营养风险是指由于营养因素而导致患者的临床结局(如感染性相关并发症、住院时间、死亡率等)受到影响的风险[1]。国内相关研究显示，住院患儿营养风险的发生率为24%～51.4%[2-4]。Johansen等研究证实，对有营养风险的患儿进行营养支持有助于改善患儿的临床结局[5]。近年来，国内外指南中均建议对住院患儿常规进行营养风险筛查。目前国际上适用于住院患儿营养风险筛查的工具主要有5种，而我国常用的筛查工具主要有儿科营养不良评估筛查工具(screening tool for the assessment of malnutrition in pediatrics, STAMP)[6]，近年来，营养状况和生长风险筛查工具(screening tool for risk of nutrition in growth kids, STRONGkids)在儿科中的应用报道也逐渐增多[7]。本研究旨在探讨STRONGkids与STAMP在住院患儿营养风险筛查中的应用效果，为早期识别具有营养风险的患儿、指导临床营养干预提供理论依据。

根据一份针对大学生二手物品市场的调查报告，得知83.4%的大学生拥有闲置物品，并且多达38.6%的大学生拥有2～3件，仅2.7%的大学生宿舍闲置物品只有一件。由此可以看出，大学生二手市场具有不可小觑的规模，而且学生属于一类特殊群体，其还没有收入渠道，同时学生之间有一定相同的兴趣爱好、具有类似的消费心理。共同的生活环境—宿舍，寝室-食堂-教室三点一线的生活起居使得大学生交易的商品具有共性(如：书本、生活用品、体育用品、代步工具等)，学生之间的交易也愈加频繁，这也是造成交易需求压力增大的原因之一。

1 对象与方法

1.1 对象 收集2014年3月1日-2015年6月30日在儿内科住院治疗的患儿共977例，男性601例，女性376例。1月≤年龄<1岁316例，1岁≤年龄<3岁253例，3岁≤年龄<6岁179例，年龄≥6岁229例。977例中，边缘线性生长迟缓188例，边缘性低体质量161例，边缘性消瘦143例，中重度生长迟缓100例，中重度低体质量68例，中重度消瘦89例。所有的疾病诊断均参照第8版《实用儿科学》的诊断标准[8]。排除标准：(1)甲型H1N1流感、H7N9禽流感或手足口病等传染病患儿；(2)年龄≤28 d或>14岁的患儿；(3)住院时间<24 h的患者；(4)近3月内接受过肠内或静脉营养支持的患儿。

1.2 方法

1.2.1 临床资料收集 入院时记录患儿的姓名、性别、年龄、疾病诊断等一般资料。入院后24 h内测量患儿的体格指标。身长(3岁以内)或身高(3岁以上)采用统一的身长测量床或身长计、体质量采用专用的体质量计进行测量。测量均由专人负责，体质量精确到0.1 kg，身高或身长精确至0.1 cm。

1.2.2 STAMP评分法 参考文献[6]，STAMP评分在患儿入院后24 h内进行。评分包括疾病诊断、患病后饮食摄入情况、体格生长情况三部分。营养摄入情况在调查后确定；生长发育部分参照1997年世界卫生组织推荐的美国国家卫生统计中心(NCHS/WHO)制定的儿童体格测量指标参考标准，计算得出Z值进行评分。三部分得分相加为总分，其中0～3分为低营养风险，4～5分为高营养风险。

如图5所示，如果伸杆已伸出并与若干伸杆支撑组件相接触，此伸杆质量会被其根部和若干伸杆支撑组件和滑车共同承担。考虑到多个未知力不能同时进行求解的问题，这里做出如下假设进行求解。假设在伸杆锥度保持不变的情况下，各支撑组件不会对卷筒式伸杆的轴线造成支撑影响，并且支撑组件能够很好地起到支撑作用，对伸杆的第1段进行处理时可以采用如图5所示的方法，得到第一个伸杆支撑组件的支撑力为:

1.2.3 STRONGkids评分法 参考文献[7]，STRONGkids内容包括4个方面：(1)主观临床评价：通过皮下脂肪、肌肉及脸形判断患儿是否营养状况不佳。(2)高风险疾病：患儿是否存在以下疾病：神经性厌食、慢性肾脏疾病、烧伤、胰腺炎、支气管肺发育不良(最大不超过2岁)、短肠综合征、乳糜泻、肌肉疾病、囊性纤维化、代谢性疾病、未成熟儿或早产儿(纠正年龄<6月)、外伤/择期大手术、心理障碍/精神发育落后、慢性心脏疾病、慢性腹泻、AIDS、消化道畸形、炎症性肠病、多种食物过敏/不耐受、肿瘤、吞咽困难。(3)营养的摄取与丢失：是否有以下症状之一：最近几天是否有过度腹泻(≥5次/天)或呕吐(≥3次/天)；入院前饭量是否减少；入院前是否进行健康节食的营养干预；是否因为疼痛无法正常进食。(4)体质量减轻或增长困难：最近几周或几月患儿是否有体质量减轻或不增现象(婴儿<1岁)。前两项由儿科医生进行评估，后两项与父母或监护人进行讨论。不清楚的问题，答案一律视为“否”。以上各部分得分相加为总分，0分为低营养风险，1～3分为中营养风险，4～5分为高营养风险。

2.3 STRONGkids和STAMP筛查工具评价

2.2 STRONGkids和STAMP筛查结果及分析

2 结 果

2.1 住院患儿营养风险和营养不良的发生率 STRONGkids营养风险筛查检出结果显示，977例中，94例(9.62%)存在高度营养风险；764例(78.20%)存在中度营养风险；119例(12.18%)存在低度营养风险，即筛查时不存在营养风险。STAMP筛查结果显示。372例(38.08%)存在高营养风险，605例(61.92%)存在低营养风险。营养不良的检出率为49.23%，其中边缘性营养不良29.79%，中重度营养不良19.45%。

1.3 统计学处理 数据采用Excel 2003软件管理，数据双人录入后对比并进行逻辑核查，查询不符合逻辑的数据，再次核对原始数据表进行校正，采用SPSS 19.0软件包进行分析。计数资料和多样本率的比较采用卡方检验，配对资料采用配对卡方检验。P<0.05为差别有统计学意义。

2.2.1 不同疾病患儿的营养风险分布情况 STRONGkids营养风险筛查结果显示，不同类别疾病的患儿营养风险发生率也不同，高营养风险发生率8.93%～15.63%，其中，前三位分别为泌尿系统疾病、消化系统疾病和免疫系统疾病。采用多样本率的卡方检验，不同系统疾病高营养风险发生率的差别不具有统计学意义(χ2 =2.10，P=0.835)。不同系统疾病患儿的营养风险筛查均显示，中度营养风险发生率为67.71%～87.76%(表1)。

STAMP主要应用于2～17岁的住院患儿[6]。该方法的优势在于由护理人员在患儿入院时即可获得相关的临床信息并进行最初的筛查评估，不需要对护理人员进行过度额外的培训。Mc Carthy等研究证实，采用STAMP方法进行营养风险评估，与全面营养评估之间有较好的一致性[6]。但是，与STRONGkids筛查工具相比，STAMP筛查工具并不含有对临床结局的评估，且“身高和体质量的测量和评价”这项内容提示它更像一种营养评价方法而不是营养风险筛查工具。此外，该工具主要针对2岁以上的儿童，因此对于2岁以下的儿童的营养风险评估有待进一步研究。

表1 STRONGkids及STAMP对不同系统疾病患儿的营养风险筛查情况

Tab 1 Nutritional risk screening for children with different systemic diseases by STRONGkids or STAMP n(%)

疾病类别nSTRONGkids筛查低风险中风险高风险STAMP筛查低风险高风险呼吸系统45947(10．24)371(80．83)41(8．93)270(58．82)189(41．18)消化系统945(5．32)78(82．98)11(11．70)52(55．32)42(44．68)神经系统24739(15．79)185(74．90)23(9．31)174(70．45)73(29．55)免疫系统491(2．04)43(87．76)5(10．20)25(51．02)24(48．98)泌尿系统325(15．63)22(68．75)5(15．63)17(53．13)15(46．88)其他疾病9622(22．92)65(67．71)9(9．38)67(69．79)29(30．21)合计977119(12．18)764(78．20)94(9．62)605(61．92)372(38．08)

STAMP营养风险筛查结果显示，不同系统疾病患儿营养风险发生率各不同，高营养风险发生率为30.21%～48.98%，低营养风险发生率为51.02%～70.45%。前三位高营养风险发生率的疾病分别为免疫系统疾病、泌尿系统疾病和消化系统疾病。采用卡方检验，不同系统疾病患儿的高营养风险发生率之间的差别有统计学意义(χ2 =17.26，P=0.004，表1)。

2.2.2 不同年龄段患儿的营养风险分布情况 采用STRONGkids进行营养风险筛查，977例患儿中，年龄越小，高营养风险的发生率越高。卡方检验结果显示，不同年龄阶段高营养风险和低营养风险的发生率差别有统计学意义(分别为P=0.009,P<0.001);中营养风险的发生率差别无统计学意义(P=0.37,表2)。STAMP营养风险筛查结果显示，1月～1岁的患儿高营养风险的发生率最低，3～6岁组患儿的高营养风险的发生率最高(表2)。

表2 STRONGkids及STAMP对不同年龄患儿营养风险筛查情况

Tab 2 Nutritional risk screening for children of different ages by STRONG kids and STAMP n(%)

年龄nSTRONGkids筛查低风险☆中风险高风险☆STAMP筛查低风险高风险1月≤年龄<1岁31625(7．91)250(79．11)41(12．97)207(65．51)109(34．49)1岁≤年龄<3岁25320(7．91)204(80．63)29(11．46)151(59．68)102(40．32)3岁≤年龄<6岁17928(15．64)140(78．21)11(6．15)105(58．66)74(41．34)≥6岁22946(20．09)170(74．24)13(5．68)142(62．01)87(37．99)

不同年龄段比较，☆：P<0.001.

1.2.4 营养不良的体格诊断标准 根据1997年NCHS/WHO制定的儿童青少年生长发育参考标准，通过百分位数法评价年龄别身高、身高别体质量及年龄别体质量来判断儿童的营养状况。以第25百分位数以下、第5百分位数以下分别诊断为边缘性和中重度营养不良[9]。

参考标准的边缘性营养不良为高营养风险的标准，以2分为STRONGkids评分的分界点，对STRONGkids筛查工具进行评价，结果见表4。计算出相关指标如下：灵敏度71.10%，特异度52.62%，阳性预测值59.27%，阴性预测值65.25%，假阳性率47.38%，假阴性率28.90%。

（4）加强技术创新，提升企业核心竞争力。创新是企业能够长久发展的不竭动力，将创新的思想融入企业每位员工的观念，打造企业的核心技术，提升企业的综合竞争力。民营企业要加强外部交流，经常参加行业性会议，追踪行业前沿动态与创新成果，瞄准市场需求来进行生产经营。同时，民营企业应该及时关注国家的创新政策补贴，对本企业的创新成果及时申请知识产权保护，维护企业的合法权益。

2.3.1 STRONGkids筛查工具的评价 以NCHS/WHO参考标准的边缘性营养不良作为存在高营养风险的分界标准，对STRONGkids筛查工具进行评价，结果见图1。从图1可以得出,STRONGkids筛查工具的ROC曲线下面积为0.654，即STRONGkids筛查工具用于筛查营养不良具有统计学意义(P<0.001)，95%可信区间为0.620～0.689，即风险筛查得分越高，营养不良的可能性越大。根据ROC曲线得出STRONGkids各个分值点所对应的灵敏度和误诊率计算结果见表3。可见当STRONGkids评分以2分为界时，灵敏度为71.1%，特异度为52.62%，正确指数为0.237 2。因此，以2分为界，具有较好的筛查结果。

图1 以边缘性营养不良为标准对STRONGkids筛查比较得出的ROC曲线下面积 Fig 1 Receiver operating characteristic curve area (using marginal malnutrition as the standard, comparison of STRONGkids screening method)

害虫综合治理认为害虫防治不是以消灭害虫种群为目的，而是将其种群的数量控制在经济和环境可接受的范围内，而在利用杀虫剂进行害虫防治时，杀虫剂浓度随着时间增加而递减，至一定水平时其毒力就可能变为亚致死剂量，对害虫群体而言，该范围内剂量并不能导致其死亡，但能影响其行为或生理活动，故研究亚致死剂量的杀虫剂与害虫种群的生长发育、繁殖力及再猖獗之间的关系显得尤为重要。

表3 STRONGkid筛查各个分值点所对应的灵敏度和特异度

Tab 3 Sensitivity and specificity of the corresponding in STRONGkids screening each score points

分值点灵敏度误诊率(1-特异度)约登指数-11100．50．9190．8390．081．50．7110．4740．2372．50．3760．1750．2013．50．1560．0380．0184．50．03100．0316000

表4 STRONGkids及STAMP筛查结果评价

Tab 4 The evaluation of STRONGkids and STAMP screening results

筛查工具边缘性营养不良是否合计STRONGkids高营养风险342235577低营养风险139261400合计481496977STAMP高营养风险169203372低营养风险312293605合计481496977

2.3.2 STAMP筛查工具的评价 以NCHS/WHO参考标准的边缘性营养不良为营养风险的标准，对STAMP筛查工具进行评价，结果见表4。计算出相关指标如下：灵敏度35.14%，特异度59.07%，阳性预测值45.43%，阴性预测值48.43%，假阳性率40.93%，假阴性率64.86%。

2.4 STRONGkids筛查工具和STAMP筛查工具的比较 对977例住院患儿同时采用STRONGkids筛查工具和STAMP筛查工具进行营养风险筛查结果比较见表5。可见在977例住院患儿中，STRONGkids及STAMP筛查工具检出住院患儿高营养风险发生率分别为59.06%及38.08%，配对卡方检验结果显示，2种营养风险筛查工具对高营养风险检出率差别有统计学意义(χ2 =132.57，P<0.05)。

表5 STRONGkids筛查工具和STAMP筛查工具的配对比较

Tab 5 The comparison between STRONGkids and STAMP

STRONGkidsSTAMP低营养风险高营养风险合计低营养风险34456400高营养风险261316577合计605372977

表中数据为n.

3 讨 论

业已证实，住院患者的营养状况在住院期间可能呈进行性恶化的趋势，对于入院时即存在营养不良的患者，这种现象更为明显[10]。研究显示，15%～30%的住院患儿存在营养不良[11-14]。因此，2005年，欧洲儿科胃肠肝病营养学会提出对入院患儿常规进行营养风险筛查的建议，认为该措施有助于减少或者避免医院内营养不良的发生及发展。而寻求一种合适、便捷及有效的营养风险筛查工具是该措施实施的前提条件。

与成人患者的营养风险筛查相比，儿科患儿的营养风险筛查开展比较迟，相关筛查工具并不成熟。不同的儿科患儿营养风险筛查工具逐渐被提出，并在临床实践中论证及改进。住院患儿营养风险筛查工具主要有5种，其中PYMS，SGNA及PNRS因在临床实践中存在诸多问题逐步被弃用，现相关文献更多集中在STAMP和STRONGkids。Sermet-Gaudelus等于2000年提出了简易儿科营养风险分数(pediatric nutritional risk score，PNRS)[15]。PNRS因对儿科住院患儿的筛查准确性欠佳且临床实践过于繁琐和费时而被弃用[16]。2007年，Secker等在适用于成人患者的主观整体评价工具的基础上进行修改，提出儿科主观全面营养评价工具(subjective global nutritional assessment，SGNA)[17]，但因SGNA偏向于对营养不良相关并发症的危险性评估，且临床实际应用中较为耗时，至今并未在临床上推广应用。Gerasimidis等于2010年制定了儿科Yorkhill营养不良评分(paediatric Yorkhill malnutrition score，PYMS)[18]，但因该工具在实际临床筛查中高估了患儿的营养风险而被弃用。

中国版画的鼎盛时期是明清两代，由于文学书画的繁荣以及文艺交流的频繁，不仅版刻画谱、小说、插图、戏曲等作品大量刊印，而且明代的宗教、欣赏性版画的质量与数量都达到了历史顶点。宋元时代的版刻中心在这一时期得到进一步发展，出现了明确的风格流派，其中尤以徽州为中心的新安派影响最为深远。除此之外还有以福建建阳为中心的建安派，以南京为中心的金陵派，以杭州为中心的武陵派等等。

本组资料中，STRONGkids筛查结果显示，不同系统疾病高营养风险发生率的差别不具有统计学意义，而STAMP筛查结果则显示不同系统疾病高营养风险发生率的差别有统计学意义。造成这种差别的原因考虑与STRONGkids筛查过程中中度营养风险占大多数，导致高营养风险例数较少有关。本研究STRONGkids营养风险筛查结果显示，年龄越小，高营养风险的发生率越高；STAMP筛查结果显示，6岁以下的住院患儿营养风险的发生率较高，且随着年龄的增长，营养风险发生率逐渐降低。2种筛查工具的筛查结果具有较好的一致性，且与国内外的相关研究结果一致[19-20]。

STRONGkids因不仅能判断住院患儿的营养风险，且能有效地预测与营养相关的临床结局和营养支持效果，临床操作简便、实用性强，临床上被广泛应用[7,21-22]。但也存在不足，其筛查结果中，中营养风险占最大比例，如果这部分患儿都进行全面营养评估后进再行营养干预，势必增加工作量，增加投入成本，可能造成人力、物力等资源的浪费；另一方面，STRONGkids评价为中营养风险的患儿，在STAMP评分中一部分为高营养风险，一部分则为低营养风险。无论是STRONGkids评分中的中营养风险还是STAMP评分中的低营养风险，均不容易引起临床医师的重视，可能会忽视这部分患者，从而没有及时进行全面的营养评估和营养干预。因此对STRONGkids评分进行改良，探索出更为便捷、有效的评分方式是有意义的，而且是必要的。

文献报道，以不同营养师对住院患儿的营养状态评价结果为标准，因不同营养师的专业知识水平不同可能影响STAMP筛查工具的评价[23-24]。因此，为了更准确的评价住院患儿营养风险筛查工具，需要寻求客观的评价标准。何冰洁等采用Z值评分法，以Z<-2(即中度营养不良)为STRONGkids筛查工具的评价标准，对STRONGkids筛查方法进行评价与比较，结果显示ROC曲线下面积为0.738，其95%可信区间为0.692～0.883[25]。然而，戚继荣等研究证实，部分营养风险的患儿其实并不存在营养不良[26]。因此，笔者认为何冰洁等采用的中度营养不良为STRONGkids筛查方法的评价标准是不合理的，这将会降低STRONGkids筛查方法的灵敏度。本研究采取边缘性营养不良，这并非确诊的营养不良，只是与不存在边缘性营养不良的儿童相比，其发生营养风险机率更高，即更有可能发生营养不良。另一方面，边缘性营养不良儿童可能由于既往膳食摄入、既往疾病史等因素造成其营养状况并非处于最佳状态，如果再岀现影响营养状况的因素，就很容易发生营养不良，即具有营养风险。因此，采用边缘性营养不良为标准，更接近营养风险的理念。本课题通过对STRONGkids的评价，得出STRONGkids用于筛查营养不良有统计学意义，风险筛查得分越高，营养不良的可能性越大，并且当STRONGkids以2分为分界点时，灵敏度和特异度与杨玉霞等的研究结果一致[27]。因此，结合文献报道，笔者认为以2分为界，可以使STRONGkids筛查工具具有更高的灵敏度和特异度，能够更好地指导临床，避免过度干预。

相关研究证实，STRONGkids较STAMP更适合作为住院患儿的营养风险筛查工具[28-29]。本研究结果显示，STRONGkids和STAMP筛查工具的灵敏度分别为71.10%，35.14%，特异度分别为52.62%，59.07%;对2种筛查工具进行配对比较，结果显示，STRONGkids和STAMP的筛查结果分别为59.06%，38.08%，二者间差别具有统计学意义，与Rebecca等的研究结果具有较好的一致性[28]。

改善住院患儿临床结局的重要措施之一是尽早筛查出具有营养风险的住院患儿，并在临床上及时进行营养干预。但是，至今国内外尚无一种得到广泛认可的适用于临床的儿科住院患儿营养风险筛查工具。STRONGkids因其具有较高的有效性及能较好地预测住院患儿的临床结局而逐渐被儿科医务工作者所采用。但是，它也存在各种不足，如主观临床评价需要内科医生的参与，这限制了它的使用范围。因此，需要多中心、大范围的研究，以制定更加完善并标准化的、适合我国儿科住院患儿的营养风险筛查工具，让更多的住院患儿受益。

2018年10月16日，全国农民专业合作社质量提升整县推进试点工作现场会在江苏省苏州市召开。农业农村部副部长韩俊出席会议并讲话。

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