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经食管超声心动图获得的血流动力学指标在围术期目标导向治疗中的应用

更新时间:2009-03-28

围术期隐匿性低血压或容量过负荷均可增加术后并发症,延长住院时间,不利于患者术后早期功能恢复。目标导向治疗(goal-directed therapy,GDT)通过动态监测所选取的血流动力学靶向指标,并联合应用液体冲击治疗、正性肌力药物、血管活性药物等治疗方法,使患者达到预定的目标血流动力学状态,从而获得较好的临床收益。近年来,随着超声影像技术的逐步发展,以及认识观念的不断更新,经食管超声心动图(transesophageal echocardiography,TEE)在心脏及非心脏手术的围术期应用日益增多。而国内外经TEE获得的血流动力学指标用于围术期GDT也备受关注,并被推荐应用于快速康复策略中。本文回顾近年相关研究进展。

1 TEE是血流动力学监测的手段

TEE通过食管声窗获得更高分辨率的影像,可提供心脏及周围大血管的形态结构、左右心室收缩及舒张功能、瓣膜功能、循环血容量状态等重要信息。早在1996年,美国麻醉医师协会(ASA)和心血管麻醉医师协会(SCA)联合制定了麻醉医师术中实施TEE监测的操作指南[1],并明确规定了TEE的临床应用指征。然而随着TEE在临床上的推广,其应用范围已不再受操作指南的严格限制,且越来越多的麻醉医师将TEE视为围术期血流动力学监测的重要工具。

由于不能进行实时持续测量,TEE并不是传统意义上血流动力学监测的专用设备。然而,TEE操作微创,监测指标较为直观,与临床其他常用的监测手段有较好相关性[2],因此它仍不失为一种血流动力学监测的有效手段,并逐渐得到越来越多的文献推荐[3]。近期有研究显示,一种新式的TEE小型探头可应用于机械通气的休克患者中,实施血流动力学管理达72 h以上,且患者能较好地耐受探头[4]

2 TEE监测的血流动力学指标

大量临床研究证实,围术期超声心动图检查能揭示血流动力学紊乱的病理生理,有助于临床医师更合理地解读所获得的血流动力学数据,并迅速地选择最合适的治疗方案[5]。目前TEE用于血流动力学监测的相关指标主要有以下几个。

将通州区的农村路网规模控制在通过以上测算得到的结果范围内,继而进行副中心背景下的农村公路的布局方案,本文主要介绍以下几种典型情况.

2.1 每搏量(stroke volume,SV)及心输出量(cardiac output,CO) SV和CO可反映心脏的整体泵功能,被认为是围术期GDT的最佳监测指标[6]。TEE可选择在心脏的不同部位测定SV和CO,常用的部位如左室流出道(left ventricular outflow tract, LVOT),另外,降主动脉或经胃中段短轴(TG mid SAX)平面也能监测SV和CO。其中,降主动脉平面测量稳定性较好,所测结果与肺动脉导管(PAC)有高度的一致性[7],是实施TEE检查的较理想部位。已有研究表明,通过TEE监测SV优化麻醉前患者的前负荷更为精准,而应用中心静脉氧饱和度(SvO2)、组织或脑氧饱和度(rSO2)等其他指标则可能造成输液提前结束或滞后[8]

2.2 左室射血分数(left ventricular ejection fraction, LVEF) LVEF是临床上评估左心室整体收缩功能的最常用指标。目前LVEF主要通过容量法或M型超声测得,其中,后者因测量简便、快速,为临床医师所青睐。研究显示,在TG mid SAX平面下测得左心室的面积改变率,即“(舒张期面积-收缩期面积)/舒张期面积”的计算值,与放射性同位素测定的射血分数(EF)值有很好的相关性[9]。因此,TEE也多在此平面基础上进行M型超声测量,即分别描记左心室在收缩期和舒张期的直径,超声软件就能自动算出左心室EF、SV以及缩短分数(fractional shortening,FS)。然而,若患者存在局部室壁运动异常时,上述单平面测定方法并不可靠,此时应选用多平面的容量测定法。

2.3 左心室舒张末面积(left ventricular end-diastolic area, LVEDA) LVEDA是当前评估前负荷的首选超声心动图指标。TEE测量LVEDA也通常在TG mid SAX平面进行。Clements等[10]研究表明,通过TEE测得的EDA与核医学方法测定的心室容量相关性好。然而,目前普遍认为LVEDA能准确地反映机体容量状态,但在预测容量反应性方面的效能较差,限制了其在GDT中的应用。

2.4 校正的血流时间(flow time corrected, FTc) FTc是按心率为60次/min的标准进行校正的主动脉收缩期的血流时间,TEE可在LVOT或降主动脉相应平面上测量。Dicorte等[11]对34例实施冠状动脉搭桥手术的患者进行研究证实,FTc与肺动脉楔压(PAWP)相比,在预测机体的容量状态上更为敏感。目前常以FTc>0.35 s作为目标导向治疗中容量负荷的目标值。

2.5 峰流速变量(peak flow variable quantity, dPV) 在行机械正压通气患者中,主动脉峰流速受呼吸和循环的双重影响,而dPV为峰流速随呼吸的变化比率,由于基本排除了机械通气所带来的干扰,可作为容量反应性研究的监测指标。dPV也属于主动脉血流指标,因此TEE监测dPV的部位与FTc相同。相关研究也证实,dPV对容量反应阈值为10%~20%[12-14],一般推荐以dPV>18%作为继续输液的临界值[2,15]

2.6 腔静脉相关指标 经双房腔静脉平面(ME bicaval)探测上腔静脉塌陷指数(collapsibility index of superior vena cava,SVC-CI)、下腔静脉扩张指数(the distensibility index of the inferior vena cava, dIVC)和下腔静脉呼吸变化率(the variability index of the inferior vena cava,VIIVC)等,可作为判断循环系统对液体治疗的反应性及循环容量状态的指标[16-17]。动物模型研究表明,上腔静脉频谱可以作为评价肺动脉高压的一项参数指标,被认为可能是肺动脉导管的替代方法[18-19]

3 TEE在围术期目标导向治疗中的应用

近几年,随着超声技术在国内的推广,虽然目前关于TEE引导GDT的研究不多,但已有学者做了一些有意义的探索。2014年解雅英等[26]使用TEE对接受全麻复合椎管内麻醉的大肠癌手术患者实施液体治疗,并使用了SV及FTc作为评价指标,结果显示GDT组患者术中总输液量较少,而在术中循环、组织灌注及术后胃肠道恢复上更具有优势。2016年陈涵等[27]研究了TEE引导GDFT在老年全髋置换术中的应用,试验监测心脏指数、dPV来指导GDFT,利用氧动力学参数[ScvO2、中心静脉-动脉血二氧化碳分压(Pcv-aCO2)及氧摄取率(OER)]评价组织灌注,并观察记录患者术后恢复及术后POCD的发生率。结果发现GDT虽然能改善组织灌注、促进患者术后恢复,但是通过Pcv-aCO2监测发现患者仍存在组织灌注不足,提出导向目标应有更严格的阈值。

进入21世纪以来,随着ERAS理念的提出,TEE引导GDT的相关临床研究也发现了在患者术后快速康复上具有一定的价值。尤其在肠道手术的围术期管理上,TEE引导GDT策略更是取得很好的临床获益。2005年 Wakeling等[23]纳入128例拟行结直肠切除术的患者进行GDT研究,试验组使用TEE监测SV,并指导术中液体治疗,对照组则常规输液维持中心静脉压(CVP)在12~15 mmHg范围内。结果提示,试验组住院时间少(中位数为1.5 d),术后胃肠功能恢复快,术后胃肠并发症少(为对照值1/3)。同期,Noblett等[24]也选择在结直肠切除手术人群中实施研究,试验组单独以胶体液扩容来优化患者前负荷,并以FTc>350 ms、△SV<10%为靶向目标,与之前的研究相比,不仅取得了相似的试验结果,还发现TEE引导下GDT能降低体内白细胞介素-6(IL-6)水平,有助于减少炎症反应发生。直至2013年Zakhaleva等[25]对91例择期行肠手术的患者进行随机分组,并实施TEE指导的术中液体管理,同样选取SV作为导向指标,与以常规输液的对照组相比,患者术后并发症发生率也明显降低。

早在1995年,Mythen等[21]在冠状动脉搭桥术中运用TEE实施目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy,GDFT),结果表明TEE引导下GDFT能够明显纠正患者肠黏膜低灌注状态,避免主要并发症的发生,缩短住院时间和ICU停留时间。此后,有关TEE引导下GDT的研究不断涌现,也有应用在非心脏手术患者围术期液体管理的文献报道。Conway等[22]对57例开腹手术患者进行TEE监测,结果发现试验组所需的液体量高于对照组,分别为28 mL/kg和19.4 mL/kg(P=0.02),且试验组的心输出量也明显高于对照组。研究提示,如果没有TEE监测,术中输液往往趋于保守,可造成患者血容量不足,血压偏低,病情加重。

GDT作为推荐应用于快速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)的围术期管理策略[20],能降低围术期心肺、肾脏、胃肠道等并发症发生率,促进患者术后早期功能恢复,改善患者术后转归。大量的临床研究表明,TEE引导下GDT也存在突出的临床应用价值。

其次,GDT的相关争议还存在于选择应用何种治疗液体、正性肌力药物以及血管活性药物等方面。液体选择的争议由来已久,主要围绕在胶体液和晶体液何者为最佳治疗液体这一问题上;现有临床研究[30-31]显示,胶体液治疗更具有优势,但还需要更多大样本的研究支持。目前正性肌力药物及血管活性药物的使用也尚无统一的标准。从众多的GDT临床研究来看,多巴酚丁胺还是作为首选的正性肌力药,但也有学者推荐应用新型正性肌力药物多培沙明。研究发现,多培沙明兼有正性肌力和扩张外周血管的双重作用,在增加CO的同时并不导致心肌耗氧量增加,应用于GDT能缩短患者住院时间,改善患者预后[32-33]。血管活性药物的选择以去甲肾上腺素为主流,尤其是存在脓毒症的感染性休克患者[34]。同时,有研究显示去氧肾上腺素也可供选择[35]。值得注意的是,直至目前为止,大部分围术期GDT的文献还局限于液体负荷后的容量反应性研究,缺乏较全面地指导血流动力学管理的相关研究。

4 目前研究的争议与不足

首先,近年来的争论热点主要集中在实施GDT是否使患者最终受益这一根本问题上。以往大量的临床研究表明GDT应用于围术期任一时段都能使患者获益,然而 Brandstrup等[28]在一项随机双盲多中心的结直肠手术的研究中发现,TEE以SV为指标实施导向液体治疗,与术中保持出入量平衡的输液策略相比,患者术后并发症、住院时间等差异并无统计学意义。另外,McKenny等[29]对择期妇科开腹手术实施TEE引导下GDT研究也同样对GDT策略提出质疑。由此可见,围术期GDT还需要进一步的研究探讨。

本文跨语言查询译后扩展模型分为查询译后后件扩展(Post-Translation Consequent Expansion,PTCE)模型和前件扩展(Post-Translation Antecedent Expansion,PTAE)模型,其扩展模型结构如图1所示.

再次,TEE引导GDT的临床应用也存在不少客观限制,主要表现在受各种医疗条件的制约,比如,需要专用的超声设备以及经过专业培训的研究人员。此外,随着TEE技术的推广应用,随之而引起的相关并发症也备受关注。总体而言,临床上TEE相关并发症发生率并不高,主要包括心血管系统并发症、呼吸系统并发症、消化系统并发症以及感染等[36]。其中,食管穿孔是最为严重而又十分罕见的并发症,好发于食管胸段,可导致纵隔炎、胸膜积脓或腹膜炎。国外报道显示,大多数TEE导致的食管穿孔发生在低风险或检查顺利的患者,故筛查相关高危因素并不能降低其发生率;此外,虽然大多数食管穿孔的患者均可通过内镜下修复,但穿孔引发的休克状态与患者病死率相关[37]。因此,临床研究应综合评估风险及收益比,严格把握TEE的适应证,尽量规避TEE相关并发症。

本文运用的治疗方法是国际公认的液氮冷冻治疗。具体的治疗步骤是结合患者的临床情况,有针对性的使用棉签或冷冻枪治疗,当疣体四周出现2 mm左右的白晕后停止冷冻。一次治疗给患者进行2~4个冻融,每20~30天之内只能对患者进行一次治疗,对每个患者最多进行四次治疗。

5 展望

TEE作为血流动力学的监测手段,能引导实施围术期GDT,加快患者的术后功能恢复,减少相关并发症,缩短住院时间,符合ERAS理念的根本要求。随着医疗技术的不断发展、临床麻醉技术的深入研究以及麻醉医师超声技术水平的提高,TEE有望成为临床GDT策略的常规监测方法之一。虽然近几年GDT所面临的争议不断,目前更多是集中在GDT是否使患者最终受益这一根本问题上,但是回顾既往研究,我们相信GDT在围术期仍具有应用前景,需要更多的大样本临床研究进一步证实。

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黄觉升,李国才
《广东医学》 2018年第09期
《广东医学》2018年第09期文献

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