近年，随着诊断技术的进步，甲状腺疾病的发病率逐年增高，外科手术治疗需求随之增高。与颈部会遗留瘢痕的传统甲状腺手术相比，腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy，ET)逐步改进入路后实现了术后康复快、颈部无痕的效果，受到广大患者的青睐。随着腔镜甲状腺手术的成熟，其适应证也从一般的良性病变逐渐包括低度恶性甲状腺癌，术中可实现择区淋巴结清扫。本文现结合文献及国内外甲状腺外科的临床进展，概述腔镜甲状腺手术的入路、适应证及术中辅助技术。

1 腔镜辅助甲状腺切除术

为颈部小切口腔镜甲状腺切除术，1997 年Hüscher等[1]报道了腔镜辅助右叶甲状腺切除术，同年Miccoli等[2]报道了腔镜辅助甲亢甲状腺切除术，称其为腔镜辅助微创甲状腺切除术(minimally invasive video-assisted thyroidectomy，MIVAT)，我国华沪玮等[3]于2002年首次发表了腔镜辅助甲状腺切除术。

“哒哒哒”，小时候我的耳边经常听见这台缝纫机的声音，那声音就如美妙的乐曲在耳边奏响。现如今，母亲已经八十多了，眼睛昏花看不清穿针，手脚迟钝踩不动踏板。唱了一辈子歌曲的它，已经光荣地下岗了，静静地在阳台的一角休息。但它依然是母亲的宝贝。

2)与广播系统的衔接问题：若新购广播系统，需要确保新系统能够实现与指挥系统的对接；若沿用原有广播系统，需要确保播音员能够在接收到指挥系统指令后及时响应。

MIVAT多于胸骨切迹上方皮纹处取2～4 cm水平切口，也可于胸锁乳突肌前缘增加5 mm辅助切口，采用悬吊颈部皮肤手段建立空间施术。后也有学者将切口选在锁骨下[4]或下颌下[5]。

2005年王存川等尝试改进此术式，开创了完全经乳晕入路腔镜甲状腺手术[11-12]。操作孔、观察孔均经双侧乳晕开口。皮下分离与胸乳入路相似，可用肾上腺素盐水作为膨胀液，分离层次建议经深筋膜浅层，可预防术后通道及颈部脂肪液化、皮肤青紫、皮肤缺血、破溃、感染。分离过深，容易伤及乳腺、胸肌，导致出血，影响视野及后续操作。术中暴露甲状腺时，可采用体外丝线牵引暴露。腔镜手术经验不足时，良性甲状腺病变可无需刻意暴露喉上、喉返神经及甲状旁腺，以免造成不必要的损伤。放置引流管时，术后1～2 d根据引流量拔除。完全经乳晕腔镜甲状腺手术操作范围大，可根据情况同时处理双侧甲状腺。本中心回顾性研究发现[11]，经乳晕腔镜甲状腺手术在术中出血、术后住院时间、并发症发生率及恢复指标方面均取得满意效果。相较以往其他入路，此入路切口缩小，并转移至更隐蔽的地方，利用术后乳晕自然颜色掩盖疤痕，此术式同时具有美容、微创的效果，是比较满意的手术入路之一，本中心此术式已占甲状腺手术的80%以上。

2 完全腔镜甲状腺切除术

经腋窝入路腔镜甲状腺手术观察孔及操作孔均位于患侧腋下，术后疤痕虽可被自身双臂遮盖，但由于操作空间受限，对神经的保护、处理及对侧甲状腺、甲状旁腺的处理相对困难，多适于单侧良性甲状腺病变。较腋窝入路，腋窝乳晕入路腔镜甲状腺切除术操作条件改善但视野仍受限，同样适于单侧甲状腺病变。

经乳晕腔镜甲状腺手术因颈部完全无疤痕，显露充分，操作较方便，可同时行双侧甲状腺手术而得到广泛应用。因腔镜甲状腺手术的推广，术者腹腔镜操作水平的提高，对于甲亢、巨大结节性甲状腺肿，均可经乳晕入路完成，但良性病变大小仍是腔镜手术选择标准之一。此前我们[18]提出的腔镜甲状腺切除术的适应证包括：甲状腺结节最大直径不超过8 cm、原发或继发性甲亢。对于直径>8 cm、单纯结节性甲状腺肿患者，结合术者临床经验及手术操作经验，适应证可适度放宽。禁忌证包括全身情况差不能耐受全麻、严重凝血功能障碍患者。恶性病变有明显周围器官侵犯、直径>2 cm时不建议行腔镜手术。

主要包括腋窝入路[6]、腋窝乳晕[7]、胸乳入路[8]、完全乳晕入路[9]及经口入路[10]。

一年级学生刚从幼儿园进入小学，阅读主要受家庭的影响，这恰恰是将学校阅读与家庭阅读融合的时期。为了做好幼小阅读衔接，学校在一年级开展亲子阅读活动方面进行了长期探索。

RT主要入路包括经腋窝入路(transaxillary approach robotic thyroidectomy，TAART)、经双侧腋乳入路(bilateral axillo-breast approach robotic thyroidectomy，BABART)，均为四孔法入路；此外还包括2011年Berber等[16]报道的耳后入路机器人甲状腺手术，同年Richmon等最先采用机器人系统在2具尸体上完成了经口底径路甲状腺切除术。2014年Byeon等[17]应用达芬奇手术系统完成全甲状腺切除及改良根治性淋巴结清扫术，表明此术式也可用于甲状腺癌的治疗，但远期疗效仍需随访。RT存在手术时间长、费用昂贵等问题，但机器人手术可节约人力成本，且在小空间手术中表现良好，相信未来会有更加完善的机器人甲状腺手术系统。

此术式与开放手术基本相同，适于甲状腺良、恶性疾病，但由于术中操作空间受限，在恶性肿瘤中如需分段切除、取出肿物或淋巴结，有肿瘤细胞种植转移的可能，且术后颈部仍有瘢痕而逐渐被淘汰。

因经自然孔道内镜外科手术 (natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES)[13]的兴起，催生了经口腔径路的腔镜甲状腺手术。Wilhelm等[14]2009年首次报道经口底入路腔镜甲状腺手术，但有案例显示因切口过小、标本难以取出而中转开放手术，术中风险增加，且术中经过组织较多，口腔内器官损伤较大，较少应用。2011年王存川等[10]首先报道了经口腔前庭腔镜甲状腺手术(endoscopic thyroidectomy via the oral vestibular approach，ETOVA)，我们根据中国人下颌骨颏部普遍扁平的特点及口腔黏膜修复能力较强的特性，设计了完全ETOVA。相较口底入路，此方法将观察孔移至口腔前庭，避免了经口底入路的弊端，无需损伤口底重要结构，增加了手术的安全性，可处理双侧病变，标本也容易取出；相较其他入路，在手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症方面并无明显差别，且在微创与美容方面更具优势。但与传统手术、乳晕入路相比，操作方向相反，局部视野差，对甲状腺上极组织、血管暴露困难，操作有一定难度，且手术切口由Ⅰ类变为Ⅱ类，不放置引流管，术后护理也需注意，应避免因术后护理不当导致创口感染[15]。因此此术式对术者操作及护理要求更高，在患者选择方面更严格，多适于良性甲状腺外科病变、下颌骨较扁平、皮下组织相对丰富的患者。

对于甲亢患者，术前服碘时间较开放手术应适当延长，我们认为延长1周后手术，甲状腺缩小明显，腺体变硬，血管相对收缩，可减少术中出血等并发症的发生。与开放手术相同，术前应完善相关检查，并行声带功能检查，术后同样逐渐减少服碘剂量。对于甲状腺功能亢进的肿大甲状腺，丝线悬吊技术与分次切割技术非常实用，建议先切除峡部肿大的腺体，再分次切除两侧腺体，尤其粗大、超声刀难以凝固的血管，应缝扎，如空间不足可暂时用结扎夹阻断，切除腺体获得足够空间后再缝扎或套扎，套扎后可拆除留置的结扎夹，避免术后颈部异物感。切除的腺体应常规检查背面，如发现误切甲状旁腺，应将其植入肌肉内。因腔镜具有放大作用，视野清晰，操作较传统手术更精细，对喉返神经、甲状旁腺、气管的保护更为有利，损伤周围组织及血管较少发生。在此必须强调，外科医生清晰掌握甲状腺的解剖结构、具备熟练的内镜操作技术、术前准备充分，是避免严重并发症的主要条件。

3 机器人甲状腺切除术(robotic thyroidectomy，RT)

胸乳入路中观察孔位于胸前壁，操作孔位于双侧乳晕。此术式由Ohgami等于2000 年首先报道，2001 年仇明等首次将腔镜甲状腺切除术引入我国，可改进颈部、锁骨上留有疤痕的缺点，但胸前壁观察孔位置多因张力大容易形成瘢痕。

4 腔镜甲状腺手术的适应证

不幸的是，我们在管理数据所有权方面没有多少经验，这本身就是比管理土地或机器更困难的任务。数据随处可见，同时也无处可寻，它们可以光速移动，你可以随心所欲复制它们。收集的关于我的DNA、大脑和生活的数据是属于我、政府、公司、还是全体人类？

采用统一的1.5T磁共振成像系统对受查者进行3D-ASL、MRA、DWI、T1WI、T2WI及FLAIR扫描，3D-ASL采用FSE信息读取，带宽62.5，矩阵64×64，TE36.34ms，频率123.25，层数36，层厚4mm；对所得的图像交由放射科两位主任进行数据分析，对灌注区异常及狭窄异常情况进行分析[3]。

对于腔镜甲状腺手术能否治疗甲状腺癌，我国临床研究表明[19-20]，早期分化型甲状腺癌，术前未见明显淋巴结转移的患者，手术安全性及中央区淋巴结清扫数量与传统开放手术大致相同，且术后患者满意度显著高于开放手术；但远期生存率仍需随访观察。

甲状腺癌患者中年轻女性所占比例较高，术后生存时间较长，在保持良好生活质量的同时希望颈部不留下瘢痕，因此腔镜甲状腺癌手术具有非凡的积极意义。从目前的技术水平而言，腔镜甲状腺癌切除术包括腺体的全切除；因此腔镜下甲状腺癌手术适应人群应局限在可推动的、无淋巴结转移、无局部侵犯的低度恶性甲状腺癌。此外，对于需清扫中央区淋巴结的患者，经口入路较经乳晕或经胸乳入路优势明显，自上而下清扫无锁骨阻挡，且位置较低时无需切除胸腺或上翻胸骨，有作者也曾提出经胸经口联合入路清扫中央区淋巴结更加便捷、彻底[21]。王平等[22]的研究表明，腔镜手术同样可行选择性颈侧区淋巴结(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ及部分Ⅴb)清扫。

然而甲状腺癌术前不易定性诊断，细针穿刺假阴性率较高，术前肿大的颈部淋巴结也不能排除其他诊断。目前对于占绝大部分比例的无局部侵犯且无淋巴结肿大的低度恶性甲状腺癌患者，应切除双侧甲状腺及其峡部腺体，同时行中央区淋巴结清扫(选择性淋巴结清扫)，术后予以放射性131Ⅰ治疗，定期复诊[23-24]。因此建议可根据术前颈部B超、CT检查，条件允许多次细针穿刺决定是否行腔镜甲状腺手术，结合术中冰冻结果决定是否需中转开放手术扩大清扫范围。

5 腔镜甲状腺手术中的辅助技术

腔镜甲状腺手术中喉返神经损伤是较严重的并发症，双侧喉返神经永久性损伤甚至需气切维持呼吸，为预防喉返神经损伤，术中可应用神经监测技术(intraoperative neuromonitoring，IONM)，包括连续神经监测[25]及间断神经监测，连续神经监测可及时提示损伤，避免危险操作，纠正术者不良操作习惯，但留置电极时有发生副损伤的可能，也有电极脱落风险，因此推荐神经监测经验不丰富的医生使用间断性神经监测。指南及研究[26-28]表明，相较显露神经手术，喉返神经监测技术具有神经探查时间、手术时间短及暂时性神经损伤率低的优势，对于有开放手术史、甲亢腺体增大、考虑喉返神经移位的患者具有较好的辅助作用；且早期甲状腺癌行全腔镜根治手术中可快速、有效定位喉返神经，避免神经损伤的严重并发症。因此，此技术在腔镜甲状腺手术开展初期及腔镜甲状腺癌切除术中起辅助作用。此外，腔镜甲状腺癌手术中，选择性淋巴结清扫需彻底清扫中央区淋巴结；纳米碳的合理应用，可在帮助暴露淋巴结的同时保护甲状旁腺，对术后甲状旁腺功能减低导致的低钙症状具有良好的预防作用[29]。同时术中也可使用甲状旁腺试纸判断是否为甲状旁腺组织。

ET的学习需要投入大量的时间、精力，也需要医院及科室之间的扶持。建立规范的腔镜甲状腺外科学习培训基地、研发ET专用手术器械都可促进我国腔镜甲状腺手术及医生的发展。腔镜甲状腺手术是安全、可行的，经过20余年腔镜甲状腺手术的不断革新，其优势不容质疑。相信随着临床及基础研究的进步，腔镜甲状腺手术争议也会得出明确结论，手术路径的选择会真正实现微创、精准的目标，为更多的患者带来福音。

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