相对于腹腔镜技术在腹部外科其他疾病中的应用，腹腔镜技术在胰腺外科的应用相对比较缓慢，且更具挑战性。主要是因为胰腺解剖位置深、显露困难、术中出血风险高和术后胰瘘发生率高[1]，再加之早期腹腔镜手术器械的限制和手术经验的不足等。腹腔镜技术早期在胰腺外科的应用主要限于胰腺癌的分期、术中探查及胰腺假性囊肿引流等一些操作简单的手术。1943年Mallet-Guy和Vachon[2]报道了首例保留脾脏的胰体尾切除术。胰体尾切除术又称远端胰腺切除术（distal pancreatectomy），是胰腺体尾部良性、交界性及低度恶性病变切除的标准术式。该术式操作要求高，手术风险大，早期手术死亡率4%～5%，并发症发生率23%～47%，胰漏发生率10%～30%，因此腔镜在胰腺体尾部手术中的应用直到20世纪90年代才成功实施。1996年3月Cuschieri等[3]首次报道腹腔镜胰体尾切除术（合并脾切除）治疗慢性胰腺炎成功，为腹腔镜技术在胰腺外科应用提供一种新的选择；同年11月Kimura等[4]首先报道腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术获得成功，即Kimura法；同年12月，Gagner等[5]报道腹腔镜剜除及切除胰岛细胞瘤成功实施。1988年5月Warshaw[6]首次报道离断脾血管保留胃短血管的腹腔镜保脾胰体尾切除术，即Warshaw法。2001年10月国内叶建宇等[7]报道11例腹腔镜保留脾脏胰体尾切除术。

随着研究的深入，脾脏的诸多功能越来越得到重视，以往的“无辜性脾切除”已经受到质疑，尽可能保留脾脏已经得到基本一致的认识。腹腔镜胰体尾切术（laparoscopic distal pancreatectomy，LDP）因其具备微创外科的诸多优点，手术死亡率低及治疗效果较佳，而且保脾率高，逐渐被更多的外科医生接受。严加费等[8]比较45例LDP与46例ODP发现：LDP治疗胰体尾部良性、交界性病变安全有效，且LDP术中出血少、术后恢复快，术后并发症两者相当。Mehrabi等[9]通过Meta分析显示，与ODP相比，LDP安全、有效。LDP可能逐渐成为治疗胰体尾部良性及交界性病变的“金标准”。文献报道超过70%的腹腔镜胰腺切除术为LDP[10]。本文就腹腔镜胰体尾切术的临床研究现状及进展作一综述。

1 LDP的手术适应证及禁忌证

适应证：（1）胰腺外伤，胰体尾部损伤严重而无法保全者；（2）慢性胰腺炎，即顽固性疼痛无法缓解的慢性胰腺炎，胰腺组织增生或坏死，炎性假瘤形成；（3）胰腺囊肿，或不适宜行内引流的胰腺假性囊肿、胰腺血管瘤、假性动脉瘤；（4）胰腺良性肿瘤，如胰腺囊性肿瘤、神经内分泌肿瘤（p-NET）；（5）胰腺交界性或低度恶性肿瘤，如黏液性囊腺瘤、导管内乳头状瘤、实性假乳头状瘤等。

禁忌证：（1）肿瘤直径≥4 cm；（2）肿瘤与脾门距离近，操作空间狭窄；（3）肿瘤境界欠清，包膜不完整，或累及大血管，分离易致血管破裂出血者；（4）胰体尾部浸润性恶性肿瘤。近期的研究提示：选择LDP还是ODP，术前没有绝对的指征，要根据患者的个体情况来决定哪种术式[11]。

2 保留脾脏的必要性及意义

由于胰体尾部与脾脏的解剖关系密切，脾动静脉行走于胰体尾内并有许多分支进入胰腺实质内，一般把胰体尾与脾脏当作一个解剖单元，再加之传统观念对脾脏功能认识不足，早期的胰体尾切除大都同时切除脾脏。随着对脾脏功能认识的不断深入，尤其是脾脏的抗感染与抗肿瘤功能已得到一致的认同，脾脏的主要功能如下：（1）分泌多种免疫因子，如Tuftsin因子、IL-2、IFN-α等；（2）造血、储血、虑血、毁血功能；（3）内分泌功能，产生P因子，存在“免疫-神经-内分泌”调节通路；（4）产生和储存VIII因子；（5）减少深静脉血栓形成[1]。尽量保全脾脏及其功能成为现代外科医生新的追求。对于胰体尾良性、交界性及低度恶性无胰外浸润的病变，目前多主张保留脾脏，相对于开腹胰体尾手术（open distal pancreatectomy，ODP），LDP在保脾方面具有明显优势，这主要是因为腹腔镜手术视野放大且清晰，能充分显露腹膜后及胰周解剖结构，确保术者对胰周进行更为精细的解剖分离[12]。文献报道LDP的保脾率为32%～84%[13-15]。洪德飞等[16]报道53例腹腔镜胰体尾切除术显示：良性或交界性胰体尾病变保脾率50%。Xie Kun等[17]通过1 341例胰体尾切除患者（LDP 504例，ODP 840例）Meta分析显示，LDP的保脾率明显高于ODP（RR=2.380，P=0.016，I2=73.2%）。

3 腹腔镜保留脾脏的胰体尾切除术（laparoscopic spleenpreserving distal pancreatectomy，LSPDP）的手术技巧

Warshaw技术与Kimura技术有各自的优缺点，Kimura技术确保了脾脏的血供，避免脾梗死的发生，当胰体尾病变与脾动静脉无实质性粘连及局部无急性炎症改变时，首先该术式。其缺点是手术操作难度相对较大，手术技巧要求高，术中操作必需仔细谨慎。Warshaw技术的优点是手术操作相对简单，难度小，当胰体尾病变与脾动静脉粘连，难以与脾动静脉安全分离时，或术中损伤脾动静脉修补困难时即采取此种术式。不足之处是可能由于侧支循环不足导致脾脏梗死和脓肿形成及区域性门静脉高压症。Shi N等[21]通过502例LSPDP的Meta分析显示：Kimura技术较Warshaw技术脾梗死发生率明显降低（OR=0.12，P＜0.0001），很少需要二次脾切除（OR=0.13，P＜0.008）。Partelli等[22]通过667例LSPDP的Meta分析显示：Warshaw技术脾梗死发生率明显高于Kimura技术（20.88% vs 2.09%；OR=11.89，P＜0.0001），脾梗死导致的脾切除率与Warshaw技术相关（7.69% vs 1.36%；OR=3.87，P=0.05），两种术式的手术时间平均相差21.2 min，没有统计学差异（95%CI=-47.01～-4.48；P=0.11），术中失血及术后胰瘘发生率两者相当，Warshaw技术不影响胃周侧支血管和黏膜下静脉曲张的发生风险。这与戴梦华等[23]的研究结论一致。Yoon YS等[24]报道Kimura术式术后脾静脉较脾动脉更容易堵塞，可能的原因是：Kimura术式脾静脉与胰腺分离技术要求高，同时需要不断的操控脾静脉，脾静脉与胰腺实质之间的小分支比脾动脉多，还有脾静脉壁肌层及弹性纤维少，血液在较小的压力下流通，这些结构和功能特点可能是脾静脉易于形成血栓及炎症，从而更易于堵塞。脾静脉堵塞的患者可出现侧枝循环形成，但随访期内未出现胃肠道出血。所以围手术期特别是术前需要评估脾血管的通畅性。因为脾静脉堵塞的患者术后腹腔并发症增加，同时有形成左侧门静脉高压症的危险。

3.1 关于LSPDP术中Warshaw技术与Kimura技术的优劣

目前LSPDP手术方式有两种：（1）离断脾动静脉谨慎的保留并行的胃短及胃网膜左血管即Warshaw技术；（2）分离脾动静脉，结扎脾动静脉深入胰腺实质的分支并保留脾动静脉即Kimura技术。由于胰腺体尾部内分泌肿瘤，常常位置比较深，直径较小，LSPDP手术术前肿瘤定位显得尤为重要，术前尽可能通过彩超、CT、MRI等影像学检查，明确肿瘤的大致位置[18]。有些多发性肿瘤，术前可在DSA下行血管造影确定肿瘤的大致位置及数目，同时可了解肿瘤与主要血管的关系。LSPDP手术不管是Warshaw技术或Kimura技术，先用超声刀于胃血管弓外切开胃结肠韧带、脾胃韧带，谨慎保留胃网膜血管、胃短血管及胃后血管，脾结肠韧带不游离。然后都要建立胰后隧道，分离胰腺与脾血管间的交通支，这是本手术的难点[19]。刘荣等[20]报告胰体尾与脾动静脉间的小分支一般3～7根左右。能否顺利游离胰体尾部并确切处理这些分支血管对LDP至关重要。其次再根据术中探查情况，决定是否保留脾脏及脾血管。

Warshaw术式术后脾脏会出现无临床后果的短暂性缺血。对于脾脏梗死只要不超过1/3，一般不需要其他干预。Warshaw[25]随访单中心100例Warshaw术式保留脾脏的患者，未发现因胃静脉曲张出血。

3.2 胰瘘和出血是LSPDP术后最常见的并发症

加工误差指机床加工过程中刀具实际路径与设计理想位置之间的尺寸偏差。加工误差影响新加工出来的零件特征，用零件特征的局部坐标系相对于机床坐标系的偏差表示。

国内外文献报道，LDP术后胰瘘的发生率为20%～27%[26-29]。Warshaw与Kimura术式术后胰瘘发生率无明显差异（OR=0.77，95%CI=0.49～1.22；P=0.27），Warshaw术式术后胃静脉曲张明显增高（OR=0.08，95%CI=0.03～0.18；P＜0.0001），脾梗死率两者有明显差异（OR=0.12，95%CI=0.07～0.21；P＜0.0001），两种术式术后二次手术及脾切除率无明显差异（OR=0.60，95%CI=0.19～1.88；P=0.38）[30]。因此在选择术式时，我们要根据术前影像学检查评估肿瘤大小及脾血管的关系，尽量选择Kimura术式，如果Kimura术式无法顺利完成，可改行Warshaw术式。两种术式都可以取得可靠的临床疗效。但对于初学者Kimura术式可能操作要求更高，时间相对较长。为了降低术后胰瘘，外科医生应用多种技术及器械离断胰腺并处理胰腺断面，胰腺残端手工缝合、不同型号的切割闭合器离断胰体尾、联合切割闭合器离断与手工缝合胰腺残端、超声刀离断胰体尾、胰腺残端喷洒纤维蛋白胶、胰腺残端mesh加强，这些方法与措施都没有明显减低LDP术后胰瘘发生率。Ricci等[31]报道腹腔镜未改变胰体尾切除术胰瘘的发病规律，胰瘘是器官特异性并发症，而非手术方式相关。LDP术后出血包括术后早期出血和术后晚期继发性出血，前者主要是术中离断结扎的血管发生的出血，后者主要是继发于胰瘘基础上的出血。预防前者关键是术中精准操作和确切牢固的止血，预防后者关键是术中对胰腺残端的精准处理，术后胰瘘防治重在术中对胰腺残端的可靠处理，不能依赖于某种方法或器械，同时胰腺残端旁放置确切的引流装置，术后対胰瘘的早期发现并及时处理。术后出血一般采取保守治疗即可，若出血量较大，危及患者生命，应积极行动脉栓塞止血或二次手术探查止血。

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4 结语

随着腹腔镜手术器械的不断完善和术者经验的不断积累，LDP在胰腺体尾部病变手术治疗中具有明显的优势，这一优势已被胰腺外科医师广泛接受，目前国内外许多医院已经将此术式作为胰腺体尾部病变的首选治疗方案，并逐步取代开腹手术，LDP安全可行、可重复性好，疗效确切，微创优势明显，值得在基层医院推广应用。

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