鼻饲是临床上应用最为普遍的护理技术之一[1]，适用于接受短期(<4～6周)肠内营养的患者[2-3]。英国每年有超过79万患者留置鼻胃管[4]。在中国，每年估计有660万患者插鼻胃管[1]。鼻饲是临床上为改善危重患者预后采取的一项重要辅助治疗措施，在为患者提供营养支持的同时，还可以维持胃肠道黏膜的完整性，降低病死率及感染性并发症发生率，缩短住院天数，提高患者生活质量[5]。胃肠道不耐受，即喂养不耐受，主要表现为在鼻饲过程中出现恶心、呕吐、腹泻、胃潴留、便秘等症状，需要改变喂养方案和(或)使用止吐剂、促胃动力剂等特殊治疗[6]。胃肠道不耐受为最常见的并发症，其不仅给患者带来不适，也易导致鼻饲中断，延长患者住院时间，增加住院费用及死亡率，还增加了护理工作量[6-10]。采取不同的鼻饲方式，患者胃肠道不耐受发生率差异较大，目前尚缺乏科学的证据证明哪种鼻饲方式最安全、可靠[11-12]。近年来，医护人员对此进行了临床实践研究，本文将近10年来相关文献综述如下。

1 不同鼻饲喂养方式的定义

1.1 分次推注 分次推注是指根据每天所需的营养液总量以固定时间间隔，用注射器分次将营养液通过鼻胃管注入胃内 [13]。通常每次推注200 mL左右，鼻饲时间10～15 min，间隔2～3 h，每天4～6次。

1.2 间歇滴注 间歇滴注是指根据每天所需的营养液总量以固定时间间隔，利用肠内营养泵或重力分次将营养液经输注管以恒定滴速缓慢注入胃内[13]。通常每次输注400～500 mL，每天4～6次，每次持续输注时间约30～60 min。

1.3 持续鼻饲 即持续滴注，是指利用肠内营养泵或重力将营养液经输注管以恒定滴速缓慢注入胃内，每天持续滴注12～24 h，中间不中断[3]。速度通常为40～100 mL/h，每日总量为1 000～1 500 mL。

1.4 定量喂养 定量喂养是指每天输注固定量的营养液，如果鼻饲过程中因故不得不中断喂养，恢复喂养前需重新计算输注速度再进行鼻饲，以保证达到每日所需输注量，是McClave等[14]为应对喂养中断而采取的一种新的喂养方式。

2 胃肠道不耐受的常见症状

2.1 胃潴留 又称为胃排空延迟或胃轻瘫，是指胃内容物积聚而未及时排空，易出现在营养支持早期，可能与意识障碍[15]、机械通气治疗及高血糖状态、低钾血症、急性脑梗死、低血压或休克史、胃大部切除史等特殊病情有关[16]。Wang等[6]发现，有63%的胃肠道不耐受患者出现胃潴留症状。Nordin等[17]调查发现，胃潴留发生率居并发症首位，占所有并发症29.2%。目前国内外关于定义胃潴留的胃残余量的数值没有统一的标准[16,18-19]。Metheny等[19]发现，97.1%的护士通过监测胃残余量评估患者是否存在胃肠道不耐受，分别有36.5%、24.1%、12.6%的护士将胃残余量200 mL、250 mL、500 mL作为胃潴留的判定标准，有24.9%的护士在胃残余量100 mL或150 mL时停止鼻饲。

2.2 腹泻 腹泻指正常排便形态改变，表现为排便次数增多及排出水样便[20]，可能与营养配方的渗透压及所含的纤维类型和数量、营养液及管路被污染、鼻饲方式[21]、使用抗生素、质子泵抑制剂、促胃动力剂等药物[20]、艰难梭菌感染[22]等因素有关。临床上关于腹泻的诊断标准存在差异，最常用的判断标准为24h内排水样便≥3次[23]或24 h内排水样便超过250 g[5]。由于腹泻的判断标准和粪便标本的采集、取样技术存在差异，临床报道[5]的腹泻发生率差别较大，为2%～95%。腹泻易导致电解质紊乱、脱水、肛周皮肤破损和伤口感染[24]，严重者需停止鼻饲，可能加重营养不良[25]。护理腹泻患者还会加重护士的工作负荷和患者经济负担[26]。

2.3 便秘 便秘指正常排便形态改变，排便次数减少，排出过干过硬的粪便，且排便不畅、困难，可能与使用苯二氮卓类、镇痛剂、镇静剂等药物以及脱水状态等因素有关[23]。临床上常将3 d(72 h)不解大便作为便秘的判定标准[18,23]。Bittencourt等[23]对110例成人管饲患者(83%为鼻胃管喂养)进行观察性研究发现，便秘发生率高达70%。Mostafa SM等[27]对48例危重症鼻饲患者调查发现，分别有42.5%、27.5%的便秘患者出现机械通气撤机困难和鼻饲停止，便秘患者平均住ICU时间延长3.5 d。

2.4 恶心、呕吐 恶心是一种胃内不适感，通常伴随有呕吐症状。呕吐指强行将胃内容物从口腔排出。Wang K等[6]对754例成人管饲患者(86%采取鼻胃管喂养)进行回顾性队列研究发现，有36%的胃肠道不耐受患者存在恶心、呕吐症状。

3 不同鼻饲喂养方式对胃肠道耐受性的影响

3.1 分次推注与持续滴注对比 2016年美国重症护理协会成人误吸预防警报[28]指出分次推注鼻饲会增加患者误吸的风险，不宜采取此鼻饲方式。杨建国等[29]16项随机对照试验进行系统评价，Meta分析结果显示持续泵入鼻饲营养液的方式与传统分次推注营养液的方式比较，可降低腹胀、胃潴留、腹泻等并发症的发生率，差异有统计学意义。可见，分次推注与持续滴注比较，腹泻、胃潴留、腹胀等并发症的发生率较高。关于其发生机制，有学者分析传统的分次推注鼻饲方法经常重复开放性手工操作，容易发生细菌污染，造成细菌性腹泻[30]，且分次推注不易掌握推注速度和推注力量，短时间内向胃内快速注入大剂量营养液，增加胃负担，消化吸收效果不理想，易出现胃潴留[30]。

3.2 间歇滴注与持续滴注比较 孟海艳[31]将60例ICU重症患者随机分为两组，NG1组采取间断24 h泵入，即持续泵入1.5 h，间隔2.5 h，NG2组采取持续24 h泵入鼻饲，结果显示两组患者胃潴留、腹泻、便秘等并发症发生率均无统计学差异。郑显平[32]将60例ICU机械通气患者随机分为两组，实验组采取间歇滴注，对照组采取持续滴注，结果显示间歇滴注组腹泻发生率较低，差异有统计学意义。

3.3 其它鼻饲方式比较 Tavares de Araujo VM 等[34]对41例成年鼻饲患者进行随机对照试验，试验组用输液泵持续滴注18h，夜间休息6h，对照组用输液泵持续滴注24h，结果发现两组患者呕吐、腹泻、腹胀、便秘等并发症发生率无统计学差异。在鼻饲过程中，常常由于胃管更换、行气管切开术、胃肠道手术、影像学检查或出现恶心、呕吐、胃潴留等胃肠道不耐受症状等需暂停鼻饲，易导致营养摄入不足[10,33]，McClave SA等[14]因此提出了“定量喂养”这种鼻饲方式，并对57例ICU患者进行随机对照试验，结果表明定量喂养(根据每日所需输注量计算喂养速度，若出现鼻饲中断，恢复鼻饲前需重新计算喂养速度)与定速喂养(根据每日所需输注量计算喂养速度，若出现鼻饲中断，恢复喂养时按原速度进行鼻饲)相比，更快达到营养目标，两组差异有统计学意义，且无患者因进行定量喂养而出现胃肠道不耐受。

4 小结

现有研究对不同鼻饲喂养方式已作出相对明确的定义，且目前已有大量研究报道了鼻饲患者胃肠道不耐受常见症状的发生率及其危害，但关于诊断胃潴留、腹泻尚无统一判定标准，这也给对相关干预性研究的结果判断带来了困扰。关于不同鼻饲方式对成人鼻饲患者胃肠道耐受性的影响，现有研究[29]表明，分次推注与持续滴注相比，腹泻、胃潴留、腹胀发生率较高，可能与分次推注经常重复开放性手工操作，容易发生细菌污染，且分次推注不易掌握推注速度和推注力量，短时间内向胃内快速注入大剂量营养液，增加胃负担，导致消化吸收效果不理想有关；而间歇滴注与持续滴注比较，现有研究结果存在不一致，两种鼻饲方式何种更具有优越性，目前尚无统一定论；近年来亦有学者从不同持续滴注方式(如持续滴注18 h/d与持续滴注24 h/d相比)、开展新型鼻饲方式(如定量喂养)等方面探究，以改善鼻饲患者胃肠道耐受性的最佳喂养方式，但现存研究较少，其效果尚需今后开展大样本、多中心、高质量的随机对照研究加以验证。

参 考 文 献

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