随着小切口白内障超声乳化联合人工晶状体植入术的逐渐普及，现代白内障手术目标已从单纯的恢复视力演变为缔造良好的视觉效果，在影响术后视觉质量的诸多因素中，术前即存在的角膜散光是可控的主要影响因素之一，如何将白内障手术和散光矫正手术完美结合已成为目前关注的焦点。近年来国内外大量研究探讨出不同的技术来矫正散光，例如选择在陡峭子午线上作切口、飞秒激光的辅助以及植入散光型人工晶体等[1-3]，目前对于这些方式术后早期的研究较多，且观察指标多限于视力及散光矫正量，本研究通过对主观视觉质量的调查，对视力、对比敏感度的分析以及对散光的矢量化分析来综合评价不同方式白内障手术的远期临床疗效，为临床矫正白内障患者术前散光提供一定的理论依据。

建立由当地政府主导、人民银行牵头、金融机构参与的易地扶贫搬迁后续扶持金融服务工作常态机制。政府部门主要负责统筹规划，明确政府各职能部门分工与职责，建立常态化工作沟通协调机制，充分发挥政府各职能部门的积极性，整合各方资源，充分发挥政府的主导作用；人民银行做好组织协调工作，并利用货币政策工具加大支持力度。鼓励金融机构建立易地扶贫搬迁后续扶持金融服务专项工作部门（小组），探索符合易地扶贫搬迁实际需要的信贷支持模式。保险公司加快推广“保险融资”业务。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年10月至2016年10月在四川省人民医院眼科就诊的年龄相关性白内障患者作为研究对象。纳入标准：术前角膜规则散光≥0.5D。排除标准：(1)慢性肾衰竭、自身免疫性疾病、严重的糖尿病及高血压等全身疾病并发的进行性眼部改变者；(2)合并角膜病变、翼状胬肉、青光眼、葡萄膜炎、眼底病变等眼部疾病者；(3)伴有眼球震颤、斜弱视、瞳孔无法散大者；(4)眼部外伤及眼部手术史者；(5)术中及术后出现严重并发症者，如囊膜破裂、眼内炎等。最终共入选126例(141眼)，所有患者晶状体核硬度按Emery分级标准分级均在Ⅲ级至Ⅴ级之间，根据术前角膜散光度将研究对象分为3组：A组43例 (48眼)：术前角膜散光0.5～1.0D；B组44例(48眼)：术前角膜散光1.0～1.5D；C组39例(45眼)：术前角膜散光>1.5D。根据就诊顺序将A组分为：观察组A1组22例(25眼)，对照组A2组21例(23眼)；B组分为：观察组B1组23例(26眼)，对照组B2组21例(22眼)；C组分为：观察组C1组19例(23眼)，对照组C2组20例(22眼)。观察组与对照组临床资料具有可比性(P>0.05)。见表1。本研究经四川省人民医院医学伦理委员会批准，患者均知情同意。

 

表1 各组患者术前情况

  

组别男女例数眼数例数眼数年龄(岁)预留球镜(D)术前角膜散光(D)散光轴向(眼)逆顺斜A1组1013121267.88±8.37-0.17±0.460.67±0.151465A2组121391065.96±7.73-0.13±0.330.72±0.141355B1组1112121465.69±8.53-0.22±0.511.27±0.141295B2组1011111166.91±7.46-0.26±0.381.29±0.141183C1组912101165.17±9.90-0.17±0.312.03±0.761391C2组1012101065.14±7.57-0.19±0.532.10±0.5311101

1.2 术前检查 裸眼视力(UCVA)、最佳矫正视力(BCVA)、裂隙灯眼前节检查、非接触眼压、散瞳眼底检查、角膜地形图、角膜内皮细胞计数、光学相干生物测量仪(IOL master)、眼部A/B超检查、视觉诱发电位(VEP)及视网膜电流图(ERG)检查、黄斑部相干光断层扫描(OCT)检查等。将C1组患者的角膜曲率、切口位置(135°)及术者的术源性散光SIA(-0.30D)输入Alcon公司网站提供的计算公式，可获得Toric IOL的型号、轴位及预期残余散光。

1.3 手术方法 所有手术均由同一位具有丰富临床经验的主刀医师完成。所有患者术前30 min采用复方托吡卡胺散瞳，术前 10 min 采用盐酸奧布卡因滴眼液表面麻醉3次。对照组(A2、B2、C2)在135°作2.8 mm透明角膜切口，辅助切口与主切口成120°夹角，按常规行超声乳化人工晶体植入术。A1组：术前患者取坐位，在裂隙灯下根据IOL Master测量的角膜曲率结合角膜地形图结果在角膜缘处标记角膜散光最陡轴位置；术中在标记处作2.8 mm透明角膜切口，辅助切口与主切口成120°夹角，后同对照组操作。B1组：患者先利用飞秒激光作角膜松解切口、主切口及侧切口，撕囊及预劈核(具体操作方法和参数设置依据已有文献[4]报道进行，使用仪器为爱尓康 Len Sx 白内障飞秒超乳机)，后将患者移至超乳室，重新消毒铺巾开睑，以专用的分口器分开主、侧切口，前房内注入黏弹剂，撕囊镊取出前囊膜后同对照组操作。C1组：术前患者取坐位，在裂隙灯下根据IOL Master测量的角膜曲率结合角膜地形图结果在角膜缘位置标记Toric IOL放置的轴向，首先完成同对照组的手术操作，在囊袋植入Toric IOL后初步调位，吸除黏弹剂，再次微调至预定轴向，轻微下压人工晶体使之贴附后囊，后同对照组操作。A1、B1、C1组的手术方法以下分别简称切口法、飞秒法、Toric法。

1.4 术后随访 患者于术后3、6、12个月进行复查。随访项目如下：主观视觉质量调查问卷、UCVA、BCVA、裂隙灯检查、眼底、眼压、小瞳电脑验光、小瞳主觉验光、模拟昼(85 cd/m2)夜(3 cd/m2)两种环境下的对比敏感度(对球镜度数超过0.5D的患者检查前进行矫正，对柱镜不矫正)，C1组散瞳后在裂隙灯下观察Toric IOL轴位偏移情况。末次随访时间均值为11.5个月。

1.5 统计学方法 采用 SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用独立样本t检验，组内术前、术后比较采用配对样本t检验，组间散光矫正率的比较采用Dunnett′s法。计数资料采用2检验进行比较分析。P<0.05为差异有统计学意义。散光矢量化分析参考Thibos等[5]的公式：为散光矢量分解值，J0反映顺规散光和逆规散光情况，J45反映斜向散光的情况；P为散光矢量合成值。矫正率(CI)=手术矫正散光向量(SIA)/目标矫正散光向量(TIA)。

2 结果

2.1 主观视觉质量的调查 采用美国国立眼科研究所的NEI-VFQ-25视功能生活质量量表[6]结合我院临床实际简化修改的调查问卷进行主观视觉质量的调查。术后末次随访调查问卷结果：A1、B1、C1组术后分别有23眼(92.0%)、23眼(88.5%)、22眼(95.7%)看远无需借助眼镜，分别优于A2、B2、C2组的17眼(73.9%)、14眼(60.9%)、10眼(45.5%)；A1、B1、C1组术后分别有25眼(100.0%)、24眼(92.3%)、22眼 (95.7%)无视疲劳，分别优于A2、B2、C2组的13眼(56.5%)、11眼(50.0%)、9眼(40.9%)；A1、B1、C1组术后分别有24眼(96.0%)、23眼(88.5%)、23眼(100.0%)无眩光，分别优于A2、B2、C2组的12眼(52.2%)、9眼(40.9%)、6眼(27.3%)；A1、B1、C1组术后分别有20眼(80.0%)、20眼(76.9%)、19眼(82.6%)夜视时视物无困难，分别优于A2、B2、C2组的17眼(73.9%)、14眼(63.6%)、11眼(50.0%)；用1～10分评价术后自觉视力，A1、B1、C1组均值分别为9.2、9.2、9.3分，分别优于A2、B2、C2组的8.5、7.8、7.2分。

2.2 视力和球镜度数 各组患者术后平均裸眼视力较术前均显著提高(P<0.01)。A1组、A2组术前UCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后末次随访差异有统计学意义(P<0.01)；B1组、B2组术前UCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后末次随访差异有统计学意义(P<0.01);C1组、C2组术前UCVA比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后末次随访差异有统计学意义(P<0.01)。术后末次随访时，A1与A2组、B1与B2组、C1与C2组的球镜度数及BCVA差异均无统计学意义(P>0.05)。见表2。

 

表2 视力及术后球镜度数比较

  

项目A组B组C组A1组A2组t值P值B1组B2组t值P值C1组C2组t值P值术前UCVA4.28±0.384.23±0.330.480.634.05±0.543.95±0.560.630.534.08±0.553.92±0.560.970.34术后UCVA4.86±0.104.75±0.133.300.004.86±0.144.70±0.143.950.004.87±0.114.50±0.207.740.00术后BCVA4.95±0.074.92±0.081.390.174.93±0.104.90±0.101.040.314.94±0.084.90±0.091.580.12术后球镜(D)-0.25±0.36-0.13±0.331.200.24-0.21±0.34-0.26±0.380.480.63-0.18±0.32-0.21±0.280.330.74

2.3 散光度数 各组患者术前角膜散光及术后末次随访总和散光及其相应矢量合成值与分解值见表3。组间比较：A、B、C 3组均显示观察组与对照组术前角膜散光P值、︱J0︱及︱J45︱比较，差异无统计学意义(P>0.05)，术后末次随访观察组总和散光P值、︱J0︱及︱J45︱较对照组降低，差异均有统计学意义(P<0.01)。组内比较：A1组术后总和散光P值、︱J45︱分别较术前角膜散光P值、︱J45︱降低，差异有统计学意义(P<0.05)，术后总和散光︱J0︱较术前角膜散光︱J0︱差异无统计学意义(P>0.05)；B1组术后总和散光P值、︱J0︱、︱J45︱分别较术前角膜散光P值、︱J0︱、︱J45︱降低，差异有统计学意义(P<0.01)；C1组术后总和散光P值、︱J0︱、︱J45︱分别较术前角膜散光P值、︱J0︱、︱J45︱降低，差异有统计学意义(P<0.01)，术后总和散光(0.48±0.44)与术前软件预计残余散光(0.38±0.11)相比，差异无统计学意义(P>0.05)，Toric IOL轴位旋转度为(5.8±2.6)°，其中2眼的IOL轴位偏离>10°，旋转度均<15°。

 

表3 各组手术前后散光情况

  

时间A组B组C组A1组A2组t值P值B1组B2组t值P值C1组C2组t值P值术前 角膜散光0.67±0.150.72±0.141.190.241.27±0.141.29±0.140.490.622.03±0.762.10±0.530.360.72 P0.47±0.100.51±0.101.380.170.90±0.100.91±0.100.350.731.44±0.541.48±0.380.290.78 ︱J0︱0.21±0.130.26±0.111.430.160.45±0.190.52±0.171.330.190.94±0.360.85±0.300.910.37 ︱J45︱0.21±0.110.21±0.110.001.000.37±0.210.31±0.161.100.280.32±0.270.45±0.411.260.21术后 总和散光0.48±0.450.83±0.472.640.010.55±0.501.35±0.406.040.000.48±0.442.16±0.5311.590.00 P0.27±0.220.58±0.333.860.000.32±0.260.96±0.288.200.000.34±0.311.53±0.3811.530.00 ︱J0︱0.16±0.150.33±0.223.150.000.16±0.150.56±0.286.300.000.22±0.190.85±0.387.080.00 ︱J45︱0.07±0.080.18±0.182.770.010.13±0.130.28±0.183.340.000.07±0.120.50±0.385.170.00

2.4 散光矫正情况 观察组(A1、B1、C1)患者目标矫正散光向量(TIA)、手术矫正散光向量(SIA)及矫正率(CI)见表4。A1与A2组患者TIA等于术前散光向量；C1组患者TIA等于术前散光向量与预期残余散光向量的差值。A1组矫正率与B1组差异无统计学意义(P=0.179)，C1矫正率高于A1和B1，差异有统计学意义(P=0.001，P=0.02)。

近日，云南省在“2018第四届中国PPP融资论坛”举办了PPP项目推介会。云南16州市带来了76个重点项目，总投资1643亿元，涉及交通运输、市政综合开发、生态建设和环境保护、农林水以及教育、医疗、卫生、旅游等17个公共服务领域。

 

表4 观察组散光矫正情况

  

组别眼数TIA(D)SIA(D)CI(%)A1组250.47±0.100.21±0.1846.9±42.5B1组260.90±0.100.58±0.2166.0±27.2C1组231.22±0.521.10±0.5687.8±26.4

2.5 对比敏感度(CS) 术后末次随访在2种(明视、暗视)视觉状态、不同空间频率(1.5、3、6、12、18 c/d)下，观察组的CS值均高于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，见图1。

2.6 手术并发症 有2眼术后第1天出现轻度角膜水肿，予以高渗眼药水频繁滴眼后均于术后2～5 d恢复，有1眼发生一过性高眼压，静脉滴注甘露醇250 mL后眼压恢复正常。所有患者随访期间，均未发生继发性青光眼、眼内炎、黄斑水肿等并发症。

3 讨论

物流采购管理平台的构建对现代企业的发展和提高企业物资采购规范化水平具有重要的现实意义，建立优质的物流采购管理平台，对物流采购流程等进一步优化，可以实现企业物流采购和管理的专业性、标准性，提高企业物资采购效率，推动企业的信息化发展。

  

A:A组;B:B组;C:C组

 

图1 各组术后白天及夜晚环境下的CS比较

近年来飞秒激光越来越多应用于白内障手术中，其在前囊膜截开、晶状体预劈核、透明角膜切口及角膜松解切口的制作方面展现了独特的优势。在矫正角膜散光切口的制作上，飞秒激光避免了过大的角膜穿透性切口带来的不安全因素和手法松解切口的不准确性，可根据术者术源性散光大小、患者术前的角膜曲率、散光度数及轴向个性化设定松解切口的弧长、位置、深度等，具有良好的可控性、精确性以及明显的散光矫正效果。有研究报道，飞秒激光可矫正3.50D以内的角膜散光[14]。国外学者Alió等[15]的研究结果表明，使用飞秒激光辅助白内障手术，角膜松解切口的轴位预测性及散光矫正效果较好，患者术后的视觉效果接近角膜屈光手术。本研究结果显示飞秒组术后总和散光低于术前及对照组，裸眼视力较术前及对照组明显提高，各空间频率下的对比敏感度值均高于对照组，与Alió的研究结果一致。国内学者王晓莉等[16]对比了飞秒激光角膜松解切口和手工陡峭轴角膜切口在白内障手术中的应用，结果显示术后早期(1 d、1周、1个月)飞秒组散光矫正效果均优于对照组，差异有统计学意义。而本研究结果显示，术后末次随访时切口法和飞秒法的矫正率差异无统计学意义(P=0.179)。相比于手工切口，尽管飞秒激光切口具有精确性和安全性更好的优势，但其实际远期效果不如早期乐观。有研究显示，1.00D以上的散光应用飞秒法容易欠矫，1.00D以下的散光容易过矫[17]。本研究中采用飞秒法的患者术前角膜散光介于1.00～1.50D，末次随访结果均显示为欠矫(CI<1)。此外，术后散光矢量分解值︱J0︱及︱J45︱较术前均明显降低，说明飞秒法对顺规、逆规及斜向散光三种成分均有矫正作用。

散光是影响白内障患者术后裸眼视力最重要的因素之一。据统计，超过95%的年龄相关性白内障患者术前均伴有不同程度的角膜散光，0.50～1.00D的散光即可对远视力和视觉质量造成影响[7]，Wolffsohn等[8]在研究中发现，1.00D的散光即可引起视力下降1.5行，因此，即使是中低度的术前散光也应在术中积极矫正。Brint等[9]最早提出了“屈光性白内障手术”的概念，经过多年的研究与探索，减少术后残留散光从而提高术后裸眼视力、改善视觉质量已成为现代白内障手术医生不懈追求的目标。由于散光量是矢量，简单的加减不能准确完整地反映散光的矫正效果，故本研究应用散光矢量值进行统计计算。

在透明角膜陡峭子午线上作主切口是一种操作简便、费用低廉且安全有效的散光矫正方式，现已成为国内外白内障手术医生治疗低度角膜散光最广泛应用的一种技术。本研究结果显示，切口组患者术后总和散光较术前及对照组显著降低，而UCVA较术前及对照组明显提高，说明选择在角膜散光最强子午线方向作切口可有效减少术后散光、提高UCVA，这与其他学者的研究[10-12]结果一致。Can等[13]报告在角膜屈光陡峭轴上行2.8 mm切口，术后早期可矫正约0.46D的散光，而本研究末次随访时平均散光矢量矫正值仅为0.21D左右，推测原因可能是角膜散光的矫正效果随切口的愈合有一定程度的回退，故术后远期效果不如早期。将散光矢量分解为J0及J45，顺规散光表现为正的J0，逆规散光表现为负的J0，正的J45表示负柱镜轴在45°，负的J45表示负柱镜轴在135°，由于将正数散光与负数散光直接相加求得的样本均数会小于样本中个体的实际散光，故本研究应用J0和J45的绝对值对散光矢量分解值的变化量进行统计计算。本研究显示，切口组术后︱J0︱较术前无明显变化，术后︱J45︱较术前减小，说明切口法主要作用于斜向散光成分，对顺规和逆规散光成分的影响较小。切口法矫正低度散光的远期效果在本研究中得到证实，但该术式手术过程中可能会有不舒适的手位操作，需要术者具备丰富的临床经验和熟练的手术技巧。

切口法和飞秒法是利用“偶联效应”原理矫正角膜散光，术后均可能出现散光回退现象，与两者相比，Toric IOL的植入显示出良好的可预测性和稳定性[18-19]。本研究中Toric组术后总和散光度数与术前软件预期散光度数差异无统计学意义，说明术前对眼球的生物测量和对Toric IOL的型号选择准确，良好的可预测性保证了优质的屈光结果。Toric IOL的旋转度是评价其在囊袋内稳定性的主要指标。研究显示，Toric IOL的轴位与角膜最大屈光子午线完全重叠时矫正散光的效果最佳，每旋转1°，散光矫正效果降低3%，轴位偏差>30°以上甚至会增加术后残留散光[20]。本研究中Toric组术后末次随访时总和散光量较术前及对照组显著减少，裸眼视力较术前及对照组明显提高，Toric IOL平均绝对旋转度为(5.8±2.6)°，其中2眼的IOL轴位偏离>10°，旋转度均<15°，与Zhu等[21]的研究结果基本一致，说明Toric IOL植入囊袋后的旋转稳定性较好，能够有效地矫正角膜散光，提高裸眼视力。国外学者Yoo 等[22]对比研究了白内障术中飞秒激光角膜弧形切开与 Toric IOL的植入对散光的矫正效果，两者的矫正效果在术后5个月时无显著差异。而本研究中，末次随访时飞秒法与Toric法的平均矫正率分别为(66.0±27.2)%、(87.8±26.4)%，差异有统计学意义(P<0.05)，推测原因可能是由于飞秒组术后角膜切口的愈合过程持续时间较长，角膜散光在后期仍有回退趋势，Mayer等[23]在对角膜切口超微结构的研究中发现，飞秒激光角膜切口周围的炎症细胞反应和人工切口之间没有显著差异，但前者可观察到更明显的细胞凋亡现象，这可能会影响其术后切口愈合的速度。此外，术后散光矢量分解值︱J0︱及︱J45︱较术前均明显降低，说明Toric IOL的植入对顺规、逆规及斜向散光3种成分均有矫正作用。

目前视力仍是临床上评价视功能的主要指标，然而视力仅反映黄斑部对高对比度目标的分辨能力，不能完整地反映整个视网膜在各种对比度下的视功能情况，而CS是在对比度和视角结合的基础上，测定人眼对不同空间频率图形的分辨能力，能够更真实、全面地评价视功能[24-25]。研究表明，CS值越高，则视功能越好[26]。临床上超过0.50D的散光可造成视力及CS的下降，随散光度的增大，CS主要受影响的频率由高频向中低频方向转移[27]。本研究中观察组与对照组在术前资料上差异无统计学意义，排除了年龄因素等对CS的影响；检查CS过程中仅矫正了球镜未矫正柱镜，则散光对CS的影响得以充分暴露。本研究采用3种方式矫正白内障患者术前散光，研究结果显示在明视、暗视两种状态低(1.5、3c/d)、中(6c/d)、高(12、18c/d)空间频率下观察组的CS值均高于对照组，说明3种术式通过矫正术前散光有效地改善了患者的视功能。

白内障手术同时矫正散光的方法各有其适应证及优缺点。本研究中，观察组的术后UCVA、主观视觉质量CS均优于对照组，选择在陡峭子午线上作切口、飞秒激光的辅助以及植入Toric IOL 3种方式治疗年龄相关性白内障合并规则角膜散光的长期临床疗效在此次研究中均得到了证实。但由于本研究病例数较少，3种方式的确切效果还需扩大样本含量进一步研究。

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