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子宫胎盘植入致产后大出血死亡医疗损害1例

更新时间:2016-07-05

1 案 例

1.1 简要案情

柯某,女,32岁,某年1月27日上午8时因“停经38+6周,下腹痛1h余”至甲医院待产,当日18:03行剖宫产术分娩一女婴,术后阴道出血不止,出现心率加快、血压降低、面色苍白等症状,当晚21时转至乙医院救治,予行全子宫切除+双侧髂内动脉结扎术,术后病情加重,经抢救无效于1月29日死亡。现柯某家属要求对柯某的死亡原因、就诊医院对柯某的诊疗行为有无过错、过错行为与死亡之间的因果关系及作用力大小进行司法鉴定。

总而言之,在工业生产的运行过程中,变频器的应用十分广泛,保证变频器运行安全稳定并且尽可能的延长变频器的使用寿命十分重要,因此,对电压稳定性的要求非常苛刻。在技术高度发展的今天,虽然电网的运行越来越稳定,但为了保障工业生产与降低维护人员的工作强度。只有掌握了变频器受电网波动影响的预防措施,及时将各种隐患消灭在萌芽状态,才能使它真正稳定运行,对能源节约与设备设施的安全发挥应有的作用。

1.2 病史摘要

1.2.1 甲医院病史

患者柯某于1月27日上午8时因“停经38+6周,下腹痛1 h余”入院待产,查体及产科检查无明显异常。入院诊断:孕5产2,孕38+6周,头位。当日9:07血常规:红细胞2.71×1012/L,血红蛋白104g/L,红细胞压积 26.4%,血小板 134×109/L,白细胞 7.5×109/L;凝血四项检查:凝血酶原时间10.4s,凝血酶时间15.4s,活化部分凝血活酶时间32.6 s,纤维蛋白原2.63 g/L。17:30患者在规律宫缩下宫口开大7cm已2h余,未见任何进展,初步诊断:胎儿宫内窘迫,相对头盆不称。于17:55行子宫下段剖宫产术,18:03娩出一女性活婴,胎儿发育和Apgar评分均正常,后发现患者子宫收缩乏力,阴道出血约100mL,给予卡前列甲酯栓1枚舌下含服,后血压下降至10.1/5.9kPa(76/44mmHg),与出血量不成比例,考虑羊水栓塞,立即检查凝血四项,试管法凝血,进一步确诊是否为羊水栓塞,同时给予阿托品0.5mg静脉推注,18:20开通另一静脉通道给予肝素钠25 mg及5%葡萄糖注射液100 mL静脉滴注,3min 后血压升至 12.4/7.7kPa(93/58mmHg),逐层关腹,手术顺利,手术完毕时阴道出血量约100mL,18:40安全返回病房。化验结果:上清液镜检找到羊水中的成分脂肪球,试管法凝血时间为15 min,凝血酶原时间18.5s,凝血酶时间20.6s,活化部分凝血活酶时间39.9s,纤维蛋白原1.48g/L。18:45按压产妇子宫底,流出鲜红色血液约300mL,伸入阴道前穹窿握拳压子宫前壁,阴道掏出鲜红色血液约200mL,给予压迫止血、加强宫缩等对症支持治疗。19:00给予肝素钠25 mg及5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注维持2h,地塞米松30mg及缩宫素20U静脉滴注,平衡液1500mL及聚明胶肽注射液500mL静脉滴注,双手压迫子宫共80min。此时阴道仅有少量流血,血压 14.1/9.3 kPa(106/70 mmHg),心率 80 次/min,给予子宫腔填塞纱条压迫止血并腹壁压迫止血,未见阴道流血,10 min后弯盘接血约10 mL,产妇感觉全身发冷,面色苍白,伸进阴道检查出血量约300 mL,立即压迫子宫前后壁止血等,告知家属立即转院治疗。此时血压 14.1/8.8 kPa(106/66 mmHg),心率 86 次/min,给予地塞米松+缩宫素、肝素钠、聚明胶肽三根静脉通道维持并接氧气袋于20:30转乙医院救治。

(2)根据第一阶段煤矿百万吨死亡率的历史数据建立无偏灰色预测模型,拟合出了缺乏安全监管制度时2000年至2017年煤矿百万吨死亡率发展趋势,并通过对比得出在缺乏安全管理制度下煤矿百万吨死亡率比相关安全制度实施下相差2.379人/百万吨。

1.2.2 乙医院病史

尸表检查:腹部膨隆,腹部正中见一长11 cm的手术切口,切口处可见皮钉固定;大小阴唇显著水肿,阴道口少许血性液体流出。

尸体解剖:胸腔内见较多淡红色液体,膈肌表面弥漫淤血斑;腹腔内见大量暗红色血性液体,约6000mL,清除腹腔积液后,见腹腔内膈肌表面、腹壁及盆壁弥漫淤血斑,以盆壁为甚;子宫已切除,两子宫附件处均可见手术缝合线,未见手术缝线脱落和凝血块附着。

1.3 法医学鉴定

患者柯某于1月27日晚上21:01因“剖宫产术后大出血 2.5 h”入院。查体:T 36.0℃,R 16次/min,P 107 次/min,BP 13.1/6.5 kPa(98/49 mmHg);面色苍白,表情淡漠,精神差,查体欠合作;四肢末端冷,阴道大量出血;余未见异常。初步诊断:全身炎症反应综合征,失血性休克,失血性贫血,低蛋白血症,代谢性酸中毒,剖宫产术后状态,孕39周。21:25患者意识模糊,持续按压子宫,阴道持续大量流血,血压8.0/5.3 kPa(60/40mmHg),腹稍隆,宫底脐下一指,切口无渗血。22:10至22:50在全身麻醉下行全子宫切除+双侧髂内动脉结扎术,术中未见腹腔积血,子宫如孕5个月大小,左侧阔韧带淤血,子宫下段切口无明显出血,双侧附件未见异常,手术顺利,术中出血约100 mL,输血过程顺利,无不良反应,留置导尿畅,气管插管送ICU。1月28日8:40查房,患者全身肿胀,腹部切口见血性渗出,四肢冷,血气分析显示乳酸持续升高,凝血功能紊乱,给予继续输血、输液抗休克治疗,补充胶体,补充碳酸氢钠纠正酸中毒。1月29日9:29患者经近40 h抢救,病情未见好转,期间持续输血,气管插管,但体温不升,血压不稳定,凌晨血压最低至10.5/8.0kPa(79/60mmHg),持续输血后未见患者血色素明显改善,乳酸值进一步升高,血钾升高。1月29日早晨出现尿少,为30~40mL,8时左右开始出现无尿,行利尿治疗无效,血液科会诊3P试验阳性,支持凝血功能障碍诊断。14:00行床旁肾脏替代治疗,15:30心率骤降至30次/min,经抢救无效于16:15宣布临床死亡。死亡诊断:多器官功能衰竭(急性肾功能衰竭、急性肝衰竭、急性呼吸衰竭),全身炎症反应综合征,失血性休克,弥漫性血管内凝血,胎盘植入伴出血,低蛋白血症,代谢性酸中毒,高钾血症,电解质紊乱,失血性贫血,剖宫产术后状态,孕39周。

死者胸、腹腔内见大量积液,未发现凝血块,亦未发现术区缝线脱落,结合临床病历资料分析,行“全子宫切除+双侧髂内动脉结扎术”中未见腹腔积血,剖宫产术切口无明显出血,后出现全身肿胀、血压进行性下降、四肢冷、乳酸持续升高和无尿等症状,符合水电解质紊乱和多器官功能衰竭的临床过程和表现,且产妇的液体出入量严重失衡。因此,考虑胸腹腔积液为产后大出血引起凝血功能障碍、弥散性血管内凝血、水电解质紊乱和液体出入量失衡等造成的继发性渗出。

病程记录及医嘱单记载:患者从入院至1月29日上午7时,35h内输入液体总量为22400mL,其中输血6300mL,血浆3350mL,出量为4370mL。病理诊断报告书示:肉眼所见全子宫大小为17 cm×15 cm×10cm,肌壁厚6cm,宫底部见暗红色凸起;病理诊断为胎盘植入。

器官检查:子宫颈黏膜呈褐色、出血改变,子宫内膜粗糙,子宫体部见凝血块附着,内膜呈褐色改变;多器官呈贫血状;余未见明显异常。

法医病理学诊断:子宫胎盘植入,失血性休克,休克肺,多器官贫血、水肿,脑水肿。

毒物检验:心血中未检出常见毒(药)物成分。

组织病理学检验:子宫颈肌层广泛性出血,间质疏松、水肿,子宫体部内膜侧可见凝血块附着,并见残留胎盘绒毛组织与子宫体粘连,局部绒毛组织植入子宫体肌层,周围伴大量出血,子宫平滑肌肥大,未见子宫炎症、肿瘤改变;肺膜未见增厚,肺泡腔内见嗜伊红染色水肿液,部分肺泡上皮细胞脱落,可见纤维素样物渗出及多量单核细胞,部分肺泡腔内出血,肺间质血管呈贫血状,血管内血液浓缩,支气管黏膜上皮细胞脱落,支气管壁见灶性淋巴细胞浸润,肺间质血管内未见羊水成分,毛细血管内可见微血栓形成;多器官呈贫血、水肿改变;余未见明显异常。

病虫害是农业种植中必须注意的部分,也是玉米高产栽培技术推广过程中需要进行配套推广的内容,推广工作人员需要针对所选玉米品种进行病虫害防治内容的筛选,例如某山区多发玉米丝黑穗病和玉米螟,玉米种植过程中需要进行相应的药物处理和施用,用粉锈宁、萎锈灵、速保利、氧环宁缓释剂、多菌灵可湿性粉剂等对玉米的拌种都可以达到防治的好效果,玉米喇叭口期用苏云金杆菌300ml兑水50kg进行喷雾可以有效抑制玉米螟,因此玉米病虫害并不可怕,只要采取了合适的防治手段,就可以得到有效抑制,可以成为玉米高产栽培技术推广应用的有效辅助手段。

2 讨 论

2.1 关于死亡原因

产后出血是产科常见的严重并发症之一,为产妇死亡的首要原因。产后出血的原因主要有子宫收缩乏力、胎盘因素、软产道损伤和凝血功能障碍等[1]。本案组织病理学检验未见产妇子宫存在炎症、肿瘤等病变,未检见羊水栓塞,产前亦未见凝血功能异常表现,根据产程和临床表现等病历资料尚无子宫收缩乏力的诊断依据,故可排除因上述因素导致产后大出血。同时,组织病理学检验发现死者子宫存在胎盘植入且伴有明显出血,与乙医院的病理诊断相符。胎盘植入为产科危重并发症,可导致致命性产后出血、休克、子宫穿孔或继发感染,甚至死亡,结合本例产妇的临床表现及病理学特征,其产后大出血的病因符合子宫胎盘植入。

在我国,临床中有越来越多的脑梗死患者接受治疗,血管性帕金森疾病的发病率也在上升,临床中主要采取的是美多巴与多巴胺受体激动剂治疗,但是治疗的结果不佳。血管性帕金森综合征患者没有出现脱色神经元以及路易小体[2-3],症状和帕金森疾病相似。在一些其他的研究中,血管性帕金森患者有比较多的患者基底核区梗死对其影响比较大,梗死让多巴胺突出以及突触后结构被破坏,影响了多巴胺系统功能,临床中引起了各类症状表现。

图7中E1和E2分别为主电源与电池供电的使能控制端,直接控制G1与G2输出高低电平,进而控制PMOS的管截止还是导通状态.LTC4416电压切换的标准值由外设电路设计给定.定义VFAIL为主电源供电的最低电压, VRESTORE为适配器开始工作的最低电压.

本例未检见致命性机械性损伤和机械性窒息的病理学改变,组织病理学检验亦未发现其他致死性疾病,经毒物检验,心血中未检出常见毒(药)物成分。

鉴定意见:柯某符合因子宫胎盘植入致产后大出血,引起失血性休克,继发多器官功能衰竭死亡。

综上所述,柯某符合因子宫胎盘植入致产后大出血,引起失血性休克,继发多器官功能衰竭死亡。

本文在消费者的效用基础理论模型中加入了影响消费者公共服务消费的影响因素,结合国内外学者的研究成果,形成了新的理论模型。假定消费者选择行为符合预算约束的效用函数,将私人消费商品x的价格标准化为1,并且所有居民依法享有均等的公共服务消费水平。我们用z表示个人的公共服务消费量,价格为pz,Z为社会公共服务消费总量。用ym表示人均收入,ti表示税收份额,T表示总税收。那么,个人的效用函数可以表示为:

2.2 关于医疗过错

胎盘植入为产科危重并发症,是由于子宫底蜕膜发育不良,胎盘绒毛侵入或穿透子宫肌层所致的一种异常的胎盘种植。按照绒毛植入深度,可分为3类:(1)粘连性胎盘,绒毛直接附着于子宫肌层表面;(2)植入性胎盘,绒毛侵入部分子宫肌层或全层,但未达浆膜层;(3)穿透性胎盘,绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁达浆膜层。目前其确切病因尚不明确,剖宫产术、刮宫术和子宫发育不良是胎盘植入的三大好发因素,而前置胎盘、子宫黏膜下肌瘤、子宫腔粘连综合征和高龄妊娠为胎盘植入的危险因素[2]。本例被鉴定人子宫的组织病理学改变符合植入性胎盘的特征,未检见产妇子宫存在炎症、肿瘤等病变,结合其病史资料分析,产妇先前无剖宫产史,系孕5产2,说明产妇已有3次流产或引产史,且产妇本次妊娠年龄已32岁,考虑多次流产(引产)和较高年龄妊娠引起子宫胎盘植入的可能性大。

本例产妇入院后,甲医院因“胎儿宫内窘迫,相对头盆不称”行子宫下段剖宫产术符合临床诊疗规范。然而,经全面审阅病史资料发现,甲医院存在以下医疗过错:(1)胎盘植入为产科危重并发症,常需紧急切除子宫[2]。对胎盘因素性出血,新生儿娩出后应观察阴道出血量,如产后出血达100mL以上而胎盘尚未自排,应行徒手剥离胎盘,并常规检查胎盘胎膜完整与否[3]。但甲医院手术记录缺少对胎盘、脐带的详细检查及具体描述,在剖宫产手术过程中未对胎盘、脐带仔细检查,不符合临床诊疗规范,存在漏诊和误诊。(2)产妇术中出现血压下降,医方考虑羊水栓塞,予以静脉滴注肝素等治疗,上清液镜检找到羊水中的成分脂肪球。然而,羊水栓塞血涂片的检查方法应是取下腔静脉血离心沉淀或静置沉淀后取上层涂片染色[3],而医方采用外周静脉血离心沉淀检查脂肪球的诊断方法是错误的,且组织病理学检验未见羊水栓塞改变,医方的诊断错误。此外,发生羊水栓塞时是否使用或如何使用肝素防治弥散性血管内凝血的问题较为复杂,尚有争议[3],甲医院在产妇存在胎盘植入情况下使用肝素有加重出血的风险。(3)产妇术后存在贫血表现,但甲医院仅予查血型,未行配血、备血,说明对患者病情未予以足够的重视。(4)产妇出现阴道出血时,医方对该类并发症的认识不足和预见性欠缺,关于血红蛋白、红细胞压积等相关检查不完善,且在转医就诊途中缺乏对患者生命体征等的相关记录。

本例产妇因“剖宫产术后大出血2.5h”急转乙医院救治,入院后产妇血压进行性下降,初步诊断为失血性休克,后行全子宫切除+双侧髂内动脉结扎术,符合临床诊疗规范。但经全面审阅病史发现,乙医院的医疗行为尚存在一定不足:(1)产妇因剖宫产术后失血过多,逐渐出现继发性弥散性血管内凝血,纤维蛋白原进行性降低,凝血酶原时间、凝血酶时间延长,但医方并未予纤维蛋白原、新鲜冰冻血浆等,诊疗措施欠积极;(2)产妇入院后输入液体量偏多,尸体解剖发现死者胸腹腔内大量积液,病史也有记载产妇腹部隆起,但医方未行B超检查,未尽到足够的注意义务。此外,医方实施的肾脏替代治疗亦存在一定延迟。

2.3 关于医疗过错行为作用力的评定

医疗过错行为的评定应遵循以下基本原则:(1)是否违反现行卫生法律、法规;(2)是否尽到应尽的诊疗义务;(3)是否尽到“告知义务”并获得患者的知情同意;(4)结果预见义务和结果回避义务。在以并发症为主要诉求的医疗损害鉴定中,对并发症进行分类有利于科学指导对医疗过失因果关系的客观公正分析,同时应严格遵守《侵权责任法》《司法鉴定程序通则》等相关法律法规,客观评价医方的诊疗行为。目前司法鉴定实践中,医疗过错行为在损害后果中的作用力一般分为没有作用、轻微作用、次要作用、同等作用、主要作用及完全作用[4-5]

就本案而言,笔者认为:甲医院对患者的诊疗行为一定程度上延误了对患者的诊断和治疗,与患者死亡之间存在一定因果关系,考虑患者存在胎盘植入,为产科危重并发症,且胎盘植入往往缺乏典型的临床表现及特征性的实验室检测指标,产前难以诊断,需要医务人员具有丰富的临床经验并综合多种检查方法进行鉴别[2],故甲医院的医疗过错行为在患者的死因构成中负有同等责任;乙医院对患者的医疗行为主要存在诊疗措施欠积极等不足,考虑患者转入该院时已经出现失血性休克,且存在病情危重、抢救困难等客观因素,故乙医院的医疗过错行为在患者死因构成中负有轻微责任。

参考文献:

[1]高云荷.产后出血原因及高危因素分析[J].实用妇产科杂志,2003,19(5):258-259.

[2]郑琼,李胜利.胎盘植入产前诊断新进展[J].中华医学超声杂志(电子版),2013,10(7):538-541.

[3]张惜阴.实用妇产科学[M].2版.北京:人民卫生出版社,2003:454-466.

[4]夏文涛,朱广友,杨小萍.医疗纠纷的鉴定与防范[M].北京:科学出版社,2015.

[5]张建华,邹冬华.法医病理学医疗损害责任司法鉴定实务[M].上海:上海科学技术文献出版社,2017.

田志岭,王若琳,邵煜,丁润涛,张建华
《法医学杂志》 2018年第02期
《法医学杂志》2018年第02期文献

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