慢性心力衰竭(以下简称慢性心衰)，是各种心脏疾病发展的严重阶段。国外研究[1]报道，慢性心衰患者出院后3～6个月内再住院率高达27%～47%，患者反复发作入院，生活质量降低，给其家庭带来了巨大的精神压力和经济负担，已成为当今世界主要的公共卫生问题。心力衰竭的治疗是一个长期、综合的过程,近年来虽然在药物治疗方面取得了较大的进展，但是慢性心衰患者的症状仍未得到理想控制。国外研究者[2]提出通过科学、合理的疾病管理可以控制心衰患者症状，改善其生活质量。指南[3]强调对于心衰患者要进行整体治疗，要突出疾病管理的重要性。我国目前主要存在5种疾病管理模式即家庭干预模式、医院门诊管理模式、电话干预模式、远程医疗模式以及以社区为单位的管理模式，其中以社区为单位的疾病管理模式具有良好的前景，并已逐步成为研究热点[4-5]。国外研究者[6]认为，对社区慢性心衰患者进行疾病管理，可以降低其再住院率、死亡率，提高心衰患者生活质量。但目前慢性心衰社区疾病管理模式在组建团队、实施干预以及评价指标方面，仍缺乏一套统一的管理方案以及可操作的关键技术，需探讨更加科学、有效的方法来协助疾病管理。因此，本研究就慢性心衰社区疾病管理模式研究进展进行综述，以期为社区规范、系统地开展慢性心衰的疾病管理提供建议。现报告如下。

1 慢性心力衰竭社区疾病管理的内涵

慢性疾病治疗模式( Chronic care model,CCM) 是指有组织、主动地通过多种途径和方法，为人群中患有某种特定疾病的所有患者提供卫生保健服务，是以整个疾病及并发症发生发展的自然过程为重点的、一体化的保健服务。模式的最终目的是要培养充分知情并接受了良好教育的病人以及建立对慢病管理积极主动的医疗体系。 社区疾病管理模式是指以慢性病患者居住的社区为基本单位，建立由多个职能人员共同组成的社区干预体系。西方发达国家心力衰竭患者在病情稳定后大部分返回社区随访治疗，形成了一套成熟的由社区医务人员实施的慢性心衰患者疾病管理模式[7]；心衰患者的社区管理也被写入心衰诊疗指南[3]。此外，社区疾病管理也先后被应用于急性心力衰竭[8]、儿童哮喘[9]、2型糖尿病[10]等领域；并且发现通过对疾病进行社区综合管理，可有效降低再住院率、病死率，减少医疗费用,提高患者生活质量。在我国，社区疾病管理模式也逐渐被应用于糖尿病[11]、高血压[12]、心力衰竭[13]等领域。研究[14]发现，我国的社区疾病管理模式具有诸多优点。实施 “双向” 转诊；对重症患者或行动不便的患者，可实行家庭随访；建立危重患者住院的“绿色通道”。此三条措施均适合慢性心衰患者。此外，慢性心衰的社区疾病管理模式具有方便、快捷等特点，同时大大节约医疗成本，解决 “看病难、看病贵” 的问题。但该慢性心衰的社区管理模式在组建团队和干预方法上缺乏统一的方案和可操作的关键技术，因此有必要对此方面进行分析和探讨。

2 慢性心力衰竭社区疾病管理团队的组建

2.1 团队的组成 目前，慢性心衰社区疾病管理团队的组成主要包括：心血管内科医生、全科医生、护士、药剂师。其中，心血管内科医生主要来自社区的上级医院或者辖区的三甲医院；全科医生来自社区医院；护士主要来自社区医院或者上级医院或辖区的三甲医院，并具有心力衰竭方面专业知识背景；药剂师主要来自社区药房或者药店[15-18]。在国外，社区疾病管理模式中药剂师的地位越来越重要[18]，而国内药剂师参与到疾病管理的研究仍较少。此外，有部分研究[19]在组建团队中还提及营养师、流行病学专家、保健医生。也有些研究只提及由社区医务人员或志愿者或社会工作者来协助患者进行疾病管理，但未交代团队的具体组成。

2.2 团队的培训

2.2.1 培训内容 通过对国内外文献检索发现，目前对社区疾病管理团队进行培训的研究较少。Gu M等[16]的研究中对团队的培训主要包括：(1)全面回顾心衰患者生理上的变化。(2)评价患者疾病的稳定性，识别患者存在的高风险事件。(3)建立慢性心衰疾病管理计划。(4)识别患者行为改变动机或意识的形成。Li J等[20]的研究指出，对团队的培训主要参照标准化心力衰竭治疗方案进行。Diskson VV等[21]的研究主要针对健康教育的内容进行培训。Akosah KO等[22]对护士进行心血管专业知识的培训，包括健康教育和用药指导。

2.2.2 培训时间 目前提及疾病管理团队培训时间的研究也较少，并且时间相差较大。Gu M等[16]的研究中，团队的培训时间为每周1次、每次2 h，持续2个月；Rosa MA等[23]的研究中对护士进行持续2 d的培训，对社会工作者进行持续1 d的培训。培训时间不同，其效果也不同，未来研究者可以通过客观的指标来评价不同培训时间的培训效果，并制定统一的培训时间。

2.2.3 考核方式 只有少数研究对成员培训后进行了考核，采用的是自制问卷的方式[24]，培训前后均进行笔试，考核合格者参与随访管理。研究者应建立更完善的考核方式，从而培养符合要求的社区疾病管理团队。

3 慢性心力衰竭的社区疾病管理干预

3.1 干预内容 关于慢性心衰患者社区疾病管理的研究，提出以健康教育的形式对患者进行干预，主要包括心力衰竭相关知识、饮食控制、用药指导、症状监测和管理以及运动指导[15-16,20,24]。心力衰竭相关知识主要包括：病因、治疗标准、常见诱因以及预防复发的措施等，并能采取相应的针对性措施，防止病情进一步恶化[25]。饮食控制主要包括：改变不良的饮食习惯、低盐低脂饮食、控制体质量、戒烟，帮助患者建立均衡的饮食结构 [26]。用药指导主要包括：介绍药物的服药时间、剂量、药理作用,着重介绍不良反应的监测；告知患者不可擅自减量、停药或换药[27]。症状监测和管理主要指：每日自我观察有无胸闷、呼吸困难、水肿等情况，每日测血压、心率、体质量，以便早期发现异常，及时就诊，避免病情进一步发展[28]。Laborde H[15]的研究中通过网络平台监测患者生理指标，采用个体化的医疗电子记录单，记录患者干预期间的血压、心率、体质量、呼吸困难情况。Jermy R等[29]采用无线植入式传感器，对患者的血流动力学指标进行实时监测。更好地动态监测慢性心衰患者的相关指标，是更好地进行疾病管理的前提。运动指导：运动训练可以提高心衰患者的活动耐量和最大耗氧量[30]。目前，美国心脏协会仅推荐心功能Ⅱ～Ⅲ级、LVEF< 40%的慢性收缩性心衰患者进行运动康复训练，根据每个患者的健康状况为他们制定运动处方，在社区中设立适合患者运动的场所、设施。也有研究[31-32]结合动机访谈理论来帮助患者选择可行并乐于接受的运动方式。此外，有的研究[16]中在对患者进行健康教育前，先评估患者心理、生理、社会状况，以及用药、饮食、运动、社会和家庭支持情况，然后制定个性化的管理计划。个性化的疾病管理更能满足患者的需求。

3.2 干预方式 主要包括在社区举办健康讲座、电话随访、家庭访视、门诊随访。健康讲座以个人、小组、家庭形式开展，根据患者需求调整讲座内容。电话随访具备成本低、简单易行、无设备限制、实用性较好等特点，国外研究[33]显示，电话随访可以有效提高患者的依从性。由培训后的护士在干预前后分别对患者进行电话随访，每次随访时间25～30 min，随访内容主要包括患者因心脏原因造成的住院次数、生活质量、自我护理行为[35]。家庭访视的频率主要根据患者疾病严重程度和护士对疾病状况的评估来决定[15]。但在我国，由于医疗资源的相对短缺，进行家庭访视所面临的困难更大。因此，有必要针对患者的心衰严重程度和人口学特点进行综合评估决定。

3.3 干预时间 各研究中干预时间均不等且差异较大，有的研究[35]中干预时间为1年，共4次；也有研究[21]中干预时间为4周，1周2次，每次60 min。干预时间的长短主要取决于干预内容的复杂程度和结构的设定。

3.4 评价指标 主要包括何原因引起的死亡数、住院次数，心脏原因引起的再住院率、死亡率，生活质量，自我护理行为,健康相关生活质量,对心力衰竭知识的掌握情况，用药依从性等指标[13,16-18]。

3.5 干预效果 社区疾病管理可以有效降低患者的死亡率、再住院次数，减少并发症、促进自我管理行为、增加患者生活质量、促进坚持用药、增加患者对心力衰竭相关知识的了解程度、降低1年病死率、提高用药依从性、改善患者的心理状态和生活质量 [15-17,35]。

4 思考与展望

4.1 社区疾病管理队伍建设 疾病管理是个复杂、综合的过程，需要满足患者生理、心理、社会等多元化的需求。在社区协助患者进行疾病管理的团队应涉及多学科、多领域，并且对团队成员的培训应系统、全面。但目前对团队成员的培训内容主要包括心力衰竭相关知识、健康教育等，并未形成统一的培训方案。因此有必要研究制定系统规范的、适合我国慢性心衰社区疾病管理团队的培训和考核标准方案，建立慢病社区疾病管理团队培训平台。

4.2 医院与社区卫生机构联动的疾病管理模式 三甲医院与社区医院联动的管理模式是目前疾病管理的一大趋势，该模式以患者为中心，强调发挥社区后续服务作用，为患者提供无缝隙疾病管理支持。探究医院、社区、患者共同参与的疾病管理模式，以期改善患者长期生活质量，降低再住院率和病死率。根据国外相关报道[36]，大多数患者参与疾病管理的积极性较低，而这成为制约慢性心衰社区疾病管理工作发展的“瓶颈”。如何使社区患者积极参与到疾病的管理中，是当前社区慢性心力衰竭疾病管理工作的重要内容之一。目前，国外的社区疾病管理结合同伴支持[37]、动机访谈[38]等理论以及一些先进技术、方法[39]来提高管理效能，提高患者参与疾病管理的积极性。在我国，谢樱姿等[40]通过采用同伴支持理论，对社区慢性心衰患者进行管理，可有效改善患者生活质量，提高患者参与疾病管理的积极性，但该研究仅为短期小样本研究。

慢性心力衰竭的社区疾病管理作为临床治疗的重要组成部分，必须引起足够重视。探讨基于先进理论和方法或技术的社区疾病管理模式，将成为今后慢性心力衰竭研究的重点之一。

参 考 文 献

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