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右美托咪定不同给药方式复合丙泊酚在老年人ERCP的效果比较

更新时间:2016-07-05

内镜逆行胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatogaphy, ERCP)是目前肝胆胰疾病的重要临床诊断和治疗手段之一,相对传统的开放手术,具有时间短、创伤小等优点,已广泛应用于临床。然而与普通胃肠镜检查相比,ERCP操作技术难度高,要求患者俯卧位,大口径的内镜对咽喉部及胃肠道的操作刺激常出现呛咳、恶心、呕吐等不适感,导致患者难以配合完成操作,因此中断检查和治疗,甚至引起严重的心血管系统并发症[1-2],对有潜在或合并心肺疾病的老年患者风险更大[3-4]。右美托咪定作为新型α2肾上腺受体激动剂,不仅对呼吸无明显抑制,而且镇痛和镇静效果良好,但术中持续泵注可致苏醒时间延长[5],不利于ERCP快速清醒的要求。因此,本研究收集2016年3月-2017年5月择期行ERCP的老年患者60例,通过行右美托咪啶不同给药方式并复合丙泊酚进行镇静,保留自主呼吸,观察患者血流动力学的变化、苏醒时间及并发症等,探讨不同给药方式的效果和安全性,报道如下。

1 对象与方法

1.1 对象 60例中,男性31例,女性29例,年龄(73.5±8.1)岁(65~82岁),ASA Ⅱ~Ⅲ级。随机分为2组,即生理盐水组(S组)及右美托咪定组(D组),每组30例。2组的年龄、性别分布、身高、体质量等一般资料差别无统计学意义(P<0.05,表1)。排除标准:严重心肺功能不全者;过度肥胖者,即体质量指数(body mass index, BMI)>30 kg/m2;术前评估有困难气道或呼吸暂停综合征者。本实验经医院伦理委员会批准,患者或及家属均签署知情同意书。

表1 2组患者的一般资料比较

Tab 1 Comparison of demographic characteristics

一般资料S组D组年龄/岁73±1174±12性别(男/女)14/1617/13ASA分级(Ⅱ/Ⅲ)24/623/7h身高/cm166.3±8.6169.8±9.4m体质量/kg65.2±8.767.6±6.5BMI/(kg·m-2)23.6±2.523.3±2.4

S组:生理盐水组;D组:右美托咪定组. BMI:体质量指数.

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 患者术前禁食8 h以上,禁饮4 h以上,无术前用药。入室时常规监测血压(blood pressure, BP)、心电图(electrocardiogram, ECG)、心率(heart rate, HR)、脉搏血氧饱和度(pulse oxygen saturation, SpO2)。开放上肢静脉通路,患者取俯卧位,胸部垫一薄枕,鼻导管给氧(4 L/min),头侧一边。药品由专人(不参加后续的实验)配制为4 μg/mL的右美托咪定(批号:15091832,江苏恒瑞医药股份有限公司)50 mL或生理盐水50 mL,并按试验序号分组。2组术前均给予负荷剂量的右美托咪定1 μg/kg(输注时间10 min)。S组静注丙泊酚(批号:16HD0284,德国Fresenius Kabi Deutschland GmbH公司)1.0~1.5 mg/kg诱导后,连接微量泵以3~5 mg·kg-1·h-1静脉泵注,同时泵注生理盐水0.1 mL·kg-1·h-1持续至退镜;D组静注丙泊酚1.0~1.5 mg/kg诱导后,连接微量泵以3~5 mg·kg-1·h-1静脉泵注,同时泵注右美托咪啶0.4 μg·kg-1·h-1(即0.1 mL·kg-1·h-1)至退镜。待患者意识消失,睫毛反射消失后插入内镜行ERCP。所有患者在切开十二指肠乳头时给予舒芬太尼5 μg(批号:150531,荷兰EuroCept BV公司)。术中若SpO2<90%,行面罩加压辅助呼吸;HR<55 min-1,静脉给予阿托品0.5 mg;平均动脉压(mean arterial pressure, MAP)<60 mmHg(1 mmHg=133.3 Pa),给予麻黄碱5 mg;出现体动或吞咽动作时,单次静脉追加丙泊酚20~30 mg。操作结束退出内镜时停药。

避嫌,怕人说闲话,好像不是什么多了不起的事,其实也是一种很高境界,看似平常,但并不容易做到,因为这要牺牲很多个人利益,甚至包括正当权益,没有点牺牲精神,自律意识,是很难做到的。如果天下手中有权的诸公,都能像宋徽宗、王学士、梅校长他们那样为了避嫌、不让人说闲话,谨慎用权,克己奉公,先人后己,严以自律,自然会风气清明,吏治严正,官员威信日高,人民由衷拥戴,事业红红火火,就没有干不成的事。

右美托咪定最常见的不良反应是低血压、心动过缓[17]。有文献报道,右美托咪定引起心动过缓的发生率是14%~16%,近年也有使用推荐剂量的右美托咪定发生心搏骤停的报道,给麻醉及手术带来风险[18]。本实验组6例(20%)患者发生了窦性心动过缓,而S组无一例发生心动过缓。研究表明,临床推荐剂量的右美托咪定可抑制窦房结功能,随着药物浓度的增加抑制作用更显著,迷走神经张力相对于交感神经张力更高[12]。而老年患者自主神经系统调节受损害程度重,容易发生张力失衡,右美托咪定通过抗交感作用而对血流动力学产生影响,更容易呈剂量依赖性引起心动过缓。因此,单次给予负荷量的右美托咪定可减少心动过缓不良反应的发生,提高安全性。

右美托咪定是一种新型的、高选择性的α2肾上腺素能受体激动剂,具有镇静、镇痛和抗焦虑等作用。右美托咪定对血流动力学的影响主要受剂量及给药速度的影响,表现为血压的双相性变化及心率减慢[7-8]。Bischoff等认为,右美托咪定连续输注速率<0.7 μg·kg-1·h-1时可避免明显的血压降低和心动过缓[9]。本研究显示,2组患者输注右美托咪定后均出现明显的镇静,术中MAP也均较术前下降,但均在正常范围内波动,2组的MAP各时间点差别均无统计学意义,表明在老年患者ERCP的麻醉中,二者均能维持较稳定的MAP。有研究表明,右美托咪定可降低HR,且呈剂量依赖性[10]。本研究显示,2组术中HR均较术前下降,与右美托咪定作用于心血管中枢、降低交感神经张力、增强迷走神经张力有关[11]。但D组术中HR下降幅度较S组更大,考虑与剂量依赖有关。虽然右美托咪定引起的HR减慢可减少心肌血流量和心肌耗氧量,但相关研究表明,应用右美托咪定如果HR下降幅度较大甚至超过基础值的30%,则发生严重心动过缓甚至无脉电活动的风险显著增高[12]。而本研究显示,S组术中HR变化较平稳,下降幅度较D组小。因此在对HR的影响上,S组安全性较D组高。

2 结 果

2.2 心动过缓、体动、低血压、呼吸抑制比较 2组患者不良反应体动、低血压、呼吸抑制差别无统计学意义。D组心动过缓发生率较S组高(P<0.05,表3)。

表2 2组患者的手术时间、丙泊酚用量及苏醒时间比较

Tab 2 Comparison of operating time, propofol consumption and recovery time

分组t手术/minm丙泊酚/mgt苏醒/minS组57±25257.7±27.45.5±2.5D组54±19212.6±25.2☆12.2±8.5☆

S组:生理盐水组; D组:右美托咪定组. 与S组比较,☆:P<0.05.

2.1 手术时间、丙泊酚用量及苏醒时间比较 2组患者的手术时间差别无统计学意义。D组的丙泊酚用量较S组少,但苏醒时间较S组长(P<0.05,表2)。

表3 2组患者心动过缓、体动、低血压、呼吸抑制比较

Tab 3 Comparison of bradycardia, body movement, hypotension and respiratory depression

n(%)

分组心动过缓体动低血压呼吸抑制S组04(13.3)2(6.7)0D组6(20.0)☆3(10.0)4(13.3)2(6.7)

S组:生理盐水组; D组:右美托咪定组. 与S组比较,☆:P<0.05.

右美托咪定的镇静作用具有剂量依赖性[13]。Guler等研究结果显示,术前单次给予负荷量的右美托咪定能产生明显的镇静作用[14]。本研究显示,2组患者给药后出现明显的镇静作用,2组术中体动发生率无明显差异,均能良好配合ERCP的手术操作。林森等研究表明,在老年患者行ERCP,术前负荷剂量1.0 μg/kg的右美托咪定下,术中输注右美托咪定可使苏醒延迟,且高维持剂量(0.7 μg·kg-1·h-1)较低维持剂量(0.4 μg·kg-1·h-1)的苏醒时间延长更显著[15]。本研究结果显示,D组苏醒时间较S组延长,可能与右美托咪定剂量依赖引起的苏醒延迟有关。因此本研究采用负荷剂量后不再连续给药,可避免连续输注右美托咪定引起苏醒时间长的缺点,更能满足ERCP术后快速清醒的要求。本研究D组丙泊酚用量明显少于S组丙泊酚用量,可能是右美托咪定与丙泊酚具有协同作用,可减少麻醉药用量[16]

表4 2组患者MAP,HR及SpO2比较

Tab 4 Comparison of MAP, HR and SpO2

分组T0T1T2T3T4T5S组MAP/mmHg89.3±12.276.2±9.4#80.2±7.2#83.2±11.1#79.3±9.0#81.6±13.7HR/min-189.3±13.379.5±10.5#80.2±7.3#80.4±12.3#81.4±9.8#79.6±8.0#SpO2/%96.1±1.096.3±1.897.1±0.298.1±0.298.2±0.298.2±0.1D组MAP/mmHg87.4±19.472.4±11.6#76.7±9.5#75.7±7.1#74.9±10.9#80.8±12.1HR/min-191.4±8.774.1±14.7#70.5±13.3☆#64.4±12.3☆#69.5±17.1☆#76.5±15.2#SpO2/%96.3±0.296.1±1.097.3±0.596.2±0.3☆97.1±2.098.3±0.8

S组:生理盐水组;D组:右美托咪定组. 1 mmHg=133.3 Pa. MAP:平均动脉压;HR:心率;SpO2:脉搏血氧饱和度. 与S组比较,☆:P<0.05;与T0比较,#:P<0.05.

3 讨 论

右美托咪定能提供稳定的呼吸状态,对呼吸几乎无抑制作用。研究表明,右美托咪定在临床推荐使用剂量范围内时,无论是小儿还是成人的PaO2,SpO2及呼气末二氧化碳分压等均无明显变化[19]。但本研究显示,虽然2组的SpO2均在正常范围内波动,但在T3时S组的SpO2高于D组,可能与右美托咪定可增强丙泊酚的镇静和呼吸抑制作用有关。老年患者本身呼吸储备功能下降,手术和麻醉进一步削弱老年患者的通气功能,更易引起呼吸抑制,特别是在ERCP需要俯卧位压迫胸廓运动以及经口操作的手术更为明显。在与丙泊酚复合连续泵注的条件下,本研究显示,D组有2例术中发生呼吸抑制,术中予停止手术操作,面罩加压给氧,但是因为ERCP特殊体位(俯卧位)的影响,术中面罩加压给氧往往具有一定困难且会对手术操作的影响,S组未发生呼吸抑制。因此虽然2组间的呼吸抑制差别无统计学意义,但可能与样本量少有关,值得进一步关注。

1.3 统计学处理 计量资料以表示,采用SPSS 18.0软件进行统计学分析。采用t检验和重复测量方差分析,计数资料采用卡方检验。以P<0.05为差别有统计学意义。

2.3 MAP,HR及SpO2比较 2组患者T1~T5的HR均较术前下降,D组HR下降幅度大于S组(P<0.05)。2组患者T1~T4的MAP均较术前下降(P<0.05),各时间点2组MAP差别无统计学意义(P>0.05),具体见表4。

1.2.2 观察指标 记录输注右美托咪啶前(T0)、诱导入睡睫毛反射消失时(T1)、进镜至食管(T2)、Oddi括约肌切开(T3)、退镜(T4)及睁眼(T5)时的MAP,HR及SpO2,记录2组的丙泊酚用量、手术时间、苏醒时间(停药至呼之睁眼时间)和术中的不良反应(心动过缓、体动、低血压、呼吸抑制)。

法国《费加罗报》报道,慢性营养不良、发育迟缓、缺乏营养、过瘦、超重还有肥胖——食物引起的健康问题正以这样或那样的方式影响着全世界,无一国家能够幸免。“营养失调是导致疾病与死亡的主要风险因素之一,比空气污染或者吸烟更严重。”美国约翰斯·霍普金斯大学的研究员杰西卡·范佐(Jessica Fanzo)如此警告。

ERCP有创操作因其特殊体位及强烈的操作刺激,患者难以耐受,常出现呛咳、恶心、呕吐、疼痛等不良反应。老年人因呼吸系统、心血管系统储备能力下降,耐受能力低,这些不良反应可诱导应激反应,不仅导致老年患者心脑血管意外的发生率增加,还可造成精神创伤,增加老年患者的认知功能障碍,同时给ERCP操作带来不便。据报道,老年人胆胰疾病的发病率是年轻人的4倍,而胆胰恶性肿瘤的发病率更高[6]。因此,如何选用对循环呼吸抑制较轻的麻醉药物,保证循环呼吸稳定,避免不良反应,减少对生理的影响,显得至关重要。

不一致性检验[22] PASI75指标涉及13个闭合环,不一致性因子的95%CI的下限均包括0,提示无明显不一致性。因不良事件退出率涉及9个闭合环,不一致性因子的95%CI的下限均包括0,提示无明显不一致性。见图6、图7。

综上所述,在老年患者行ERCP麻醉中,应用丙泊酚麻醉时,术前单次负荷量右美托咪定不仅可满足ERCP手术麻醉的充分镇静镇痛,还可维持血流动力学稳定,对HR的影响更小,心动过缓的发生率更低,术后苏醒时间明显缩短,相比持续输注右美托咪定更加有效安全。

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由上可见,关于是否要将轻罪范围拓展至行政违法领域,目前还存在着不同的意见。虽然这些意见都有着各自的考虑,但是,我国刑法也不能总是“徘徊在自由与安全、社会防卫与人权保障之间”[33],何去何从,应该有一个明确的方向。在笔者看来,任何一项立法措施的采取,根本上都是取决于社会的现实需求。而刑法的主要功能就是维护社会秩序和保障人权,也就是通常所说的,“刑法既是善良公民的大宪章,也是犯罪人的大宪章”。因此,是否要将轻罪的范围拓展至行政违法领域,关键就是看刑法能否在这两个方面有效满足社会的需求。从这一点出发,笔者认为,将轻罪的范围向行政违法领域适当拓展,是具有正当性的。

柳氏家族中的人们见到这样的一幕,面面相觑,仿佛遇到了一条狼狗拦住了人们的去路,又好像时间也停止了,好一会儿才听一个妇女愤怒地说道,这不叫“人气”,叫“气人”;说大话、使小钱,只朝里痴、不朝外痴,这哪里是“柳知客”,倒不如叫“柳痴客”。人们不禁哄笑起来。

刘首云,李立莘,李清霞,吴兵,陈泽宇
《福建医科大学学报》2018年第01期文献

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