直肠膨出是指直肠壶腹部疝入阴道后壁，形成阴道后壁脱垂的一种亚型[1]。笔者医院于2015年5月收治1例直肠膨出病例，现总结对该例直肠膨出的二维超声诊断。

1 病例介绍

患者，女性，45岁，体检发现“子宫肌瘤”19月。既往无排便困难等功能异常症状。孕2产2，均经阴道分娩。门诊妇科检查时，嘱患者屏气做排便动作(Valsaval动作)见阴道后壁脱垂至阴道外口(图1A1)；行经腹及经阴道超声检查(Valsaval动作)见直肠前壁向前突出，以肛管内括约肌向头腹侧延伸的直线为基线，膨出的直肠壶腹部最低点与基线的垂直距离约1.91 cm(图1B1)。超声提示：直肠前壁膨出。另根据检查中其他声像表现提示：右侧附件区混合性回声肿物(右卵巢畸胎瘤?)；子宫实性结节(肌瘤?)；子宫前壁混合性回声结节(腺肌瘤未排)。后经妇科完善相关检查后诊断：1、盆腔肿物(右卵巢畸胎瘤？)；2、左附件囊肿(？)；3、多发子宫平滑肌瘤(？)；4、阴道后壁脱垂(Ⅱ度)。行“双侧腹腔镜下卵巢病损切除术(卵巢囊肿剥除术)+腹腔镜下子宫病损切除术(肌瘤挖除术)+阴道后壁修补术”。术中经阴道探查可见阴道后壁Ⅱ度脱垂，遂行阴道后壁修补术；术后恢复好。

术后2年余返院复查，妇科检查未见明显阴道后壁脱垂(图1A2)；经阴道超声检查见肛管直肠内括约肌连续，肛管直肠角约呈90 °，未见明显直肠前壁膨出声像(图1B2)。

2 讨 论

盆底肌肉群、筋膜、韧带等构成复杂的盆底支持系统，维持盆腔脏器的正常位置。妊娠、分娩创伤、年龄、肥胖、盆底手术等损伤盆底支持系统可能导致直肠膨出，轻时无明显症状，严重时有排便障碍、阴道的肿物突出、女性功能障碍等。本例患者存在多次妊娠及经阴道分娩的高危因素。

以造影检查联合实验室检查结果作为金标准，观察急性胸痛患者的超声心动图检查结果，具体包括EKG与典型ST段抬高、EKG表现正常、完全性左束支传导阻滞、非ST段抬高的患者且有轻微的ST-T变化，计算检出率。

常规超声检查发现，盆腔脏器脱垂时，需经会阴正中矢状面进行规范化扫查。在此切面上，沿耻骨联合后下缘做一条水平参照线，直肠膨出时可见：直肠壶腹部向阴道后壁膨出，肛管直肠内括约肌连续性中断；直肠壶腹部垂直距离超过参照线，膨出的直肠壶腹部与肛管呈90 °夹角；以肛管内括约肌向头腹侧延伸的直线为基线，膨出的直肠壶腹部的最低

随着21世纪经济的快速发展，我国的城市化发展也进入一个高速扩容阶段。高楼大厦拔地而起，景观设计日日出新，在这个过程中，大部分城市逐渐失去自己的本来面貌，各城市的色彩形象也失去了鲜明的个性象征。在与国外诸多特色城市的比较中，城市环境色彩设计越来越受到关注，但是对各地色彩文化根源性的探讨与应用却没有得到很好的挖掘和足够的重视。

A1：阴道后壁脱垂至阴道外口； A2：未见明显阴道后壁脱垂; B1：直肠前壁向前突出；膨出的直肠壶腹部与肛管呈90 °夹角； B2：肛管直肠内括约肌连续，肛管直肠角约呈90 °，未见明显直肠前壁膨出声像. 图1 直肠膨出手术前与术后的超声表现 Fig 1 Preoperative and postoperative ultrasonic image of rectocele

点与基线的垂直距离为膨出高度，观察并测量膨出高度超过15 mm[2]。准确测量应在Valsalva动作持续5～6 s使盆腔器官接近最大下移时进行定量评估[3]。本病例因采用经阴道超声检查影响直肠的膨出程度，检查结果可能低估。检查时需与以下易混淆的其他后盆腔脱垂疾病进行鉴别：(1)肠疝：内容物下移呈不规则均匀回声或毛玻璃样回声、有时可见蠕动、气体样闪烁回声。(2)会阴体过度活动：肛管直肠连接处的壶腹部内容物下移超过参照线但却无真正的直肠内容物疝入阴道。(3)直肠内套叠：直肠壶腹部前壁或后壁发生翻转和或小肠挤入肛管，肛管黏膜展开形成一个箭头样的扩张影像[4]。二维超声可对直肠膨出进行定性、定量评估，是直肠膨出常规检查及术前检查与术后随访的重要手段，具有简便、可重复等优点。

参考文献：

[1] 朱 兰,郎景和. 女性盆底学[M]. 2版. 北京:人民卫生出版社,2008:119.

[2] 金美英,袁彩娣. 经会阴超声诊断在女性后盆腔功能障碍性疾病中的应用[J]. 浙江实用医学, 2015,20(2):123-125.

[3] Orejuela F,Shek K L,Dietz H P. The time factor in the assessment of prolapse and levator ballooning[J]. Int Urogynecol J， 2011,23(2):175-178．

[4] Santoro G A,Wieczorek A P,Bartram C I．盆底疾病：影像学及多学科临床实践[M]. 北京:人民卫生出版社, 2013:360-361.