经外周静脉穿刺置入中心静脉导管(Peripherally inserted catheter ,PICC)在临床中广泛应用，尤其在肿瘤患者行化疗时，为保证用药安全，置入PICC导管作为一项重要的治疗措施。目前各项指南和标准均推荐导管头端的位置应到达上腔静脉下1/3段靠近上腔静脉与右心房的交界处[1]。自2016年9月，本科室采用了腔内心电图技术，根据心电图特征性P波，使PICC导管头端定位于最佳位置，获得良好效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2016年9月-2017年5月行PICC置管的乳腺癌化疗患者96例，取得患者及家属知情同意并签署PICC置管术知情同意书和本研究的知情同意签署单，自愿参加此项临床研究，并愿意配合置管护士完成临床研究计划。纳入标准：(1)医嘱需行PICC置管并符合置管适应症。(2)年龄≥18周岁。(3)心电图检查示窦性心律。排除标准：(1)精神异常，不合作患者。(2)有心脏疾病史。(3)带心脏起搏器的患者。(4)心脏外科手术后可能影响P波改变的患者。

1.2 方法

1.2.1 材料 美国巴德医疗科技有限公司生产的4 Fr单腔三向瓣膜式PICC导管套件及附件及塞丁格技术套件；带有打印心电纸功能的心电监护仪(型号:UT6000A)；两端带有鳄鱼夹的无菌连接导线(由医院设备科制作、供应室消毒)； 便携式彩色多普勒超声诊断仪(型号:MyLab Touch)。

1.2.2 腔内心电图探查PICC导管头端定位技术原理 腔内心电图定位法置入PICC导管是指在放置PICC导管的过程中用电极探入近心端拾取心房P波，根据P波波形变化，指导PICC导管头端定位的一种方法[2]。主要是通过心电图心房除极波P波，取决于探测电极与心房综合向量轴之间的距离和相对位置的原理，将PICC导管内引导钢丝作为探测电极，用自制的鳄鱼夹导线两头连接，操作过程中动态观察心电图P波变化。PICC导管头端位于上腔静脉以外的静脉时，与体表心电图无异，P波无变化，使用超声探头排除颈内、腋静脉异位；当PICC导管头端进入上腔静脉时，会出现特征性的高尖P波；当PICC导管头端进入右心房时，P波达到高峰，超过R波，当PICC导管头端进入右心房后，P波开始回落；当PICC导管头端进入右心房中部时，P波会出现负向值。将导管头端从右心房回撤至上腔静脉时，心电图恢复特征性的高尖P波。再将导管退出2 cm，从而达到PICC导管头端的正确位置。

1.2.3 操作方法 由本院心电图室资深医生对置管护士进行心电图波形学习及心电引导技术培训，置管护士按PICC置管规程进行操作。置管过程中，腔内心电图P波的变化规律，明确导管头端定位标准。(1)患者取平卧位，将心电监护仪调在标准Ⅱ导联，3个电极片分别置于患者胸部的左、右锁骨中点下方、左腋下前线肋弓边缘处，连接心电监护导线，查看患者体表心电图，特别是P波形态，待波形稳定后打印正常心电图。(2)测量导管置入长度：置管上肢外展90°，测穿刺点至右胸锁关节，再自胸锁关节至同侧第三肋间长度为预测长度[3]，或外加5～7 cm。(3)皮肤消毒和铺巾，建立最大化无菌区域，采用超声引导下联合改良塞丁格技术穿刺静脉，成功后开始送入导管，当PICC导管送到20 cm时，将导管内导丝尾端撤出少许，用自制的无菌鳄鱼夹导线的一端夹于PICC导丝尾端，助手护士将鳄鱼夹导线的另一端再与标准Ⅱ导联RA电极相连。抽吸20 mL生理盐水连接导管行匀速注射，使导管的瓣膜打开，导管前段持续处于激活状态-瓣膜开放，导丝通过生理盐水和血液介质传递心电信号，观察到P波的形态变化，同时记录出现不同P波形态时的导管长度及最后置入导管的长度，并打印显示有高P波变化时的心电图，当出现特征性的高尖P波时，再将导管退出2 cm，如P波振幅未见变化，则后撤导管至腋静脉水平，重新送管，直至P波振幅明显增加，最终确定导管置入的最佳位置。(4)撤除导丝，固定导管，做好记录，置管后拍摄胸片确定导管位置。

1.2.4 判断标准 判断PICC头端进入上腔静脉的灵敏度：腔内心电图正确判断导管头端位于上腔静脉的百分率，即真阳性率。判断PICC头端进入上腔静脉的特异度：腔内心电图正确判断导管头端不位于上腔静脉的百分率，即真阴性率[4]。

2 结果

本组96例在置管过程中，出现特征性P波92例，未出现特征性P波4例，当场用多普勒超声探头在颈部探测发现均位于颈内静脉，予撤出导管至15 cm，重新送管后均出现特征性P波；经胸片显示导管头端位于上腔静脉92例，位于右心房4例。腔内心电图判断PICC头端进入上腔静脉的灵敏度为91.7%，特异度为100%。

3 讨论

3.1 腔内心电图技术定位的优势 在临床运用中，导管异位是PICC置管常见并发症，James等[4]报道，成年患者无X线影像指导，导管头端位于非中心部位发生率高达66%，导管异位可造成患者疼痛不适、输液困难，失去导管应用价值；导管置入过深，头端进入右心房，可能引起心律失常、心肌损伤等并发症。腔内心电图定位技术使PICC置管操作及定位于床旁一次完成，导管放置位置实时监测，方便、直观，能在无菌区域未破坏情况下及时发现异位，及时调整PICC头端到达理想位置，保证了一次置管成功率，简便有效。避免了患者重复到放射科摄片，免受X线损害，保证护理安全，减轻患者痛苦，降低医疗费用。

3.2 腔内心电图技术定位在乳腺癌化疗患者中的特殊性 乳腺癌患者术后首次化疗行PICC置管时，术侧上肢肩关节一般还处于制动中，且留置至少2个负压引流瓶，患者行动不便，往返检查势必会增加导管滑脱的风险。到放射科行胸片检查需医务人员护送，增加工作量，途中有病情变化带来安全隐患。摄片后如异位再行调整需重建无菌区，操作不便，调整后重新摄片，既耗费时间、费用，还增加感染机会。乳腺癌患者选择PICC置管的部位仅限于在健侧上肢，对穿刺的成功率要求更高，难度更大，运用该技术后大大提高了一次置管成功率，及早发现异位的发生。

3.3 腔内心电图技术定位的局限性 在本研究中，有4例患者的PICC导管头端到达右心房内。由于乳腺癌术后患者胸部的加压包扎，影响患者呼吸及一侧乳腺切除，引起身体失重，行胸片站位时产生身体不同程度的倾斜，可能会造成心脏和上腔静脉位置的细微变化，所以患者在行胸片定位前，置管护士需告知患者胸片时需平稳呼吸，双侧肩膀尽量保持同一水平线。付小伟[5]认为，该技术只能提前判断导管尖端位置，对于导管在血管内的走形却无从判断，因此并不能完全替代传统的胸片定位，但能有效监测导管是否异位，并能定位。

综上所述，腔内心电图定位技术可提高PICC导管头端到达上腔静脉的到位率，减少导管异位风险，该技术易学易操作，提高工作效率，适合临床推广。

参 考 文 献

[1] DeChicco R,Seidner D L,Brun C,et al.Tip position of long-term central wenous access devices used for parenteral nutrition[J]．JPEN J Parenter Nutr,2007,31(5):382-387.

[2] 江南，赵锐祎，陈春芳，等.心内心电定位法在神经科置入PICC导管患者中的应用与分析[J]．护理与康复，2014,13(2):149-151.

[3] 王建荣.输液治疗护理实践指南与实施细则[M]．北京：人民军医出版社，2012:97.

[4] Jame L,Bledsoe L,Hadaway LC.A retrospctive look at tip location and complication of peripherally inserted central catheter lines[J]．Jintraven Nurs,1993,16(2):104-109.

[5] 付小伟.腔内心电图定位经外周静脉置入中心静脉导管尖端的临床应用[J].中华临床营养杂志，2017,25(1):53-58.