加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念最早由丹麦的外科医师Kehlet[1]提出。目前，ERAS理念在胃肠外科、泌尿外科等领域推广使用，显著改善了患者的预后，获得了较好的临床效果[2-3]。ERAS理念下麻醉管理策略以围术期液体管理出入“零平衡”为目标，以减少由于液体过多所引起的组织水肿、心功能不全以及由于液体过少引起的器官灌注不足[4]。目前目标导向液体治疗(goal-directed fluid therapy，GDFT)在胃肠外科ERAS中应用意义目前仍存在一定争议。本研究拟评估GDFT对ERAS策略下胃肠道肿瘤手术患者术中容量管理的作用，为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本研究已经获得我院医学伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。选取2016年10月至2017年5月间拟在全身麻醉下择期行腹腔镜辅助结、直肠肿瘤切除手术成年患者，性别不限，ASAⅠ～Ⅱ级。最终有32例患者纳入本研究。其中男15例，女17例，年龄(58.09±9.86)岁，体质指数(22.19±3.19)kg/m2，结肠癌23例,直肠癌9例。

排除标准：有严重未控制的心血管系统、内分泌系统及呼吸系统疾病；术前有严重的消化道梗阻、严重肝肾功能障碍、凝血功能异常，存在动脉穿刺、中心静脉置管禁忌者；严重神经系统疾病或精神状态异常、无法正常沟通患者。

退出标准：研究期间主动要求退出的患者；未能有效配合治疗方案导致研究无法正常进行；治疗期间发生严重意外事件或术后转入ICU监护治疗的患者。受试者退出前应如实记录退出原因，不能用新的受试者代替。

1.2 研究方案

1.2.1 麻醉前准备 术前告知患者可能采用的麻醉方式；麻醉中可能出现的相关并发症以及解决方案；术后的镇痛策略。手术前1 d口服缓泻药物清洁肠道，不做机械性灌肠。术前6 h起禁食固体食物；麻醉诱导前2 h口服多维碳水化合物饮品(术能)4 mL/kg。

1.2.2 麻醉方法 患者入室后监测无创血压、心电图、SpO2、呼吸频率、体温，Narcotrend监测麻醉深度。局麻下桡动脉穿刺置管后连接FloTrac/Vigileo传感器，监测心输出量(cardiac output，CO)、心指数(cardiac index，CI)、每搏量(stroke volume，SV)和每搏量变异度(stroke volume variation，SVV)。麻醉诱导前静脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg，盐酸戊乙喹醚0.4～0.6 mg，兰索拉唑30 mg。麻醉诱导依托咪酯0.3 mg/kg，舒芬太尼0.4～0.6 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg，面罩辅助呼吸，去氮给氧，气管插管后连接麻醉机，呼吸参数FiO2 30%～50%，潮气量6～8 mL/kg、呼吸频率12～15次/min，I∶E=1∶2。随后行右锁骨下静脉穿刺置管，开放中心静脉通路。超声引导下行双侧髂嵴头端腹横肌平面 (transversus abdominis plane block，TAP) 阻滞，每侧0.375%罗哌卡因20 mL。麻醉维持丙泊酚速率3～6 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.05～0.2 μg/(kg·min)，七氟烷1%～1.5%吸入，术中根据Narcotrend值调整七氟醚浓度,维持Narcotrend值在37～45，根据手术需要追加肌松药。术中乌司他丁5 000 U/kg注入晶体液内滴注。

1.2.3 液体管理方案 (1)补偿性扩容量(5 mL/kg)于麻醉诱导前30 min内补充。晶体液(乳酸钠林格液)作为背景输液，开腹手术前以2 mL/(kg·h)输入，在开腹手术阶段改为5 mL/(kg·h)作为背景输液，至术毕。(2)以SVV≤13%为容量反应性的参考范围：若所测时点SVV>13%定义为低容量时点，则进行容量负荷治疗，即给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液150 mL静脉滴注10 min，重新评估SVV，直至SVV≤13%；若所测时点SVV≤13%，则进一步评估CI；(3)CI<2.5 L/(min·m2) 则使用多巴酚丁胺2.5～10 μg/(kg·min)。心率(HR)高于100 次/min时多巴酚丁胺减量或停止使用。(4)评估中心静脉血氧饱和度(ScvO2)，当ScvO2<73%且Hb<10 g/dL, 则输入浓缩红细胞使Hb≥10 g/dL， 若ScvO2<73%仍存在则使用多巴酚丁胺2.5～20 μg/(kg·min)直至ScvO2≥73%。

1.2.4 术中管理及镇痛方案 MAP<65 mmHg时，静脉输注去氧肾上腺素40 μg；每60 min取动脉血样，行血气分析。术中维持血糖在5.6～10 mmol/L之间。术中通过暖风机、液体加温等方式维持中心体温(鼻咽温)不低于36℃，持续到转运回病房。手术结束前给予地佐辛5 mg，托烷司琼6 mg，地塞米松5 mg，氟哌利多1.5 mg，伤口0.375%罗哌卡因局部浸润麻醉。

术后镇痛PCIA配方：地佐辛0.4～0.5 mg/kg、氟比洛芬脂5 mg/kg、托烷司琼12～18 mg，背景剂量2 mL/h，按压剂量0.5 mL，锁定时间15 min。术毕拔管转入PACU，待患者清醒，呼吸循环稳定，VAS小于3分，转回病房。

1.3 观察指标 分别记录气管插管后(T1)、切皮(T2)、气腹后60 min(T3)、开腹后5 min(T4)、手术结束(T5)、时患者平均动脉压(MAP)、HR、CO、CI、SV和SVV。术后记录术中补液量(晶/胶体液)、术中出血量、手术时间和术中血管活性药物使用情况；术后患者下床活动时间、排气/排便时间、术后康复住院时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS 21.0统计软件进行统计分析。正态分布计量资料以表示，不同时点间采用重复测量方差分析，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术中液体平衡情况和手术时间 出血量(81.87±41.48)mL，尿量(294.37±210.33)mL，晶体液(737.50±248.86)mL，胶体液(456.25±224.95)mL，补液量(1 129.68±227.04)mL，手术时间(154.84±46.81)min。

2.2 术中血流动力学变化 与T1相比，T2～T5时MAP明显升高(P<0.05)，T2、T3时CO明显降低，T4、T5时CO明显升高(P<0.05)，T3～T5时SV明显升高(P<0.05)；与T2相比，T1与T3～T5时HR、CI明显升高(P<0.05)；与T3比较，T1、T2、T4、T5时SVV明显降低(P<0.05)，T4、T5时CO、SV明显升高。见表1。

 

表1 患者术中血流动力学变化

  

项目T1T2T3T4T5MAP(mmHg)80.31±8.9782.54±7.62*85.43±10.63*84.35±7.58*87.15±6.21*HR(次/min)62.43±10.63△58.40±7.4060.00±7.30△66.18±11.29△61.50±10.06△CO(L/min)3.99±0.823.38±0.67*3.85±0.72*4.27±0.54*▲4.14±0.83*▲CI[L/(min·m2)]2.89±0.79△2.47±0.992.95±0.83△2.85±0.55△2.84±0.72△SV(mL)58.71±9.3257.45±10.6461.73±9.98*65.19±8.95*▲64.91±9.52*▲SVV(%)11.28±4.46▲12.21±4.21▲13.12±4.3410.43±3.53▲9.59±3.08▲

 

*与T1比较P<0.05；△与T2比较P<0.05；▲与T3比较P<0.05

2.3 术后随访 32例患者术中使用升压药物18例(56%)，PACU停留时间(40.15±12.91) min、下床活动时间(12.33±3.78) h、排气排便时间(18.64±8.97) h及术后住院时间(4.6±2.17) d。

GDFT通过连续监测敏感和特异性的循环容量指标，及时反映机体容量状态，指导晶体/胶体液输注；以最佳CI为原则，其目标是通过液体治疗达到SV最优化；使用血管活性药物维持目标MAP；通过强心治疗维持目标CI≥2.5 L/(min·m2)，保证围术期机体有足够氧供而避免氧债[11]。腹腔镜辅助下结直肠癌根治手术的液体管理不同于开放性手术，气腹及术中的体位有可能影响GDFT中循环参数对容量治疗的判断。研究中观察到气腹后1 h(T3)其CI、SV明显低于其他时间点，而SVV明显升高。这可能与气腹及头低位有关。同时气腹导致腹内压升高，降低胸腔的顺应性，增加胸膜腔压力的变化，使SVV增高，进而可能影响对液体治疗过程中容量反应变化的判断。手术开腹操作阶段(T4～T5)，患者多转为平卧位，SVV降低，表明液体容量趋于稳定，CI升高均且大于2.5 L/(min·m2)，表明机体有足够氧供。

3 讨论

ERAS策略对围术期麻醉管理的要求是：以目标导向为基础的限制性容量治疗策略维持患者围术期液体“零平衡”，术中使用快通道麻醉，积极保温措施以及良好的术后镇痛，核心目标是降低手术应激反应，加速患者术后康复[5-6]。已经有研究表明，应用ERAS策略的腹腔镜结直肠癌手术患者能够减少术后PACU 停留时间，术后疼痛控制更优，促进胃肠功能恢复，术后不良反应减少，住院时间及医疗总费用明显下降[7-8]。

（3）土壤改良措施有效地控制了土壤产酸，pH调整至6.0左右，同时，降低了重金属毒害作用，提升了土壤营养物质含量水平。

葡萄作为一种喜光植物，所以在促成栽培的过程中进行良好的光照调节是非常有必要的。为了更好的保证棚内葡萄可以得到充分的光照，果农每年都应该为大棚更换新的无滴膜，在这个基础上也可以通过在葡萄藤下设置反光膜和膜下滴灌技术来更好的保证葡萄的光合作用。

本研究采用晶体液补充生理需要量，存在容量不足或出血时，选择胶体液补充。在GDFT指导下，本研究中患者补液量(1 129.68±227.04)mL，以晶体液为主(737.50±248.86)mL。研究显示GDFT应用于胃肠肿瘤手术，术中晶体液使用量低于常规液体治疗[13]。近年的研究发现输入过多的液体，特别是晶体液是有害的。实行GDFT为基础的限制性容量治疗策略，可根据实时监测结果及时纠正术中循环容量不足，维持或增加CO保证氧供，维持组织灌注，避免肠道水肿、肠麻痹及肠屏障功能异常等术后不良反应发生，有利于胃肠道功能恢复[14]。本研究中患者术后排气排便时间为(12.33±3.78)h，术后恢复良好。ERAS中对患者采用GDFT限制性补液策略，达到精准补液的目的，明显加快术后胃肠功能恢复，在大手术中可明显减少术后并发症。

应用动脉压力波形得出的SVV、PPV等功能性血流动力学参数进行GDFT时需要满足以下条件[12]：(1)窦性心律；(2)镇静或麻醉状态下行机械通气；(3)潮气量、呼吸频率、呼气末压力及气道压力在一定范围内；(4)胸腔闭合；(5)腹内压基本正常。研究认为，气腹压力低于15 mmHg时，SVV和PPV仍可预测容量治疗的反应。若术中出现不能满足以上条件的情况时，可参考SV对液体输注的反应性指导液体治疗，在此情况下可重新设定SV的基础值，短时间输注液体如果SV增加大于10%，表明存在容量不足，可以继续输注，直到SV增幅低于10%。

传统观念中，胃肠道肿瘤患者术前准备阶段长期禁食、禁饮、清洁灌肠，会引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，易导致围术期低血压[9]。在ERAS管理理念下，术前不做机械性灌肠，术前2 h可饮用清饮料[10]。本次研究患者术前2 h饮用200～300 mL清饮料，减少胃肠道容量丢失，避免术前出现“脱水状态”。在麻醉诱导后T1时点SVV为(11.28±4.46)%表明在术前容量大致正常。

研究中患者术中血管活性药物使用率较高。快速输注液体可以达到目标CI和理想氧供指数，但是仅通过快速输注液体不能使所有患者达到这个目标，需要增加正性肌力药或血管收缩药[15]。麻醉引起的血管扩张使容量相对缺乏而导致血压下降，此类手术中的低血压处理应优先使用血管活性药物而不应该大量输液。通过适当增强心功能和提高外周血管阻力，快速达到补液目标又不增加心脏前负荷的目的，避免了患者容量超负荷。

综上所述，在ERAS策略下结、直肠肿瘤根治术中采用GDFT可很好地指导液体治疗，气腹及术中的体位有可能影响监测循环参数对容量治疗的判断，应根据术中实际情况及时调整参考指标指导液体输注。围术期的低血压处理应优先选择血管活性药物而非大量补液，以避免患者容量超负荷。优化GDFT参数，增加在ERAS术中液体管理的作用仍有待于进一步探讨。

第四，进行程序的整体优化，当完成机器人编程后，需要对程序进行测试、改进和优化，因为高中生在进行机器人编程学习时，所得的编程通常是积累所得的，所以在进行编程时会忽略了整体性，所以需要对机器人编程程序进行整体的优化。但是由于知识的限制，高中生在进行程序整体优化时，容易遇到困难，所以在进行机器人编程学习时，教师就要引导学生要学会站在整体全局的高度来看待问题，然后进行程序的编程。

采用快速截留超绿-超红方法(以下用FIE表示)，即EGR2中的3G和2.4R的值若大于255，则看作255，计算得到的ExG - ExR2值只能够保留大于0的像素[7]。

参考文献

[1] Kehlet H. Multimodal approach to control postoperative pathophy-siology and rehabilitation[J]. Br J Anaesth, 1997, 78(5): 606-617.

[2] Xiong J, Szatmary P, Huang W, et al. Enhanced Recovery After Surgery Program in Patients Undergoing Pancreaticoduodenectomy: A PRISMA-Compliant Systematic Review and Meta-Analysis[J]. Medicine, 2016, 95(18): e3497.

[3] Abdikarim I, Cao XY, Li SZ, et al. Enhanced recovery after surgery with laparoscopic radical gastrectomy for stomach carcinomas[J]. World J Gastroenterol, 2015, 21(47): 13339-13344.

[4] 黄文起, 黄宇光. 多学科合力促进加速康复外科的发展[J]. 广东医学, 2016, 37(18): 2689-2691.

[5] White PF, Kehlet H, Neal JM, et al. The role of the anesthesiologist in fast-track surgery: from multimodal analgesia to perioperative medical care[J]. Anesth Analg, 2007, 104(6): 1380-1396.

[6] Carli F, Baldini G. Fast-track surgery: it is time for the anesthesiologist to get involved![J]. Minerva Anestesiol, 2011, 77(2): 227-230.

[7] 靳红绪, 黄立宁, 王忠义, 等. 加速康复外科策略对腹腔镜结直肠癌手术患者术后恢复的影响[J]. 临床麻醉学杂志, 2016, 32(12): 1149-1153.

[8] Srinivasa S, Lemanu DP, Singh PP, et al. Systematic review and meta-analysis of oesophageal Doppler-guided fluid management in colorectal surgery[J]. Br J Surg, 2013, 100(13): 1701-1708.

[9] 马志伟, 李聪, 马燕, 等. 加速康复外科理念在下消化道肿瘤围手术期麻醉管理中的应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2016, 37(12): 1116-1120.

[10] 中国医师协会麻醉学医师分会. 促进术后康复的麻醉管理专家共识[J]. 中华麻醉学杂志, 2015, 35(2): 141-148.

[11] 叶芳, 黄文起. 加速康复外科发展与完善麻醉管理[J]. 广东医学, 2016, 37(18): 2692-2695.

[12] 雍芳芳, 李超, 杜伟, 等. 目标导向液体治疗在老年患者围手术期的应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2016, 37(8): 741-745.

[13] 周涛, 郭善亮, 张明生. 目标导向液体治疗在老年患者胃肠道手术中的应用[J]. 临床麻醉学杂志, 2013, 29(10): 971-974.

[14] 赵国良, 周银燕, 彭沛华, 等. 目标导向液体治疗对胃肠道肿瘤手术老年患者术后康复的影响[J]. 中华麻醉学杂志, 2015, 35(4): 453-456.

[15] 邵欣欣, 肖亮灿, 徐康清, 等. 目标导向液体治疗在高危患者手术中的应用[J]. 国际麻醉学与复苏杂志, 2013, 34(3): 265-268.