中心静脉导管胸腔闭式引流术治疗胸腔积液具有操作简单、创伤小、愈合快、疼痛轻、无需缝合、无疤痕、费用低、术后并发症少、活动方便等优点[1]，易被患者接受，在临床使用越来越普遍，但若护理不当易发生管道非计划拔管。发生非计划拔管将增加患者感染和气胸的风险，延误患者治疗，重置管增加患者经济负担及痛苦，也易引发医患纠纷[2]。以往我院的护理质量评价体系中涉及中心静脉导管胸腔闭式引流的部分较粗泛，缺乏规范的标准和评价中心静脉导管胸腔闭式引流护理质量的指标，对临床工作缺乏实际的指导性。自2015年3月我科实施中心静脉导管胸腔闭式引流专科护理质量指标以来，专科质量改善效果显著，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年7月-2015年10月我院呼吸内科行中心静脉导管胸腔闭式引流的248例患者。将2014年7月-2015年2月实施专科护理质量指标前的124例患者设为对照组，其中男86例，女38例，年龄16～86岁，平均42.5岁。2015年3-10月实施专科护理质量指标后的124例患者设为观察组，其中男92例，女32例，年龄18～83岁，平均41.5岁。入选标准：(1)年龄≥16岁。(2)经胸片、胸腔B超诊断为中或大量胸腔积液。(3)具有正常的认知功能和语言沟通能力。(4)知情同意后愿意参与本研究。排除标准：(1)认知功能障碍，无法进行正常的语言沟通。(2)伴有其他严重的急慢性疾病。(3)不愿意参与本研究。两组患者年龄、性别、病情及置管时间比较，差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法 对照组患者采用中心静脉导管胸腔闭式引流常规护理管理；观察组患者实施专科护理质量指标的中心静脉导管胸腔闭式引流护理管理。具体措施如下

1.2.1 成立专科护理质量指标研究小组 由护理部质量管理委员会组织，成立胸腔闭式引流护理质量研究小组，小组成员由呼吸内科护士长和内科医学部科护士长、护理骨干组成，护理骨干需具有6年及以上该专业工作经验，工作能力均较强，能较正确地分析出提高胸腔闭式引流护理质量的各项指标并提供解决方案。

1.2.2 确立质量指标 中心静脉导管胸腔闭式引流患者护理质量研究小组成员，针对中心静脉导管胸腔闭式引流特点及现状，参阅《三级综合医院评审标准实施细则》(2011版)[3]、《临床护理实践指南(2011版)》[4]、人民卫生出版社《内科护理学》[5]教材，初步制订了中心静脉导管胸腔闭式引流护理质量评价指标。通过临床调查，围绕胸腔闭式引流的关键环节，从患者教育、防止导管滑脱、预防逆行感染和保持引流通畅4个方面，筛选出胸腔闭式引流患者健康宣教、胸腔闭式引流管固定、引流袋摆放位置、胸腔闭式引流管道完全密闭4项指标反映胸腔闭式引流护理质量。(1)患者健康宣教标准包括：评估患者在接受护理人员对其健康教育后，是否知晓卧床和活动时引流装置正确的保护方法；护士是否掌握相关知识，能清晰、易懂地传递至患者，患者在接受信息后能否理解宣教内容获益并满意。(2)胸腔闭式引流管固定标准包括：评价思乐扣固定翼的牢固性，即定时查看固定翼，确保牢固，患者体外引流管长度无变化；敷料粘贴的牢固性和敷料粘贴无卷边。(3)引流袋摆放位置正确标准包括：引流袋要低于穿刺点、引流袋距地面≥5 cm，防止逆行感染。(4)胸腔闭式引流管道密闭标准包括：接头连接处衔接牢固，引流管无裂缝破损，引流袋无裂缝破损，以上同时满足则引流管管道是密闭良好的。

1.2.3 培训与落实 中心静脉导管胸腔闭式引流护理质量评价指标评价标准形成后，专科护理质量指标研究小组成员为培训护士，组织科室全体护士进行学习和培训。其内容包括该专科质量指标和评价标准建立的意义和目的、评价标准细则、落实目标及具体实施方法。由培训护士做演示，将胸腔闭式引流管固定、正确摆放引流袋位置及判断引流管道密闭的方法及注意事项逐一演示讲解。每名护士操作，培训护士和护士长指导并纠正，确保人人掌握标准。经考核合格后方能单独操作。

1.2.4 专科指标实施及质量控制 病区护士按专科质量指标实施。病区护士长和2名质控组长，以月为周期，每天对病区动态评价和管理，对指标的落实情况进行质量监测，具体做法是质控组长每天抽查至少5名责任护士，对其负责的当天携带胸腔闭式引流管患者进行床边查房，查看患者携带的引流管的固定、密闭和引流袋情况是否达标、提问患者是否知晓在其卧床和活动时引流装置的保护方法，护理文书记录与质控组长评价结果是否一致。每月双人录入质量评价数据，创建一级质控数据库，每月对数据进行统计、分析，对未达标和突出问题，列为护理质量持续改进项目，进行分析，改进，反馈，继续跟踪。同时，护理部三级质控、学部二级质控定期对专科护理质量指标的落实情况进行考核，通过各级质控来保障专科护理质量指标的实施。

1.3 评价指标

1.3.1 中心静脉导管胸腔闭式引流护理质量 (1)中心静脉导管胸腔闭式引流患者健康宣教知晓率= 抽查中心静脉导管胸腔闭式引流患者接受健康教育并掌握人数/中心静脉导管胸腔闭式引流患者总人数×100%。(2)胸腔闭式引流管固定合格率= 抽查中心静脉导管胸腔闭式引流管固定牢固患者人数/中心静脉导管胸腔闭式引流患者总人数×100%。(3)引流袋摆放位置正确率= 抽查中心静脉导管胸腔闭式引流患者引流袋正确摆放人数/中心静脉导管胸腔闭式引流患者总人数×100%。(4)胸腔闭式引流管道完全密闭率= 抽查中心静脉导管胸腔闭式引流患者引流管道完全密闭人数/中心静脉导管胸腔闭式引流患者总人数×100%。

1.3.2 患者满意度 量表共3个维度、10个条目，包括服务态度(3个)、服务内容(4个)、人员素质(3个)，每个条目采用5级评分，从“不满意、一般、比较满意、满意、非常满意”分别计1～5分，分数越高表示患者满意度越高，问卷Cronbach’s a系数为0.95[6]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0 软件对数据进行统计学处理。一般资料进行描述性分析，患者满意度总得分及各维度得分等连续性变量采用表示；健康宣教知晓率、引流管固定合格率等分类变量采用率(%)表示。专科护理质量指标实施前后两组患者满意度得分比较采用两独立样本t检验；计数资料采用χ2检验，当1≤理论频数(T)<5时用校正的χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组中心静脉导管胸腔闭式引流护理质量与患者满意度比较 见表1。

 

表1 两组中心静脉导管胸腔闭式引流护理质量与患者满意度比较 例(%)

  

组别例数健康宣教知晓率∗引流管固定合格率引流袋摆放位置正确率引流管道完全密闭率患者满意度/分服务态度服务内容人员素质总分对照组124118(95.16)108(87.10)110(88.71)106(85.48)2.31±0.452.37±0.422.39±0.45254.67±5.27观察组124124(100.00)120(96.77)121(97.58)122(98.39)4.16±0.364.25±0.354.34±0.35458.76±9.14χ2/t4.277.8327.64113.92334.2436.9536.09205.35P0.0390.0050.006<0.001<0.01<0.01<0.01<0.01

注：*若1≤理论频数<5，采用校正的χ2检验。

3 讨论

3.1 改良原有专科护理质量指标评价方式 护理质量指标是评价护理质量的重要依据，其筛选面临着传统与现代质量观的变革。以往缺少全面、针对性的胸腔闭式引流管理质量评价标准，而本研究建立的胸腔闭式引流护理指标属于结果指标，从患者教育、防止导管滑脱、预防逆行感染和保持引流通畅4个方面，筛选出胸腔闭式引流患者健康宣教、胸腔闭式引流管固定、引流袋摆放位置、胸腔闭式引流管道完全密闭4项指标反映胸腔闭式引流护理质量，有助于护理人员及时发现胸腔闭式引流患者护理过程中存在的风险与不足，并进行改进；同时，将患者满意度作为效果评价指标之一，从患者角度评价专科护理质量指标的临床应用效果，是服务全过程的最终体现，是结构质量和过程质量的综合反映，能够更加科学地反映胸腔闭式引流护理质量。

3.2 保证护理服务规范化 建立并应用具备专科特异性的护理质量指标，是从质量管理的源头上保证护理质量的持续改进，也为护理质量持续改进提供了可追溯的量化数据[7]。调查[8]显示，有相当一部分护士是在携带引流管患者出现问题时，如引流管变松，引流设备连接处有渗液，引流袋放置于地面等，才给予被动的处理，反映出患者欠缺自身保护方法的知识，护士健康教育不到位，也反映出责任护士对中心静脉导管胸腔闭式引流相关知识掌握不足，两方面追根溯源，是由于中心静脉导管胸腔闭式引流管理质量评价缺乏成文的规范，无法对护理行为产生约束力和指引作用。本研究建立4项指标纳入日常胸腔闭式引流管理中，每项指标有2～3项子指标，即胸腔闭式引流护理的标准，使得护理工作不再被动、盲目，可预先评估患者可能出现的问题，防患于未然。从表1可看出，实施专科护理质量指标6个月后，胸腔闭式引流患者的健康宣教知晓率、引流管固定合格率、引流袋摆放位置正确率和引流管完全密闭率均高于实施前，差异有统计学意义(P<0.05)。可见，专科护理质量指标有助于提高护士工作主动性，规范护士行为，促使中心静脉导管胸腔闭式引流护理工作迈向标准化和规范化。

3.3 体现专科内涵，促进护理质量持续改进 患者结果是对护理工作的全程检验，本研究将患者满意度与护理指标相结合作为终末质量检测标准，通过调查发现，实施专科护理质量指标6个月后，患者的满意度较前提高(P<0.05)。专科护理质量指标在中心静脉导管胸腔闭式引流患者的应用过程中，提高了护士自身的专科知识水平，获得了患者的一致好评，实现了全面评价胸腔闭式引流的专科护理质量。专科护理质量指标的建立可定量反映胸腔闭式引流护理质量和持续质量改进的效果，使护理人员对管理目标更明确、行为更规范。

本研究虽然取得一定成效，但由于只限定使用于呼吸科，且实施时间不足1年，存在一定的局限性。下一步将根据1年来检测的数值分布，按照客观实际、可行的原则制定下年度胸腔闭式引流护理质量阈值标准和目标值[2，9-10]，完善评价管理体系。今后在持续质量改进及扩展使用过程中，研究者应密切检验指标的可靠性、特异性、灵敏度和适用范围等情况，以提高胸腔闭式引流护理管理质量，最终为患者提供更好的护理服务。

参 考 文 献

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[2] 吴少珠,於雪英,刘燕飞.中心静脉导管胸腔闭式引流三种固定方法的效果比较[J].护士进修杂志,2016,31(24):2289-2290.

[3] 中华人民共和国卫生部.三级综合医院评审标准(2011年版)[S]. 北京:卫医管发〔2011〕33号.

[4] 中华人民共和国卫生部.关于印发《临床护理实践指南(2011版)》的通知[S]. 北京:卫医政发〔2011〕55号.

[5] 龙黎明，吴瑛.内科护理学[M].北京：人民卫生出版社，2012:112-146.

[6] 金逸,施雁,龚美芳,等.以慢性病患者为中心的延续性护理模式的实施与效果[J].中华护理杂志,2015,50(11):1388-1391.

[7] 黄天雯,陈晓玲,谭运娟.疼痛护理质量指标的建立及在骨科病房的应用[J].中华护理杂志, 2015,50(2):148-151.

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[10] 赵敏,董清.持续胸腔闭式引流脱管的原因分析及对策[J].临床肺科杂志，2010,15(12)：1786-1887．