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先心病患儿喂养循证实践方案的准备度评估

更新时间:2009-03-28

随着循证医学在我国卫生保健领域的发展,循证护理的目的不仅是满足于系统的文献检索,形成最佳证据,而在于“缩短证据与实践的差距”[1],探索最佳证据落地于临床。但由于循证实践过程的复杂性和多因素性,最佳实践推荐的传播和最佳证据的应用仍然较零星[2]。关于如何有效应用证据的争论折射出的问题是,证据应用者缺乏对循证实践过程中涉及到的多元素的正确理解,缺乏对循证实践过程全面、客观、有效的评估[3]。证据应用于临床是组织或机构实现变革的过程,而组织变革的准备度是衡量成功实施循证实践的关键因素[3]。对组织变革准备度的评估不仅可在资源投入之前预测成功变革的可能性,且可以通过发现并克服变革面临的障碍而促使组织变革的成功[4],而在对被视为具有挑战性的实践环境中进行组织变革准备度的评估显得十分必要[5]。目前国内在开展证据应用前缺乏对循证实践准备度的评估,因此本研究将应用“循证护理实践准备度评估量表”(Clinic readiness of evidence-based nursing assessment,CREBNA)在“先心病患儿喂养循证实践方案”项目应用前进行调查,获取即将开展的证据应用项目中影响循证实践准备度得分的相关因素,识别实施过程中可能面临的障碍因素,以制定个体化的干预策略,促进证据转化。

1 资料与方法

1.1 背景介绍 研究开展场所为复旦大学附属儿科医院心血管中心,该中心为国内最大的儿童心脏诊疗中心之一,设有心内科病区、心外科病区及心脏重症监护病区。核定床位数分别为34张、40张及18张,收治各类儿童先天性心脏疾病。年收治病例数分别约为500例、900例、1 300例。共有护理人员60名,护患比约1∶4。为寻求最新、最佳证据解决先心病患儿营养不良、喂养困难等问题,复旦大学附属儿科医院心血管中心循证实践课题组于2014年1月-2016年12月通过对参与多中心研究的6所儿童医疗中心的CHD患儿进行现况调查[6],并质性访谈了患儿父母及相关医护人员,在此基础上通过系统的证据检索、证据综合、证据评价,并经过严格的专家论证形成了《先心病患儿喂养的循证实践方案》[7],主要包括肠内营养前营养风险筛查、肠内喂养前营养评估、肠内喂养干预方案制定、肠内喂养干预方案实施、肠内喂养干预的监测与评价5个部分,共35条最佳证据,在实施过程中,由护理人员对患儿进行营养风险筛查及喂养评估,并将信息反馈于医生,与医生共同制定喂养干预策略,最后护士实施干预方案并进行喂养后的监测与评价。本研究将在方案实施前运用CREBNA评估在心血管中心开展循证实践的准备度,识别影响循证实践开展的相关要素,促进方案成功的实施。

1.2 一般资料 选取2016年12月在复旦大学附属儿科医院心血管中心(心脏监护室,心外科,心内科)参与“先心病患儿喂养循证实践方案”应用项目的所有临床护士60名。纳入标准:所有参与证据应用项目的注册护士;自愿参与本研究。研究对象一般资料,见表1。

 

表1 研究对象一般资料

  

项目n%性别男00女57100.0学历专科3663.1本科(含在读)1933.4硕士(含在读)23.5职务护士长35.3专科护士35.3护士5189.4职称护士2747.4护师2340.4主管护师712.3科研经历有1017.5无4782.5对循证了解程度没听过47.0听说过2238.6了解一些2340.4比较了解814.0是否参与过循证实践活动是1729.8否4070.2循证实践开展必要性有45100.0无00

1.3 研究工具

1.3.1 基本资料调查表 由研究者自行设计,用于获得调查者的一般资料,内容包括性别、年龄、工作年限、职务、职称、科研经历、循证实践(Evidence-Based Practice,EBP)了解程度、开展循证实践的必要性及意义等。

1.3.2 循证护理实践准备度评估量表 用于评估当前循证实践项目的准备情况,由研究者自行设计发展的国内首个循证护理实践准备度评估工具[8],该工具是基于PARIHS模式的文献分析[9]和质性访谈,经过严格的量表编制程序形成,共包括3个分量表、31个条目。证据分量表共有12个条目,用于评估引入临床的证据的真实性、重要性及适用性;组织环境分量表共包括9个条目,用于评估证据应用的临床环境中的领导方式及组织文化;促进因素分量表包含10个条目,用于评估证据应用过程中推进循证实践的个人、团队及管理层面的促进因素。采取Likert 5级评分法,1分代表完全不符合,5分代表完全符合,得分越高表示该条目所反映的条件在当前临床情境中准备情况越好,越利于当前证据应用项目的开展;反之,则说明当前科室/病房对即将应用的最佳证据的接受性差,开展当前证据应用项目的阻力大。总量表的Cronbach′s α系数为0.959,三个分量表的Cronbach′s α系数分别为0.940、0.933和0.915。

1.4 调查方法 进行循证实践准备度评估前,确保所有即将参与证据应用的护理人员均接受了系统的项目实施的相关培训,培训内容包括实践方案的形成、方案实施策略、持续时间等。问卷发放前,由研究者以小组形式向问卷填写者解释研究的目的及意义、测试内容,获得调查对象知情同意后发放调查问卷,独立填写,不清楚之处由研究者本人进行解释说明,问卷当场收回。无效问卷标准:(1)答案呈现同一性作答。(2)同一条目选取多个答案。(3)漏填条目≥3个。

1.5 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件对数据进行录入和整理,双人核对,用描述各条目得分,多组间比较采用单因素方差分析,对CREBNA总得分行单因素分析,有统计学意义的变量进入多元线性回归分析,P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基本情况 共发放问卷60份,全部回收,有效问卷57份,有效率95%。所有调查对象均为女性,平均年龄(27.53±4.96)岁;平均工作年限(5.97±5.35)年,专科工作年限(4.23±4.40)年。

2.2 CREBNA得分情况 量表所有条目均分为(4.42±0.29)分,三个分量表中,促进因素分量表均分得分相对较低(4.28±0.36)分,见表2。

 

表2 CREBNA得分情况

  

项目得分得分排序证据分量表(12个条目)52.28±6.15 1证据来源是可靠的4.46±0.63162证据经过了严格的质量评价程序评估4.37±0.72193证据适合即将实施循证实践方案的机构中的患者/医护人员4.37±0.67214证据的筛选结合了临床护理人员的工作经验和专业判断4.44±0.71175证据的筛选考虑了患者的需求4.25±0.76266证据的应用能够促进患者康复,直接或间接地改善患者结局4.47±0.80157证据的实施能够提高医疗/护理服务质量4.40±0.65188证据符合国家的政策及法律法规4.72±0.5359证据的筛选充分考虑了当前的医疗条件及医疗水平4.19±0.792710证据所涉及的内容在医生/护士权责范围内,是能够通过相应的方式进行干预的4.14±0.792811我很乐意接受这些证据应用到临床,这符合我的自我要求及价值观4.58±0.71812证据已被转化成易于传播并利于理解、应用的形式,如形成了流程、实践手册、方案宣传海报等3.89±1.0829组织环境分量表(9个条目)41.88±3.75 13领导者善于积极探索、改善临床工作4.75±0.47414领导者有较好的影响力,我们愿意执行她/他的建议或命令4.75±0.51315领导者能根据临床工作合理分配人力资源4.58±0.68916领导者具有良好的沟通协调能力4.76±0.41217领导者能够广泛听取我们的意见和看法4.70±0.58618我愿意尝试新的临床护理流程、方法、技术等4.60±0.56719我对上级下达的任务有较好的执行力4.58±0.531020我的团队成员能够为了实现特定目标相互配合,共同努力4.77±0.46121我所在病区拥有多学科合作的文化氛围及工作流程4.35±0.8123促进因素分量表(10个条目)42.77±5.29 22循证实践团队中拥有丰富的专业知识和临床经验的促进者4.53±0.631323循证实践团队中有能够制定出切实可行的循证实践方案的促进者4.54±0.661224我认为即将开展的循证实践已纳入了所有的相关人员(如研究者、医生、护士及其他多学科团队合作成员)4.37±0.692025有激励政策鼓励我们参与循证实践(如工作前景、学习机会、集体荣誉、酬劳等)4.36±0.762226拥有与循证实践项目相关的各种形式的培训课程(如讲座、视频授课、研讨会、操作练习)4.26±0.792527我有机会参与病区相关事务的决策(制定/更改工作流程、资源调配、人员安排等)3.75±1.153028即将开展的循证实践项目获得上级领导的支持(医院/护理部)4.56±0.711129我所在病区拥有开展循证实践所需的信息资源(医疗数据、软件开发技术、技术人员支持等)3.51±0.983130拥有反馈系统,能根据临床护理人员及患者反馈优化实践方案4.32±0.872431拥有循证实践进行推广的计划(将当前证据推广到其他医院/病房)4.49±0.6914总量表136.93±13.59

2.3 CREBNA得分情况的单因素分析 见表3。

治疗组及损伤组小鼠治疗前M D A水平(64.18±9.04 nmol/mg)(63.51±8.29 nmol/mg)均明显高于对照组正常小鼠(35.47±4.16 nmol/mg),治疗组小鼠在治疗后MDA水平(43.86±8.22 nmol/mg)较治疗前(t=7.437;P=0.000)明显下降,且明显低于损伤组治疗后(65.18±9.21 nmol/mg),但仍高于对照组治疗后。

 

表3 CREBNA得分情况的单因素分析

  

得分F/tP年龄/岁<30135.27±14.18-1.4940.141≥30141.19±11.24工作年限/年<6137.33±12.590.2610.795≥6136.38±15.12学历专科136.58±11.580.1250.833本科137.95±16.86硕士及以上133.50±21.92职务护士长148.00±5.192.4890.092专科护士148.67±0.58护士135.59±13.72职称护士139.63±8.964.6610.014护师131.09±17.23主管护师145.71±5.62科研经历有141.30±11.14-1.1230.266无136.00±13.98循证护理/循证实践了解程度没听过135.50±13.180.5790.631听说过136.55±13.45了解一些135.52±14.86比较了解142.75±10.89是否参与过循证实践是135.23±14.47-1.4680.148否140.94±10.56

3 讨论

在循证医学领域,证据的应用“架起了理论和实践的桥梁”,而对循证护理实践准备度的评估有助于有针对性地辨别实践过程中的诸多影响因素,在证据应用前选择最佳的干预措施,促进证据转化[10]。本研究在引入最佳证据前,将国内首个循证护理实践准备度评估量表用于评估当前实践的准备度,结果显示,总量表得分为(136.93±13.59)分,占满分的87.7%,说明当前实践中的循证护理实践准备度较好,开展“先心病患儿喂养循证实践方案”是可行的。

3.1 证据分量表得分分析 证据分量表是对引入临床的证据的真实性、重要性和适用性进行评价[11],在本研究中,仅条目12“证据形成了易于传播和理解的实践方案”均分<4,在该证据应用项目中,所有的临床审查标准都被转换成了执行流程置于需要进行肠内喂养的患儿床旁,但可能由于临床一线护士作为证据直接应用者,多数情况下仅会机械执行流程、常规或上级安排,缺乏对日常实践的深入思考,因此对实际证据引入形式和文献检索而来的最佳证据缺乏对比性的思考。条目10“证据内容属于医生/护士权责范围内”得分排序在总量表中相对较低,可能跟该证据应用项目的特殊性有关,本研究是基于先心病患儿喂养管理最佳证据应用项目,然而先心病患儿的营养管理在临床属于一个医护合作的交叉范畴,在中国目前现有的体制下,临床营养师的数量仍相对匮乏,他们可能承担全院层面的营养管理,但针对专科疾病营养管理的归属,尚属于一个争议性的话题。

3.2 组织环境分量表得分分析 组织环境分量表主要用于评估循证实践环境中领导者的领导方式及组织文化[12],在本研究中,组织环境分量表的所有条目均分较高,表明当前临床情境在组织环境层面上已经准备好接受这些最佳证据。所有条目得分排序比较结果显示,得分最高的条目20:“我们团队成员能够为了实现特定目标相互配合,共同努力”说明在当前实践环境中,有较好的团队协作氛围,积极的组织文化(团队成员关系和谐)能够利于实践变革的开展,而勇于创新、敢于冒险、学习型的组织文化氛围[13]亦能为证据落地于临床提供适宜生存的土壤;得分其次的是条目16:“我们的领导者具有良好的沟通协调能力”和条目14:“我们的领导者有较好的影响力,我们愿意执行她/他的建议或命令”两者均是对领导力的评估,领导者作为循证实践过程中的关键要素,对环境中变革型组织文化的塑造及促进团队协作起着重要作用[14],但较临床一线护士而言,护士长可能会对临床实践环境缺乏清晰的认识[15]。因此,在开展循证实践前,仅依靠研究者和领导者进行证据筛选和干预策略制定,难免会与临床实际存在一定偏差。

3.3 促进因素分量表得分分析 促进因素分量表是用于评估推进循证实践的来自个人、团队和管理层面的推动因素。在本研究中,条目27和条目29均分均<4,两者分别是对“团队成员的民主决策权限”及“信息技术资源的评估”。在我国以护士长主导的传统背景下,临床护士很少参与管理层面的决策制定。在本研究中对信息技术资源的准备尚不够完善,可能与证据实施过程中仅需要护理人员根据审查标准主导营养、评估、干预及监测过程,在参照评价标准并结合护士主观判断下即可完成,因此对信息技术的依赖相对较小有关,但在一些需要软件开发、大数据分析或借助网络实施的证据应用项目中[4,16],信息技术的保障显得尤为重要。

3.4 高级职称护士在循证实践团队中承担重要角色

单因素分析结果显示,CREBNA得分仅在不同职称间有统计学差异,高级职称护士得分相对高于中、初级职称护士,高级职称通常意味着较高学历和更为丰富的临床经验,因此高年资护士通常也是循证实践团队中的核心成员,承担部分带教及指导循证实践的任务,而她们往往也是低年资护士遇到问题时的求助对象。因此,较低年资护士而言,她们会更熟悉循证实践的开展过程。而不同工作年限及学历、科研经历等的调查对象得分在本研究中没有明显差异,可能与总样本量不足或样本量严重偏倚有关。考虑后期研究中扩大样本量,将该量表在多个证据应用项目中进行应用。

Some words appeared in the drama doesn’t represent the meaning which the word itself represents,therefore requires the translator to seek out the meaning which the word metaphor.Here take an example from a libretto from scene five in the drama《风流土司》.

综上所述,本研究在证据应用前应用CREBNA评估当前临床的准备度情况,从量性层面验证了“先心病患儿喂养循证实践方案”实施的可行性,也进一步了解基于“健康服务领域研究成果应用的行动促进”(Promoting action on research implementation in health service,PARIHS)模式构建的CREBNA可以有效地用于评估在我国开展循证护理实践的准备度情况,但受样本量限制,本研究未能找出影响CREBNA得分的相关因素,考虑在后续研究中进行进一步探讨,且随着PARIHS模式的更新和发展[17],量表也应该在更多的实践中进行检验和修正。

[1] ICN.Closing the gap:From evidence to action[EB/OL].[2017-03-04].http://www.icn.ch/publications/2012-closing-the-gap-from-evidence-to-action/.

[2] Kitson A,Harvey G,McCormack B.Enabling the implementation of evidence based practice:A conceptual framework[J].Qual Health Care,1998,7(3):149-158.

[3] Weiner B J,Amick H,Lee S Y D.Conceptualization and measurement of organizational readiness for change:A review of the literature in health services research and other fields[J].Medical Care Research and Review,2008,65(4):379-436.

[4] Bayes S,Fenwick J,Jennings D.Readiness for practice change:Evaluation of a tool for the Australian midwifery context[J].Women Birth,2016,29(3):240-244.

[5] Zhang Y,Flum M,West C,et al.Assessing organizational readiness for a participatory occupational health/health promotion intervention in skilled nursing facilities[J].Health Promot Pract,2015,16(5):724-732.

[6] 张慧文,顾莺,王慧美,等.先天性心脏病患儿营养及喂养现状的调查研究[J].中华护理杂志, 2016,5(51):578-582.

[7] 顾莺.“婴儿先天性心脏病肠内营养临床护理实践指南”构建及应用研究[D].上海:复旦大学, 2017.

[8] 黄苗,顾莺,张玉侠,等.循证护理实践准备度评估量表的研制及信效度评价[J].中国循证儿科杂志,2017,12(2):121-125.

[9] 黄苗,顾莺.PARIHS模式核心元素衍变与发展的文献范畴分析[J].解放军护理杂志,2016,33(20):1-5.

[10] Bergström A,Skeen S,Duc D M,et al.Health system context and implementation of evidence-based practices-development and validation of the context assessment for community health tool for low- and middle-income settings[J].Implement Sci,2015,10:120.

[11] 李幼平.循证医学[M].北京:人民卫生出版社, 2014:56-60.

[12] Stetler C B,Damschroder L J,Helfrich C D,et al.A guide for applying a revised version of the PARIHS framework for implementation[J]. Implement Sci,2011,6(1):99.

[13] Weiner B J.A theory of organizational readiness for change[J].Implement Sci,2009,4(1):67.

[14] Rycroft-Malone J.The PARIHS framework-a framework for guiding the implementation of evidence-based practice[J].J Nurs Care Qual,2004,19(4):297-304.

[15] Gale B V P,Schaffer M A.Organizational readiness for evidence-based practice[J].2009,39(2):91-97.

[16] Timmings C,Khan S,Moore J E,et al.Ready,Set,Change!development and usability testing of an online readiness for change decision support tool for healthcare organizations[J].BMC Med Inform Decis Mak,2016,16(1):24.

[17] Kitson A L,Harvey G,Methods to succeed in effective knowledge translation in clinical practice[J].J Nurs Scholarsh,2016,48(3):294-302.

 
黄苗,顾莺,周英凤,金芸
《护士进修杂志》 2018年第10期
《护士进修杂志》2018年第10期文献

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