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脾假性动脉瘤破裂致上消化道大出血一例并文献复习

更新时间:2016-07-05

病例

患者,男,57岁,因“黑便10 d”入院,近10天来,患者无明显诱因出现黑便,每天约200 g,未见鲜血,无畏寒、发热,无头晕、黑蒙,无腹痛,腹泻,无恶心、呕吐,无尿频、尿急,无肉眼血尿。门诊行胃镜检查提示(图1):慢性浅表性胃炎伴糜烂,胃底血管瘤。腹部增强CT示(图2):胃血管瘤术后改变,吻合口胃体大弯侧近胃底部胃壁增厚;其旁脾门不规则团块,大小约4 cm,考虑脾假性动脉瘤。查体:神志清,腹平软,上腹部轻压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及,墨菲氏征阴性,腹部移动性浊音阴性,肾区叩击痛征阴性,肠鸣音4次/分。既往史:患者2015年8月25日因“黑便一周”查胃镜示:慢性浅表性胃炎伴糜烂,胃体隆起性病灶伴出血(隆起性病变病灶来源与肌层,呈类圆形低回声改变,内径约4.0 cm×3.5 cm,内部见粗大迂曲不规则血管,内部丰富血流信号,血管最大直径1.5 cm,考虑为脾血管)。腹部增强CT:脾门处脾动脉明显呈结节状增粗,较大直径约4 cm,提示脾动脉瘤伴血栓形成可能。2015年9月7日在上海某院行胃壁血管瘤切除术,术中见脾动脉有分支进入胃壁瘤体。术后病理:胃壁血管瘤。术后第3天出现发热、腹痛等症状,诊断为:胃瘘,结肠瘘。行保守治疗无效,转南京某院就诊,给予肠内营养、引流、抗感染及对症支持治疗后,胃瘘、肠瘘治愈后出院。此次入院后给予护胃、补液等对症支持治疗,拟择期手术,但患者入院后第2天突发大量呕血,为鲜红色,量约2 000 mL,并出现明显休克表现。立即给予补液、输血及术前各项准备,急诊手术治疗。术中见胰体尾部一直径约3.0 cm包块侵犯胃体后壁大弯侧以及胰腺体尾部,肉眼可见包块搏动,自胰腺上方锐性分离包块,分离过程中发现包块为致密斑块样组织,部分切开包块壁可见中央为血凝块填充,清除血凝块后可见大量动脉血涌出,考虑该处包块为脾动脉瘤,其侵犯到胃底部形成脾动脉瘤-胃瘘,并与胰腺体尾部紧密粘连,该动脉瘤破裂出血并破入胃腔造成大量呕血,遂迅速在胰腺体部上缘找到脾动脉近端并丝线双重结扎,出血随即停止。游离胰腺体尾部,在胰腺背面找到脾静脉并丝线双重结扎,连同胰体尾部及脾脏切除。切除胃体大弯侧病灶,并妥善处理胃切缘。术后送检病理,胃壁组织:肉眼观肌壁间囊腔,直径1.2 cm;镜下见胃黏膜组织,部分血管扩张出血,较多淋巴细胞、中性粒细胞浸润。胰腺体尾部+脾脏:肉眼观脾门处部分区出血,切面见扩张管腔,直径1.2 cm;镜下见动脉管壁增厚,内膜及中膜胶原纤维组织增生,玻璃样变,伴钙化及血肿形成(图3~4),符合假性动脉瘤诊断。

讨论

脾动脉瘤是一种临床少见疾病,但其发病率为腹腔脏器动脉瘤首位,在内脏动脉瘤发病率中位列第三位,仅次于腹主动脉瘤和髂血管瘤。研究显示,在普通人群尸体解剖、血管造影检查以及60岁以上人群尸体解剖中,其发现率依次为:0.01%~0.20%,0.78%~0.80%和10.4%,男女发病率约为4:1[1]。从组织病理学上可分为两种类型:真性动脉瘤和假性动脉瘤。

图1 术前胃镜检查

图2 术前腹部增强CT

图3 脾假性动脉瘤大体观

图4 脾假性动脉瘤镜下观(HE,×40)

脾动脉的大小和数量个体间差异较大,但超过60%患者脾动脉瘤为孤立存在且直径小于2 cm,75%位于脾动脉远端1/3,约20%位于脾动脉中1/3处[2],脾动脉瘤的直径很少超过3 cm,且绝大多数脾动脉瘤患者无明显临床表现,仅在腹部CT或者B超检查时偶然发现,但随着CT和DSA等检查技术的提高,其发现率逐渐增加。直径超过5 cm者称为巨大脾动脉瘤,而巨大的脾动脉瘤可出现腹胀、腹痛等临床症状,且存在较大的破裂风险。脾动脉瘤一旦破裂出血,可出现腹腔内出血或消化道出血,死亡率高达25%~70%[3],因此早期诊断和有效干预对于患者预后十分重要。导致瘤体破裂最常见的原因是急性胰腺炎、慢性胰腺炎、动脉粥样硬化、高血压、肝硬化、创伤和妊娠等,其中妊娠是最重要的因素[2,4]。对于有明显破裂风险的患者应立即进行外科或介入放射学治疗。一般认为动脉瘤直径大于2 cm者有较大的破裂风险而建议积极处理,对于假性动脉瘤,其破裂风险与内径大小无关,所有的假性动脉瘤均应积极处理[5]

脾动脉瘤的治疗方案取决于年龄、性别、动脉瘤大小、位置、并发症和临床表现的严重程度。首选的治疗方案是外科手术,包括开腹手术及腹腔镜手术、血管内治疗(栓塞或支架)等,但开腹手术仍然是治疗的金标准。对位于脾动脉近端,细长、弯曲的脾动脉瘤适用于动脉瘤切除术和端端吻合术,这种方法保留了重要的免疫器官——脾脏[6]。相比之下,位于脾动脉远端2/3的脾动脉瘤应联合脾脏及脾动脉瘤切除,对于巨大脾动脉瘤且与周围组织粘连紧密时,简单动脉瘤切除术是不够的,最好手术选择动脉瘤加脾切除术甚至必要时行远端胰腺切除术[7]

本例脾假性动脉瘤未破裂时症状并不严重,仅表现为反复黑便,无明显腹痛、腹泻,体格检查剑突下轻压痛。而当动脉瘤出现破裂,随即表现为大量上消化道出血、失血性休克,危及生命。该患者急诊行胃壁血管瘤+脾假性动脉瘤+脾脏+胰体尾部切除,术后出现胰周引流液淀粉酶升高,且超过正常血淀粉酶3倍以上,引流持续时间超过3周,确诊胰生化瘘[8],同时伴有血糖升高,给予补充胰岛素、抗感染、持续负压吸引及营养支持等治疗,于术后第23日康复出院。该患者诊治经过给了我们以下教训:患者因“黑便10 d”入院,门诊胃镜可见鲜红色血凝块,且腹部增强CT提示脾假性动脉瘤,大小约4 cm,有急诊手术或急诊介入栓塞治疗指征,但由于没有立刻进行有效处理,待到患者出现动脉瘤破裂并出现严重失血性休克后进行急诊剖腹探查术,增加了患者手术风险及发生严重并发症的概率。因此,对于脾动脉瘤,尤其是脾假性动脉瘤的处理应当及时、慎重。

2016年和2017年水稻季各处理平均渗漏量分别为220.3 mm和169.7 mm,2016年水稻季比2017年多50.6 mm。一是因为降雨较多,田面水层长时间维持在较高水平,下渗速率较大;二是经过2016年水稻季的种植,2017年水稻季试验小区耕作层的致密性较2016年好,下渗速率减弱。从不同灌溉模式来看,W1模式的渗漏量明显小于W0模式,特别是降雨较少的2017年水稻季。在田间没有水层或土壤含水率较低的情况下渗漏量明显减少。

此病例临床较少见,结合其诊断、治疗过程,同时查阅相关文献做一总结,以便广大临床工作者加深对于脾动脉瘤的认识,采取恰当的处理方式以改善这类潜在危重患者的预后。

1.3 观察指标 分别对比A组、B组以及健康对照组患者的血清Hcy水平,同时比较三组患者颈动脉粥样硬化斑块形成情况。分析A组患者入院后治疗1天、3天、7天、14天、21天、30天后的血清Hcy水平,并比较斑块组与无斑块组临床资料。

参考文献:

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[2]Miao Y D, Ye B. Intragastric rupture of splenic artery aneurysms: Three case reports and literature review [J]. Pak J Med Sci, 2013, 29(2): 656-659.

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[6]Miao YD, Ye B. Intragastric rupture of splenic artery aneurysms: three case reports and literature review [J]. Pak J Med Sci, 2013, 29(2): 656-659.

[7]Sachdev-Ost U. Visceral artery aneurysms: review of current management options [J]. Mt Sinai J Med, 2010, 77(3): 296-303.

[8]中华医学会外科学分会胰腺外科学组, 中国研究型医院学会胰腺病专业委员会, 中华外科杂志编辑部. 胰腺术后外科常见并发症诊治及预防的专家共识(2017) [J]. 中华外科杂志, 2017, 55(5): 328-334.

孔灿,何斌,阮利斌,卢洪胜,顾华敏,陶安琦,卜建国
《肝胆胰外科杂志》 2018年第04期
《肝胆胰外科杂志》2018年第04期文献

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