加速康复外科(ERAS)是指采用一系列有循证医学证据的围术期优化方案，减少手术患者的生理及心理的创伤应激，促进患者术后尽快康复，是21世纪的医学新理念和治疗康复模式。1997年丹麦外科医生Kehlet[1]最先提出此理念，通过优化围术期管理，减少应激反应和器官功能失衡，缩短术后康复时间。其中围术期血流动力学的监测、容量管理的优化贯穿胃肠外科ERAS整个围术期，包括术前、术中及术后，具有重要的临床意义，直接影响患者的预后[2]。

1 术前准备对容量的影响

传统的胃肠外科手术，术前常规肠道准备包括灌肠，长时间禁食水，导致患者在进入手术室处于低血容量状态，同时灌肠、禁食水等增加患者不适，加重应激反应。对于无胃排空障碍的患者[3]，麻醉前2 h饮用清饮料不会增加反流误吸等并发症，减少患者饥饿感和焦虑，减少术后的胰岛素抵抗。术前常规机械性肠道准备(mechanical bowl preparation, MBP)可能导致患者术前处于脱水的状态，同时使患者感到不舒适。而且术前MBP并不能减少术后吻合口瘘、伤口感染及术后病死率[4]。在ERAS流程中患者术前不作MBP，手术前2 h饮用300～400 mL清饮料，避免术前出现“脱水状态”，有助于维持患者术中血流动力学稳定[5]。

2 术中的容量管理原则

术中液体管理的目的是维持液体的平衡，避免开放性或限制性液体治疗。输液的目的是维持生理需要量和补充丢失量，可通过维持剂量联合容量治疗。不同于限制性液体管理，液体“零平衡”避免液体过量的同时保持术前容量及体重[6]。关键点是维持容量平衡，最大限度地保持液体出入平衡。术中液体补充尿量、出汗蒸发及其他生理需要量，输注平衡盐溶液不应超过3 mL/(kg·h)，应用胶体液补充出血量。存在容量不足的情况可根据容量监测指标补充液体，结合血管活性药物，主要是去氧肾上腺素，维持循环稳定。

结果表明，当瓷介质磨矿时，随着pH值升高，方铅矿矿浆电位逐渐下降。但在铁介质磨矿下，随着pH值升高，方铅矿矿浆电位先略微下降，而后逐渐上升，且两种介质矿浆电位的差值随pH的升高而减小。因为当瓷介质磨矿时，方铅矿表面一直存在局部电池作用，消耗了溶解氧含量，磨矿系统氧化性越来越弱，导致矿浆电位下降。而当铁介质磨矿时，不仅矿物自身氧化溶解，存在局部电池作用，铁球介质还会发生氧化反应生成Fe2+和Fe3+，在低pH值情况下矿浆电位降低是两者的综合作用结果。但是随着pH值的升高，铁介质氧化加剧，不断生成高价铁离子，矿浆电位又会迅速上升。

3 血流动学监测与GDFT

传统的血流动力学监测手段主要是心率、血压、尿量和中心静脉压，通过综合分析这些指标来判断容量。心率和平均动脉压只是功能性的参数，只能粗略估计患者的生理状态，不能作为预测容量不足的指标[7]。而中心静脉压通过压力反映容量，具有很大的局限性，其临床意义有限[8]。而尿量常被认为是反映肾功能及容量的指标，但在外科手术应激状态下常出现少尿[尿量小于0.5 mL/(kg·h)]，很难作为评价容量的指标[9]。目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)，通过监测多个血流动学指标指导个体化液体治疗，基于个体化的容量状态与液体实际需要量所进行的液体治疗策略。其中两个主要问题值得我们去思考，一是如何测定液体治疗的反应？此外如何预测患者是否对液体治疗有反应？快速补充液体后监测SV的变化可很好地反映对液体治疗的反应。在机械通气时，每搏量、脉压、收缩压变异量反映机体的容量状态[10]，即每搏量变异度(SVV)、脉压变异度(PPV)或收缩压变异率(SPV)，一般认为SVV或PPV低于13%表明机体不处于低容量状态[11]。但SVV准确性需要满足诸多条件，正常窦性心律，胸腹压力正常，机械通气且潮气量达8 mL/kg，小于此潮气量会降低SVV阴性预测率[12]。

以实施“美丽乡村小康水”行动计划为主抓手，贵州省全面推进民生水利建设，让更多群众在水利发展中得到实惠。2013年全省预计解决300万农村人口及学校师生的饮水安全问题，实施中小河流项目129个，治理水土流失面积2 200km2，实施病险水库治理271座，新增小水电装机20万kW，新增小型农田水利重点县22个，新增有效灌溉面积73万亩，全面完成年初预定的各项目标。

GDFT在胃肠外科ERAS中应用意义目前仍存在争议[13]，英国加速康复协会共识中推荐对特殊患者采用GDFT[14]，特殊高危情况：(1)30 d病死率大于1%的高危大手术；(2)术中预计出血量大于500 mL的手术；(3)腹部大手术；(4)中危手术(30 d死亡率小于0.5%)，但患者高危(年龄大于80岁，有左心衰竭、心肌梗死、心脑血管事件、外周血管疾病)；(5)患者处于低容量和(或)组织低灌注状态；(6)意外失血或液体丢失，需要补充2 000 mL以上的液体。

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SVV、PPV是目前常用的GDFT血流动力学监测参数，胃肠外科手术目前多采用腹腔镜手术，气腹及术中的体位影响GDFT中血流动力学参数对容量治疗的判断。气腹导致腹内压升高，降低胸腔的顺应性，增加胸膜腔压力的变化，使SVV、PPV升高，可能影响对容量反应变化的判断[15]。多数研究认为，气腹压力低于15 mmHg时，PPV和SVV仍可预测容量治疗的反应[16]。但也有研究表明此情况下PPV及SVV指导作用有限，可参考SV对液体输注的反应性指导液体治疗，短时间输注液体如果SV增加大于10%，表明存在容量不足，可以继续输注，直到SV增幅低于10%。此外头低位加上气腹可显著降低SV和CO，在此情况下可重新设定SV的基础值，指导液体治疗。

4 术后容量管理

术后容量管理原则是鼓励患者术后早期口服流质，可降低术后感染和住院时间，且不增加吻合口瘘的风险，静脉补液避免使用过量的生理盐水，目的维持围术期容量的零平衡。对于高危患者，可以采用持续的GDFT治疗指导液体输入。一旦可以口服流质，即可停止静脉输液[2]。

围术期血流动力学监测及容量管理在胃肠外科ERAS中相当重要，过多的液体输入或液体不足均可影响患者预后，通过合理的血流动力学监测参数，保持围术期液体输入零平衡是容量管理的目标。GDFT在ERAS中应用是安全有效的，特别对于特殊患者，高危大手术推荐采用GDFT，有利于围术期容量管理。

参考文献

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