血压是机体重要的生命体征。血压测量值的真实性是围术期维持血流动力学平稳和顺利完成手术的基础[1-2]。侧卧位手术患者双上肢无创血压(NIBP)测量值相差显著，究竟应以患侧还是健侧为准，关系到对病情的判断和进一步处理[3-4]。既往已有学者对胸科侧卧位手术患者的双上肢无创血压与有创血压(IBP)的关系进行研究[5-6]，其结果对临床实践有重要的指导作用。但由于手术部位靠近心脏，且部分患者术中可能采取单肺通气，不能排除手术操作及通气模式对血压的影响。笔者前期研究结果[7]显示侧卧位骨科手术患者围术期双上肢有创血压测量值一致，本研究以IBP测量值为标准，研究手术体位为侧卧位的骨科手术患者围术期双上肢NIBP与IBP的关系，以明确手术体位对血压测量结果的影响，指导临床中对侧卧位手术患者术中血压变化趋势的判断与处理。

这事过后，作为农会主席的沈老七受到了上级的严厉批评。沈老七不服。他申辩说，我到县上开会去看毙人，你们不也是站在台上问问台下的人，这恶霸地主你们说该不该毙？台下的人说该毙，你们不就拉下去给毙了。那领导说，我们毙人是上面批准了才动作的。你呢？沈老七这时才知道要毙人农会还不能自作主张，还得上面批准才行。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择我院2015年12月至2016年10月手术体位为侧卧位的全麻择期骨科患者，性别不限，ASA分级Ⅰ～Ⅲ级，术前平卧位时双上肢无创平均动脉压差<10 mmHg，Allen′s试验阴性，无先天性心脏大血管及外周血管疾病，无严重心律失常，锁骨下动脉无杂音，穿刺部位无外伤或感染。共80例患者纳入研究，男38例(47.5%)，女42例(52.5%)；年龄24～82岁，平均(63.40±12.45)岁；体重41～87kg，平均(61.28±11.35)kg；身高142～179cm，平均(161.78±7.86)cm；体质指数18.45～31.76 kg/m2，平均(24.31±2.98)kg/m2。合并有高血压者22例。

1.2 方法

1.2.1 数据采集及分组 患者入室后接监护仪(型号：飞利浦M8005A)，静卧10 min后测量双上肢NIBP，3 min/次，连测3次取均值，记录基值。选取双侧无创平均动脉压差值<10 mmHg者纳入研究。常规全麻诱导及维持。记录不同体位下同一时点的桡动脉IBP及双上肢NIBP，5 min/次，测量顺序随机，记录动脉波形正常时的IBP数值。根据有创收缩压(ISBP)值大小分为A组(ISBP≤90 mmHg)、B组(90 mmHg150 mmHg)。

1.2.2 血压测量方法 IBP测量：桡动脉穿刺置管(穿刺针型号：BD，20G)后，外接雅培压力换能器，管路内以肝素液填充。压力传感器位置：仰卧位时齐腋中线，平卧位时齐正中线。NIBP测量：患者入室后连接飞利浦多功能监护仪，选择合适袖带，袖带下缘距肘上2～3 cm，袖带松紧以可置入一指为宜。

1.2.3 质量控制 为保证记录数值真实准确，压力换能器接桡动脉前充分排气使管道充满肝素液，以加压输液袋持续低剂量肝素水冲管，记录动脉波形正常时的血压值。

采集血压数值同时记录心率，心率差值≤5次/min时记为有效数据，以减小心率对血压的影响，同时避免双侧NIBP测量顺序不同引起的误差。

1.3 统计学方法 采用SPSS 18.0统计软件，正态分布的计量资料以表示，计数资料以百分比或率(%)表示，对双侧上肢NIBP和桡动脉IBP进行配对样本t检验，并作线性相关分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

试验共收集440组数据，经正态性检验，呈近似正态分布。

2.1 左侧卧位时双上肢NIBP与IBP的对比 左侧卧位时，健侧无创收缩压(NISBP)与ISBP比较，A组差异无统计学意义(P>0.05)，其余3组健侧NISBP均低于ISBP(P<0.05)，且血压愈高差值愈明显。A、B、C 3组健侧无创舒张压(NIDBP)与有创舒张压(IDBP)间均差异有统计学意义(P<0.05)。4组术侧NISBP与ISBP比较均差异有统计学意义(P<0.05)。4组术侧NIDBP与IDBP比较均差异有统计学意义(P<0.05)。4组术侧NISBP均低于健侧NISBP，差异有统计学意义(P<0.05)；4组术侧NIDBP皆低于健侧NIDBP，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

 

表1 左侧卧位双上肢NIBP与IBP对比

  

组别DS有创-健侧DD有创-健侧DS有创-术侧DD有创-术侧DS健侧-术侧DD健侧-术侧A组-2.00±5.79-3.20±1.64*23.20±13.76*19.80±8.84*25.20±17.78*23.00±9.30*B组4.00±4.57*-3.09±4.60*30.00±14.60*20.51±9.54*26.00±16.23*23.60±11.00*C组7.41±7.73*-1.74±6.10*27.71±12.13*17.38±8.09*20.30±13.04*19.12±8.87*D组12.91±11.67*1.30±8.3331.00±11.47*19.22±7.21*18.09±13.80*17.91±6.35*

 

DS:收缩压差值；DD:舒张压差值；有创:有创血压；健侧:健侧无创血压；术侧:术侧无创血压；*指计算差值的两组数据比较P<0.05

2.2 右侧卧位双上肢NIBP与IBP的对比 右侧卧位时，A组健侧NISBP高于ISBP(P<0.05)，其余3组健侧NISBP皆低于ISBP(P<0.05)，且血压愈高差值愈明显。A组健侧NIDBP高于IDBP(P<0.05)，B、C、D组健侧NIDBP与IDBP差异无统计学意义(P>0.05)。4组术侧NISBP低于ISBP，术侧NIDBP低于IDBP(P<0.05)。4组健侧NISBP均明显高于术侧NISBP(P<0.05)；4组健侧NIDBP明显高于术侧NIDBP(P<0.05)。见表2。

 

表2 右侧卧位双上肢NIBP与IBP对比

  

组别DS有创-健侧DD有创-健侧DS有创-术侧DD有创-术侧DS健侧-术侧DD健侧-术侧A组-13.50±11.91*-5.39±3.57*8.72±8.35*11.89±10.58*22.22±11.88*17.28±10.25*B组3.57±11.93*0.78±7.3218.72±10.02*15.49±9.33*15.16±12.99*14.72±11.19*C组12.56±9.65*0.41±6.1824.93±12.56*15.46±13.70*12.37±15.52*15.04±12.72*D组19.00±13.21*-0.81±8.2731.19±14.26*16.62±14.21*12.19±18.69*17.43±15.64*

 

DS:收缩压差值；DD:舒张压差值；有创:有创血压；健侧:健侧无创血压；术侧:术侧无创血压；*指计算差值的两组数据比较P<0.05

临床上为了术野暴露清晰，方便外科操作，许多骨科手术的体位优先选择健侧卧位。但侧卧位状态下，如何真实准确地测量血压成为困扰麻醉医生的难题之一。有创血压监测结果是目前的金标准，但其具有压力换能器费用高、有创、可能出血、感染及动脉栓塞等并发症的缺点，在无基础疾病和并发症、术中血流动力学波动小、预计出血量少的年轻患者中应用受限。传统的袖带血压监测具有无创、方便、费用低等优点，但在侧卧位手术患者中，其测量结果准确性受到质疑。究竟应以健侧还是术侧为准，双侧NIBP与IBP测量结果间的差异大小，以及如何选择测量部位，对术中麻醉管理及对患者病情变化的判断，显得尤为重要。

3 讨论

2.3 IBP与健侧NIBP的相关性分析 桡动脉ISBP与健侧肱动脉NISBP相关性显著(ISBP为x,NIBP为y,y≈1.352x-26.325,r=0.926，P<0.01)；桡动脉IDBP与肱动脉NIDBP相关性显著(IDBP为x,NIBP为y,y≈1.021x-2.987,r=0.945，P<0.01)。

在万达茂施工时一次因交通意外下颌骨受伤，住院期间，各部门人员每天把现场的情况汇报过来，其间说不清的地方，急得他瞪着双眼“呜呜”直叫，要来纸笔进行交流。手术第二天，便偷偷溜出病房，回到了施工现场，协调施工。至于期间被医生护士批评了多少次，谁也记不清了。

已有多项研究提示平卧位状态下NIBP和IBP测量值既关系密切又存在差异[8-10]。侧卧位状态下，非胸科手术患者双上肢NIBP与IBP间的相关性及差异性目前研究尚少。因此，本研究探讨手术体位为侧卧位的骨科手术患者围术期NIBP与IBP的异同之处，希望明确两者之间的异同点，指导临床对侧卧位手术患者的血压判断及处理。本课题组前期研究发现，侧卧位状态下，双侧桡动脉IBP测量值一致，无侧别差异[7]。因此本研究在选取穿刺侧别时，排除Allen′s试验阳性、穿刺部位外伤或感染等禁忌证后，采用随机数字表法进行选择。

本研究提示侧卧位状态下，健侧NIBP与IBP的差异明显小于术侧NIBP与IBP的差异。分析原因可能是患者处于侧卧位状态时，由于测量术侧肱动脉较心脏位置高，部分血液停留在下半身，有效循环血量减少，根据柏努利方程，若管中液体流速恒定或流速变化忽略不计，压强随高度增加而减小，所以术侧的NIBP显著低于健侧的NIBP，与IBP的差异更明显。

由表3能够直观地看出单个指标的得分情况，而结合表4两个因子的累计方差贡献率，进一步对每个指标进行加权汇总，能够推出每个因子的总得分公式：

本研究发现健侧NIBP与IBP明显相关，当收缩压处于90～120 mmHg范围时，健侧NIBP与IBP无明显差异(差值<10 mmHg)，基本能真实反映患者血压的变化趋势，但超出此范围时IBP测量结果更为接近患者的真实血压。当健侧NISBP在85～178 mmHg，健侧NIDBP在45～96 mmHg范围时，可通过健侧NIBP值来估计IBP值[ISBP=(1.352×健侧NISBP-26.325)mmHg；IDBP=(1.021×健侧NIDBP-2.987)mmHg]。为临床上未作动脉穿刺测压的侧卧位手术患者的术中血压判断提供了思路。

总之，手术体位为侧卧位的骨科手术患者，侧卧状态下健侧较术侧上肢NIBP与有创动脉压间的差异更小，可通过健侧肱动脉NIBP初步估计患者的IBP。

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