1 引言

全科医学人才短缺是我国基层卫生服务发展的瓶颈,2010年开始实施 “农村订单定向医学生免费培养项目”,为确保培养“学的实、用得上、干得好”的全科临床医学人才,对定向医学生实行行业准入遴选,免费培养定向就业协议书明确要求取得执业助理医师资格证.临床技能是医学生临床实践和执业助理医师资格考试最重要的内容,医学专科生学制三年,在校学习时间短,临床技能常规教学方式单一、照本宣科的现状不能适应临床技能高度的实践性和情境教学的需要,不利于为基层培养应用型全科医学人才.招募培训标准化病人(Standardized Patient,SP)可突破临床实践与情境教学的瓶颈,以基层医疗卫生需求为导向,突出了人才培养的实用性、应用性.SP是经过训练能恒定、逼真地模拟临床病人情况,在临床技能考核中扮演病人、教师和评估者等多重角色的正常人或病人[1].

2 SP招募

2.1 SP的基本要求及招募

招募前充分发挥学生会及社团的宣传效能,应用制定问卷进行宣传及调研.为增强SP队伍的稳定性,招募一年级农村订单定向免费医学生组织扫码答卷.要求语言表达及沟通能力良好、工作责任心较强,最好有表演天赋.遴选时按上述要求进行面试,培训结束后,组织学生和教师进行双向考评,考评合格者正式聘为“标准化病人”.

2.2 SP的工作职责

SP必须完全按照病例剧本模拟患者,绝不可随意改变、减少或添加剧本内容,对内容有疑问时应向培训教师咨询请教.考核过程中禁止SP与考生自行交流,考核结束后适当反馈考生,注意言语态度不要影响考生的学习积极性,不要过分追究细节[2].

考虑新型拓扑结构的统一潮流控制器五端功率注入模型//吴熙,殷天然,祁万春,蔡晖,蒋平,陈琛//(19):155

3 重视岗位需求,设计SP培训

根据我国基层卫生人才的岗位需求,采用适应农村基层实际的教育理念和方法来设计SP培训,培养能胜任基层医疗卫生全科医疗工作的应用型定向医学生.

3.1 培训内容

问诊、查体培训,共12学时.观看剧本涉及病例的视频,理解相关症状、体征.指导SP理解、熟悉剧本,引导SP加入病人常见的表情、动作及情感,要求培训后能熟记问诊、查体内容及技巧.

根据南山终端中水系统试运行期间出现的问题，及时采取有针对性的改进措施，对工艺系统进行了优化改造，改进转水方式、采用硝化与反硝化同步工艺，采取多项措施降低系统的耗电量及淡水消耗量，并优化系统的运行管理方式，中水回收率高，产水水质合格，解决了系统运行不稳定、氨氮含量偏高、回收率低、运行成本偏高等问题。措施可操作性较强，系统运行经济性强，实现了生活污水零排放，既是南山终端持续推进低碳、清洁生产的手段，也是油气田降本增效的一项重要措施。

从应急救援工作的重要性和长期性来看，系统实现势在必行。随着国内各行业安全工作的不断深化，传统方式的管理存在重大缺陷，不利于有效响应和快速处置，必须实施应急预案系统的数字化建设与应用，因此本文对应急预案如何数字化进行了有效的探索，从理论上构建了数字化预案的结构模型、系统功能模型，描述了基于数字化预案的应急系统的决策流程，探讨了构建系统体系框架中预案库的形式化表现方式，从而实现应急预案数字化管理的目的。

开发案例的标准除剧本内容外,还包括实际病人问题的个性和情感特征.语言方面包括语调、音量、语速、停顿和沉默.此外,还包括动作细节,如抱怨恶心的同时,将手放在上腹部显示恶心的反射动作.案例描述不宜过短,时间控制在约7 min.为适应基层医疗卫生需求,增加了实用内容：慢病系列标准化剧本.如：一例糖尿病早期低血糖症患者的病例.病人注射了其本人正常剂量的胰岛素,但在准备食物时割破了右手.病人因立即去急诊室而忘记吃饭.当病人被单独留在急诊病房等待护士进一步治疗后,剧本开始.病人表现得很困惑,抱怨饥饿和头痛,恼怒、颤抖.慢性阻塞性肺疾病显著影响中国农村老年人的生存质量,在编写慢阻肺剧本时添加了有关“洗澡、进食、上下床、穿衣、如厕”能力问诊的具体内容,并对患者有无焦虑、抑郁倾向予以询问,定向免费生在演绎SP剧本的过程中深化了对慢性病管理的重要性、复杂性的认知.

评分时紧扣定向生“面向农村、服务大众”的特点,具体评分项目如：剧本内容熟练程度、动作表情等细节、情感充沛程度.培训时结合病例将问诊、查体等要点分解讲述,以便SP量化判断.培训结束后SP能通过感觉、观察及判断,独立对考生进行客观公正的评价.

针对定向生的上述特点加以疏导及应用.深化其对协议的认知：顺利就业的前提是按时取得执业助理医师资格证,强调合格规范的SP已应用于执业助理医师考试,调动了定向生参与SP培训的主观能动性.在认识到参与SP培训对执业助理医师考证大有裨益后,超过半数的定向生自愿参与SP招募.

3.2 SP培训方法

培训病种涉及基层常见病、多发病.要求每位SP至少能表演5个标准化剧本.剧本包括表演剧本、查体、正确回馈、客观评估,儿科剧本的问诊内容以患儿家属为询问对象进行编写.标准化剧本并非让SP照本宣科,而是让不同的SP有相同的解读.对SP的行为表现、常咨询的问题做出规定和预设,体现了问诊思路和临床思维.参与考核的SP需要克服因反复模拟同一症状产生心理暗示所导致的不适.

SP作为“评估者”的培训,共6学时.SP必须熟记评分标准.问诊培训时,要求SP能够评价问诊内容和技巧.查体培训时,培训SP根据自己被查体的情况评价体格检查的内容、技巧及顺序是否准确.考核时先由教师与SP同时评分并对照,比较异同并交流,逐步过渡到SP独立评分.

SP作为“指导者”的培训,共6学时.培训SP如何反馈学生在考核中出现的问题和不足,要求系统性、针对性强,以帮助考生接受并改正.

针对数学学习兴趣的培养，以初中数学知识为载体，微课程介绍数学思想、精神，数学家，数学史，数学美，数学教育，让学生体验数学文化及其价值，激发对数学的热爱.

要求SP使用“三明治”法进行评估及指导.包括:1)予以肯定.SP在评估、指导前首先表扬并肯定,能够提高学生的自信心和学习兴趣;2)对学生问诊、查体的主要缺陷进行评估; 3)指导努力的方向并给予鼓励.

安排高年级学生配合SP模拟考核,在实践中学习标准化的评估和指导方法.根据考勤及培训中的具体表现表彰.培训全程仅限SP团队知情,以保证考核的客观公正.

4 SP应用于考核

4.1 考核方式

根据问卷结果进行统计学分析表明,实验组在病史采集及查体技能、临床思维、医患沟通、职业素养方面的考核结果明显优于对照组,考核中引入SP模式有助于克服传统医学教育弊端,提高了学习积极性.考核中引入SP模式,以疾病为线索,将问诊、查体、进一步检查的选择、初步诊断等临床思维串联在SP和病例上,增加了趣味性,促进了学生积极、主动地参与学习.SP应用于考核能够反馈指导其培训,有助于建立高素质的SP队伍.

4.2 考核结果

对照组采用传统考核方式,即问诊采取问卷考核,体格检查、临床技能考核时,学生之间分别角色扮演病人.实验组考生担任“检查医生”,SP作为患者；采取单盲的方法,“检查医生”不知道患者的“病情”,SP和考评教师掌握其“病情”.“检查医生”采集病史,逐步分析病情,按要求完成接诊首程记录,配合必要辅助查体,作出初步诊断并选择必要的实验室检查或辅助检查,完成后由教师及SP共同评价并指导.

5 讨论

5.1 医学教学中应用SP的优势

招募培训的SP具有稳定性、可靠性、可重复性,可突破当前见患者难、临床实践难的瓶颈.标准化剧本选取了社区常见病、多发病,凸显了“以病例为中心、社区为导向”.传统评价模式开门见山得指出错误,容易造成医学生的心理压力,引起下意识的自我防护,导致不容易接受合理的建议；缺少正面反馈也不利于坚持已养成的好的问诊、查体习惯.培训要求SP 使用“三明治”法进行评估并指导,有效消除了传统评价模式的弊端.免费医学生的工作需要面对复杂多变的基层医疗环境,SP的培训及应用有助于定向生增强临场应变能力,掌握系统、准确的问诊和查体能力,培养规范活跃的临床思维,客观、全面、准确地考量了学生的医学知识、临床技能、职业道德、沟通能力及人文关怀等综合素质,提高了接诊能力.

表1 标准化病人参与考核的应用情况调查表

项目实验组(n=60)对照组(n=60)(`x±s)(`x±s)教育性:(每项10分,共40分)1.能否巩固病史采集、查体技能9.8±0.76△6.1±0.472.是否有助于培养规范活跃的临床思维9.5±0.83△5.7±0.783.能否提高医患沟通能力,提升观察、应变和思维能力9.6±0.57△6.2±0.124.能否评价你的职业素养9.4±0.92△4.1±0.89客观性:(每项10分,共20分)1.该考核方式是否客观9.2±0.21△5.7±0.562.考核的病例是否典型9.1±0.87△6.5±0.19技术性:(每项10分,共20分)1.SP是否配合考核(对照组为未培训仅角色扮演)9.1±0.57△6.3±0.252.SP的表演是否逼真(对照组为未培训仅角色扮演)8.8±0.19△4.8±0.31趣味性(每项5分,共20分)1.SP是否优于未培训仅角色扮演组4.9±0.15-2.是否喜欢该考核方式4.8±0.43△3.1±0.273.是否希望继续采用并推广该考核形式4.6±0.87△2.7±0.644.你是否有意愿参与下学期的SP招募4.1±0.56△2.5±0.17

实验组与对照组比较,△表示P<0.05

5.2 应用定向免费生培训SP的特点

为增强SP的稳定性,SP培训对象以一年级专科生为主体.定向免费生的特征之一为“定向”,由于入学前签订了定向就业协议,缺乏就业压力导致定向生学习动力不够,SP培训学习倦怠水平高于其他专业医学生[3],学习目标不明确.定向免费生的另一个特征为“免费”,免学费使得该专业学生有特殊感,多数定向免费生对自身培训的评价高于实际情况.此外,定向免费生对签约基层认知不足,不能意识到基层卫生工作能同时实现自我价值和社会价值[4],对助理全科医生的发展缺乏信心,影响了与专业密切相关的SP培训的参与度.

5.3 应用定向免费生培训SP的优势

回归结果通过表7显示，义务教育学生数占比对医疗卫生基本公共服务具有显著影响，且其系数为正，进一步确认了我们前面假设的准确性；同时，地区卫生人员占比对医疗卫生基本公共服务均等化供给具有显著影响，同时符合前文假设推论，使得模型变得更加准确，估计结果更加可靠。

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培训SP的评估能力时,安排高年级定向生配合SP模拟考核,根据考核反馈客观评价SP的培训情况,有助定向生正确判断自身能否胜任“评估者”；低年级课程设置以基础课为主,培训SP问诊、体检的指导能力使低年级定向生早期接触到临床,有助其培养专业知识及素养,明确助理全科医生的学习目标.

在SP培训过程中反复强调,定向生就业地点为基层卫生院,因基层医疗条件限制、就诊人群对医疗费用的心理预期,定向生的临床工作不可能依赖检查,必须具备扎实的问诊、体检等临床技能.撰写、修订SP剧本时,注重结合基层卫生服务需求,避免了教学与基层实际脱节导致的“用不上”的问题.

网络信息是当前了解疾病最新进展、诊疗指南的主要途径,优质的基层卫生服务需要定向生拓展自主学习和获取信息的能力.培训中以SP剧本为中心,组织定向生通过PPT、视频及微课等方式自主学习相关疾病的知识,使其在理解的基础上演绎好标准化剧本,同时也锻炼了自主学习和获取信息的能力.

5.4 应用定向免费生培训SP的意义

全科医生是基层医疗卫生服务的核心,基层卫生现状迫切需要“下得去,留得住,用得上”的应用型全科医学人才.应用定向免费生培训SP,是教育方法为适应农村基层实际进行的尝试,有利于农村全科医生胜任素质的养成[5].对专业的认同程度极大地影响学生的学习积极性、工作态度,应积极引导定向生参加与专业密切相关的SP培训实践,提升专业喜好度、认同度,增强学生对基层医疗工作的情感认同[6].不仅培养了专业SP队伍,还为基层培养了全科医学人才,培训过程也加强了全科医学师资队伍的建设.SP能作为评估者和指导者,具备了一定的问诊、查体等临床技能,使其假期在乡镇、社区医院卫生实践时,有能力参与社区卫生工作,落实了“早临床、多临床,早社区、多实践”,激发了定向生的学习兴趣,使其体会到自我价值实现的成就感[7]；早期参与基层卫生工作也使得定向生切实感受到基层的医疗卫生现状,唤起了人文情怀和责任意识,对其整个学习阶段及今后的医疗工作有深远影响[8].

为适应定向生的基层卫生服务需要,增加了慢性病SP剧本,低年级学生演绎中老年好发的慢病剧本难度较大,有待进一步研究.培训中暴露出定向生对职业发展缺乏信心,如何助力定向生同步实现自我价值和社会价值,仍是亟待解决的问题.

参考文献:

[1] NiHman PL,Regan MB,Philbin M,et al.Resuhs of a suvey on the use of standardized patients to teach and evaluate clinical skills[J].Acad Med,1990,65(5):288-292.

[2] 马盼,马肖容,王玲珠.OSCE中标准化病人的培训管理和实践[J].中华医学教育探索杂志,2014,13(4)：370-372.

[3] 吴辉,李强,张合喜,等.农村订单定向本科医学生时间管理倾向与学习倦怠的关系研究[J].重庆医学,2015,44(31)：4449-4451.

[4] 郭玉琼.卓越医生培养视域下医学生思想政治教育研究-以农村订单定向医学生为例[J]. 辽宁医学院学报(社会科学版),2014,12(2)：26-28.

[5] 杨秀木,齐玉龙,申正付.农村全科农村全科医生胜任力素质模型的理论构建与实证研究[J].南方医科大学学报,2015,35(4)：516-521.

[6] 李杰,刘洋,宋梅歌.农村订单定向医学生专业认同调查[J].现代预防医学,2015,42(6)：1023-1025.

[7] 刘振优．订单定向本科临床医学专业学生状况分析[J].重庆医学,2012,41(16)：1668-1670.

[8] 范文燕,汪鑫,车向新,等.基于职业认同的农村订单定向医学人才培养模式探索[J].中国卫生事业管理,2014(3)：212-214.