随着人口老龄化的发展，需要手术的老年患者数量不断增加。老年患者器官功能多呈进行性衰退，功能受损或需求增加时可代偿的储备能力下降，使其对失血、失液的代偿能力下降，同时对静脉液体输入的平衡能力下降，增加围术期容量管理的难度[1]。“限制性”液体治疗维持功能性有效循环血容量及血流动力学在组织灌注可接受的范围内，应用于老年患者以规避容量过负荷的风险，但是否可改善预后尚存争议。在保证患者有效循环血容量的基础上，优化容量治疗，采用恰当目标参数行导向治疗，优化血流动力学管理，保证组织灌注，以期改善患者预后。

1 老年患者液体治疗的特点及优化液体管理的重要性

1.1 液体治疗的特点 老年患者除本身存在需手术的疾病外，常伴有多种合并症，如高血压、糖尿病、冠心病等，其综合情况比所有疾病的单一总和更复杂。其心血管系统对应激的反应处理能力进行性下降，如心肌顺应性下降、心肌β受体反应性下降或血管内压力感受器功能下降时，机体对失血、失液或麻醉后低血容量的反应代偿能力及对静脉液体过负荷的平衡能力受限[2]。老年患者的肺及胸壁顺应性下降，氧弥散功能障碍，氧合能力下降等导致肺功能减退，易造成围术期缺血缺氧。与年轻患者相比，老年患者发生不良结果的风险更高，因此，恰当的围术期液体治疗至关重要。

1.2 优化液体管理的重要性 液体治疗是围术期管理的基石，也是稳定血流动力学的首要措施。既往认为术前禁食、肠道准备、体表蒸发等会导致患者术前容量相对不足。但不同个体因年龄、性别、体重、氧耗等不同，其围术期血容量存在差异，麻醉状态下所需的有效循环血容量不同，不能简单定义为“容量不足”。此时，“开放性”的液体治疗可导致存在心肺功能减退的老年患者容量过负荷，增加发生肺水肿及心力衰竭的风险。而“限制性”液体治疗，虽可避免容量过负荷的风险，但亦可导致有效循环容量不足、低血压及组织低灌注，不利于患者预后[3]。同一患者处于不同心血管功能状态时采取相同的液体疗法，也会产生不同变化与结果。因此老年患者的液体治疗应根据机体实时状态和反应进行调整，实施目标导向性液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)，以优化血流动力学并保证组织灌注，而非简单的“开放性”或“限制性”液体治疗。

2 GDFT在老年患者中的应用

GDFT以维持实际有效循环容量、保证组织器官灌注为目标，采用准确、实时、连续的监测手段获取相应参数指导输液。与采用定量输液方法进行液体治疗的传统方案不同，GDFT根据患者围术期不同的病理生理状况及容量状态，进行个体化的容量管理，已被多项研究证实可减少高风险手术的术后并发症并缩短住院时间[4-5]。临床医师采取个体化的GDFT方案，需充分考虑老年患者心肺功能减退、代偿能力下降等特点，制定出符合其病理生理学特点的“滴定式”输液策略。相关研究发现，GDFT可稳定围术期血流动力学并减少术后并发症[6-7]。

3 老年患者GDFT目标参数的选择

GDFT策略常选择反映容量治疗效果的功能性血流动力学指标作为目标参数预测机体的容量反应性，如每搏量变异度(stroke volume variation，SVV)、脉压变异度(pulse pressure variation，PPV)等。但此类参数的获得需具备一定条件：窦性心律，机械通气，潮气量大于8 mL/kg，右心系统与肺部关系正常等[8]。而老年患者常合并慢性阻塞性肺疾病、心律失常、器质性心脏病等，麻醉方式倾向于选择区域阻滞麻醉、椎管内麻醉，或气管内全麻下实施肺保护通气策略(低潮气量)[9]，功能性血流动力学参数应用受限。所以，应寻求更恰当的目标参数，采用“量体裁衣”[10]的容量滴定法来优化老年患者的容量管理。

自2002年成立以来，新华水利水电投资公司以服务水利、服务民生为己任，秉承“发展水电、服务社会、专业进取、和谐共赢”的理念，积极响应国家建设资源节约型和环境友好型社会的号召，致力于清洁可再生能源与循环经济的发展，在水电、水务、水环境综合治理等水资源领域打造专业型的产业投资公司，以完全市场方式专业投资基础设施领域，在国内市场以投资水电开发为主，并拓展其他涉水业务，目前已形成以中小水电开发为龙头，其他涉水业务共同发展的良好态势，成为清洁可再生能源行业有影响力的产业品牌。

3.1 被动抬腿试验(passive leg rasing，PLR试验) PLR试验通过监测下肢抬高前后每搏量(stroke volume，SV)或其替代指标(如主动脉血流峰值、脉压等)的变化来预测机体容量反应性[11]，是一种自体血容量冲击负荷试验,具有完全可逆性，对老年患者相对安全无害。其适用范围广，可用于机械通气、自主呼吸、自主呼吸触发和(或)合并心律失常的患者。但PLR试验诱导的血流动力学改变迅速而短暂，需在适宜时机利用合适技术实时监测；同时，该试验无法用于非仰卧位患者。

3.2 呼气末闭塞试验(the end-expiratory occlusion，EEO试验) EEO试验通过监测机械通气患者呼气末闭塞15 s前后SV或其替代指标的变化预测机体容量反应性，也属于功能性血流动力学监测范畴[12]。可用于机械通气患者，检测时无需静脉输液，应用于老年患者相对安全。EEO试验亦可用于采取小潮气量策略及肺低顺应性的的患者，而SVV和PPV等参数在此类患者中的应用受限。

3.3 肺复张操作(lung recruitment maneuver，LRM) LRM通过短时间(如30 s)内持续给予较高压力(如30 cmH2O)的手控正压通气，监测SV的变化预测机体容量反应性[13]。LRM应用于老年患者不仅可减少肺内分流，改善氧合，还能减少肺泡塌陷，防止术后肺不张。

3.4 微量液体冲击试验(mini fluid challenge test，MFC试验) MFC试验是单位时间(多为1 min)内快速静脉输注少量(如50～100 mL)液体，监测SV或其替代指标的变化预测机体容量反应性[14]。传统的容量负荷试验静脉输入300～500 mL液体，可能造成机体容量过负荷，而使用MFC试验代替持续输注来改善血压、组织灌注及氧合，不仅可评估患者容量反应性，降低容量过负荷的风险，且本身也是一种容量治疗方式，在老年患者的液体治疗过程中更加安全。

优化老年患者的容量管理，GDFT策略应根据不同角度的多个指标进行综合判断，有助于提高液体治疗的安全性及有效性，其中还应包括反映组织灌注的相关指标，因为改善组织灌注才是整个治疗过程的方向及终点[15]。如中心静脉血氧饱和度提示氧输送和氧耗量的平衡；动-静脉血二氧化碳分压差反映心排血量(cardiac output，CO)是否足以清除组织代谢所产生的CO2；乳酸反映组织代谢情况则可提示微循环灌注不良。但需要明确的是，监测并不等同于治疗，各种监测手段本身并不能改善患者预后，实施具有血流动力学治疗内涵的目标导向治疗策略才是改善患者结局的关键。

4 老年患者GDFT的液体选择

目前关于容量治疗中液体选择的争议主要集中在晶体液和胶体液。两种液体各有优势，不同国家、地区、医院，甚至同一医院的不同科室之间处理低血容量的液体选择也有差异。国际优化液体管理小组在2015年形成专家共识，认为常规低风险的短小/门诊手术，以输注晶体液为主的更开放液体策略可能有益。而大手术患者则应采取更严格的输液策略，该策略应包含胶体液和平衡盐溶液在内[15]。研究表明，老年患者中应用低晶胶比例(<3∶1)补液方案，可减少液体输入总量并降低容量过负荷的风险，有利于维持血流动力学稳定、改善组织灌注[16]。与晶体液相比，胶体液在血管内的半衰期更长，可显著提高胶体渗透压，维持有效血容量，因此输入更少量即可维持血流动力学稳定。因此，老年患者中应用低晶胶比例补液方案，可能有助于预防液体过负荷。老年患者肾储备功能差，肾浓缩及稀释功能均下降，肾素-血管紧张素-醛固酮系统反应迟钝和应激反应致抗利尿激素(ADH)过度分泌等，更易发生围术期水电解质紊乱，提倡利用现有监测方法(如床旁血气分析)动态监测渗透压、电解质、血红蛋白及红细胞压积等，合理实施容量治疗。

老年患者由于固有心率降低、动静脉血管硬化伴静脉自主调节功能损害、心脏舒张功能减退和(或)收缩功能降低等，术中单纯依赖液体维持血流动力学稳定存在困难，过多液体输注加重术后心肺并发症发生。因此，在维持术中液体平衡状态下常需辅助血管活性药和(或)强心药支持循环功能。优化此类患者的血流动力学时，麻醉医师应做到：(1)循环灌注及氧供不足并存在容量反应性时，给予液体治疗；(2)实时动脉血压监测早期识别下降趋势，应用血管活性药物改善血压；(3)容量充足情况下心排血量不足，给予强心支持[15]。

5 包含优化血流动力学在内的容量管理优化

（2）农业价格和补贴政策。包括农产品最低保护价格、农产品直接补贴、产品售空计划和期权合约补贴。从1995年开始，巴西政府就减少了对农业的补贴和价格支持力度，增加产品售空计划和期权合约补贴[13]。一方面可以增加农民收入，防止农村人口迅速向大城市流动；另一方面可以减少政府收购农产品的储备成本，同时保持巴西农业的综合竞争力，不断提高其在国际上的竞争优势。

老年患者容量管理的优化过程不应仅局限于术中，还应包括术前避免延长禁食水时间[1]，通常可允许术前2 h摄入包括清水在内的清液体，以避免脱水，使老年患者达到最佳水合与容量状态；术后维持患者水钠平衡，使患者早期进食并停止静脉液体输注[17]，减少肠道功能紊乱及菌群失调，促进早期康复。优化老年患者的容量管理应贯穿包括术前、术中、术后在内的整个围术期[18]。

要注意的是，在Γ的各端点aj,bj附近，Φ(z)可允许有不到一阶的奇异性.可按1)的要求把各端点也分为普通端点和特异端点两类，也称为上述RH问题的普通端点和特异端点.求解时，要求Φ(z)属于某一解类，例如h(c1,…,cq)，其中c1,…,cq为某些普通端点，即要求Φ(z)在这些端点附近有界，而在其它普通端点可以有不到一阶的奇异性，而在所有特异端点附近只能至多是几乎有界的.

参考文献

[1] Beech F, Brown A, Dhesi J, et al. Peri-operative care of the elderly 2014[J]. Anaesthesia, 2014, 69(1): 81-98.

[2] Corcoran TB, Hillyard S. Cardiopulmonary aspects of anaesthesia for the elderly[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2011, 25(3): 329-354.

[3] Schol PB, Terink IM, Lancé MD, et al. Liberal or restrictive fluid management during elective surgery: a systematic review and meta-analysis[J]. J Clin Anesth, 2016, 35: 26-39.

[4] Pearse R, Dawson D, Fawcett J, et al. Early goal-directed therapy after major surgery reduces complications and duration of hospital stay. A randomised, controlled trial[ISRCTN38797445][J]. Crit Care, 2005, 9(6): R687-R693.

[5] Goepfert MS, Richter HP, Zu Eulenburg C, et al. Individually optimized hemodynamic therapy reduces complications and length of stay in the intensive care unit: a prospective, randomized controlled trial[J]. Anesthesiology, 2013, 119(4): 824-836.

[6] 郑立山, 顾尔伟, 彭晓慧, 等. 目标导向血流动力学管理策略对老年合并脆弱心脏功能腹部手术患者转归的影响[J]. 中华医学杂志, 2016, 96(43): 3464-3469.

[7] Zeng K, Li Y, Liang M, et al. The influence of goal-directed fluid therapy on the prognosis of elderly patients with hypertension and gastric can-cer surgery[J]. Drug Des Devel Ther, 2014, 8: 2113-2119.

[8] Guerin L, Monnet X, Teboul JL. Monitoring volume and fluid responsiveness: from static to dynamic indicators[J]. Best Pract Res Clin Anaesthesiol, 2013, 27(2): 177-185.

[9] 熊伟, 陈萍, 高进, 等. 肺保护通气在中老年脊柱俯卧手术中的应用: 随机对照试验[J]. 南方医科大学学报, 2016, 36(2): 215-219.

[10] Cherpanath TG, Aarts LP, Groeneveld JA, et al. Defining fluid responsiveness: a guide to patient-tailored volume titration[J]. J Cardiothoracic Vasc Anesth, 2014, 28(3): 745-754.

[11] Cavallaro F, Sandroni C, Marano C, et al. Diagnostic accuracy of passive leg raising for prediction of fluid responsiveness in adults: systematic review and meta-analysis of clinical studies[J]. Intensive Care Med, 2010, 36(9): 1475-1483.

[12] Monnet X, Osman D, Ridel C, et al. Predicting volume responsiveness by using the end-expiratory occlusion in mechanically ventilated intensive care unit patients[J]. Crit Care Med, 2009, 37(3): 951-956.

[13] Biais M, Lanchon R, Sesay M, et al. Changes in Stroke Volume Induced by Lung Recruitment Maneuver Predict Fluid Responsiveness in Mechanically Ventilated Patients in the Operating Room[J]. Anesthesiology, 2017, 126(2): 260-267.

[14] Marik PE. Fluid therapy in 2015 and beyond: the mini-fluid challenge and mini-fluid bolus approach[J]. Br J Anaesth, 2015, 115(3): 347-349.

[15] Navarro LH, Bloomstone JA, Auler JO Jr, et al. Perioperative fluid therapy: a statement from the international Fluid Optimization Group[J]. Perioper Med (Lond), 2015, 4: 3.

[16] 刘娜, 黄开明, 王沛齐, 等. 不同晶胶比例目标导向液体治疗对老年食管癌根治术患者围术期血管外肺水指数及血乳酸的影响[J]. 解放军医药杂志, 2015, 39(8): 88-93.

[17] Wheble GA, Knight WR, Khan OA. Enteral vs total parenteral nutrition following major upper gastrointestinal surgery[J]. Int J Surg, 2012, 10(4): 194-197.

[18] 张鸿飞, 徐世元. 优化容量治疗策略的探讨与争议[J]. 广东医学, 2016, 37(1): 1-4.