2倍作为临界点，将超过600 pg/mL的作为FET周期的高E2水平，在本研究中高E2组的E2均值为（2005.9±980.0）pg/mL，高E2组中只有3例E2水平低于689 pg/mL（分别为661.8、666.0和673.3 pg/mL），其余均超过689 pg/mL、符合上述FET相关研究中的高E2水平。换而言之，FET周期中的高E2水平（2005.9±980.0）pg/mL明显低于新鲜移植周期中的E2水平，也低于HCG注射日的E2水平较低者（2945±1056）pg/mL［21］，而后者并不影响胚胎着床［21］，因此，FET周期中的高E2水平不会如新鲜移植周期中的过高E2水平那样影响胚胎着床。

所有数据采用SPSS 16.0软件进行分析。计量资料若服从正态分布，则以均数±标准差表示，采用t检验进行组间比较；若不服从正态分布，则以中位值（第25～75百分位值）表示，采用Mann-Whitney检验进行组间比较。计数资料采用率表示，采用χ2检验进行组间比较。二分类Logistic回归分析用于分析调整患者FET时的年龄和雌激素作用天数后，两组之间妊娠结局的差异。以定P＜0.05为差异有统计学意义。

 

表3 高E2组与对照组的妊娠结局比较Tab.3 Comparison of pregnancy outcomes between high E2level group and control group

  

Categorical variables are compared with Chi-square(χ2)testor Fisher's exact test.

 

Clinical pregnancy rates Ongoing pregnancy rate Early miscarriage rate Late abortion rate Live birth rate 103/160(64.4%)89/160(55.6%)14/103(13.6%)6/103(5.8%)71/148(48.0%)26/45(57.8%)25/45(55.6%)1/26(3.8%)1/26(3.8%)15/36(41.7%)0.6550.418 0.0000.993 1.0880.297 0.0070.931 0.4630.496

3 讨论

高E2组在FET周期雌激素使用天数为（18.42±2.45）d，较对照组[（15.12±3.17）d]的使用时间长，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.01）。高E2组在内膜转化前的E2水平为1700.00（1127.00～2828.50）pg/mL，明显高于对照组231.50（174.80～303.90）pg/mL，两组之间的差异有统计学意义（P＜0.05）。两组在FET周期内膜转化前的孕酮（P）水平、移植日的内膜厚度以及移植胚胎数之间的差异无统计学意义（P＞0.05，表2）。

高E2组的临床妊娠率为57.8%，低于对照组（64.4%），但两者的差异无统计学意义（P=0.418）。两组间继续妊娠率相等（高E2组：对照组=55.6%：55.6%，P=0.993），两者之间的差异无统计学意义（P=0.993）。高E2组的早期流产率为3.8%，低于对照组（13.6%），两者之间的差异亦无统计学意义（P=0.297），高E2组与对照组之间的晚期流产率（3.8%：5.8%，P=0.931）及活产率（41.7%：48.0%，P=0.496）的差异亦无统计学意义（P＞0.05，表3）。通过二分类logistic回归分析，控制了患者FET时的年龄和FET周期雌激素作用天数等混杂因素后，两组间临床妊娠率[B=0.359，OR=1.432，95%CI（0.665-3.083），P=0.359]，继续妊娠率[B=-0.071，OR=0.931，95%C（I0.437-1.983），P=0.853]，早期流产率[B=-1.823，OR=0.162，95%C（I0.019-1.403），P=0.098]，晚期流产率[B=0.146，OR=1.157，95%CI（0.108-12.397），P=0.904]及活产率[B=0.178，OR=1.195，95%C（I0.516-2.766），P=0.678]的差异均无统计学意义。

选取2017年2月～2017年8月于南方医科大学南方医院妇产科生殖医学中心进行的HRT-FET周期。患者行FET时年龄33（23～42）岁，身体质量指数（BMI）为21.0（15.8～32.8）kg/m2。所有患者夫妇均签署知情同意书。本研究的排除标准为：合并输卵管积水或宫腔及内膜病变、子宫腺肌症、移植周期数≥3个。

本研究中FET周期中高E2组主要是因为该组患者使用常规的戊酸雌二醇递增方案，每日口服8 mg戊酸雌二醇时内膜的厚度仍然＜8 mm，因此减少戊酸雌二醇口服剂量并添加了阴道塞用的17β-雌二醇4 mg从而导致血清E2明显增高。这也使得高E2组在FET周期雌激素使用天数明显比对照组多（[18.42±2.45）d：（15.12±3.17）d；P＜0.01]。17β-雌二醇与戊酸雌二醇相比，具有与人体内源性雌二醇相同的生物特性和化学特性，不需在肝脏脱除戊酸基就可作用于雌激素受体，可口服或阴道塞用。文献报道，阴道塞用17β-雌二醇4 mg/d，血药浓度最高可达到4800 pg/mL，显著高于等剂量戊酸雌二醇口服达到的血清E2水平，另外，口服及阴道塞用联合使用可获得更优的内膜厚度，改变子宫内膜容受性，从而有助于胚胎着床［22-24］。

2017年12月9日，金正恩又一次登顶白头山。朝中社称，还未有人在风雪怒吼的12月登上白头山顶点，当时虽然是严冬时节，却赶上了春天也罕见的好天气。

高E2组患者内膜可能需要更高水平的雌激素才能响应。子宫内膜上广泛分布着雌激素受体，雌激素只有与雌激素受体结合后，通过快速刺激血管生长因子的分泌并增强它们的作用，包括血管内皮生长因子、碱性成纤维细胞生长因子和转化生长因子β1等促进子宫内膜及其血管的生长［25］。高E2组患者在每日口服戊酸雌二醇8 mg时内膜仍然不能超过8 mm，说明对戊酸雌二醇8 mg的反应不够好，只有当雌激素水平更高，才能激活子宫内膜的雌激素受体及其下游的信号通路，进而促进子宫内膜的生长。但即使显著高于生理水平的血清E2水平对子宫内膜的作用并未呈现持续的剂量依赖性生长，高E2组在开始黄体支持前的内膜厚度的均数为（9.36±1.41）mm，并未过度增生。

武汉商学院与武汉中欧自贸城商业管理有限公司签订了校企合作协议书，建立了产教融合、校企合作的关系，人才的培养模式主要采用“订单班式”和“工学结合式”。

综上所述，在HRT-FET周期内膜转化前血清高E2水平不影响继续妊娠率、活产率和流产率等妊娠结局。因此，在FET周期中，对于一部分使用常规方案但内膜反应不佳的患者，可以尝试加用阴道塞用的雌激素制剂、延长雌激素作用时间来促使子宫内膜进一步生长、获得较优的子宫内膜厚度，由此产生的血清高E2水平不会影响妊娠结局。

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