表1　自然系统的不利因素

序号 事故 不利因素：气候、地理条件、物理载体、致灾环境1 2010年平顶山“6·21”炸药燃烧事故物理载体：煤矿本身的缺陷，采用两立井开拓方式，典型的小煤矿致灾环境：炸药存放点有木料及附近巷道内存放塑料网、木支护材料、电缆等2 2010年伊春“8·24”飞机坠毁事故气候因素：雾大能见度差；飞机下降遇到入辐射雾，未看见跑道地理条件：地处山谷交会漫滩处，近地面相对湿度接近90%，水汽易快速凝结3 2010年静安“11·15”火灾事故气候因素：11月份正处于冬季， 天气比较干燥，盛行偏北风地理条件：周边楼房间距比较小，道路狭窄；部分消防救援设备难以到达现场物理载体：施工的建筑有居民居住，存放大量的生活用品、家具等易燃物品致灾环境：居民楼外围的易燃尼龙防护网和脚手架上的毛竹片着火迅速蔓延4 2011年京珠高速信阳“7·22”卧铺客车燃烧事故地理条件：1000公里以上的长途客运班线容易产生疲劳物理载体：双层卧铺车客运车容易睡着，乘客不易逃生致灾环境：司乘人员将15箱共300公斤左右危险化学品偶氮二异庚腈（本应专用冷藏车运送）堆放在客车舱后部，产生燃烧现象5 2011年“7·23”甬温线铁路交通事故气候因素：甬温铁路沿线的雷电活动非常强烈。当时雷击地闪次数超过340次，共出现了11次雷电流幅值超过100千安的雷击情况物理载体：温州南站列车控制中心设备存在严重缺陷，使得后续时段当实际有车占用时，设备依然按照熔断前无车占用状态进行控制输出信号致灾环境：D301次列车车辆脱轨，其中第2、3位车辆坠落瓯江特大桥下，第4位车辆悬空，第1位车辆车头及车体散落桥下，致使救援难度增大[12]

物理载体：私自改装增加座位的安全隐患；客运车辆不是采用全承载整体框架式车身结构，车身强度、上部结构强度都不够致灾环境：两车横向距离较近，大客车车身左前部与小轿车右后部发生擦蹭撞击7 2011年师宗煤矿“11·10”煤与瓦斯爆炸事故6 2011年滨保高速天津“10·7”交通事故地理条件：该矿为煤与瓦斯突出矿井，且矿井瓦斯抽采系统不完善物理载体：该矿为9万吨/年以下的煤与瓦斯突出矿井，瓦斯防治能力较差8 2012年包茂高速陕西“8·26”交通事故地理条件：服务区出口加减速车道长度、导流区物理隔离设施设置等设计有缺陷物理载体：运输易燃易爆危险化学品的罐式车辆不符合相关安全技术标准；危险化学品运输车辆后下部防护装置的强度不够地理条件：下山采掘作业点的绞车信号装置失灵，操作时产生了电火花物理载体：该矿采取活动式的伪装密闭装置，伪装外表形状与巷道形式一致，隐瞒非法违法生产的真相致灾环境：采用局部通风机供风，经常发生停电停风，并且一台风机向多面供风10 2013年八宝煤矿“3·29”瓦斯爆炸事故9 2012年8月，肖家湾煤矿“8·29”瓦斯爆炸事故物理载体：自燃倾向性均为II类，属自燃煤层，为高瓦斯矿井，煤尘具爆炸危险性致灾环境：违矿核定批复该矿生产能力由180万吨／年提高到300万吨/年11 2013年保利民爆公司“5·20”炸药爆炸事故地理条件：炸药在线生产时不能进行设备维修，然而生产同时，对工房内膜热合机进行维修；维修工作地点缺乏安全距离物理载体：擅自将震源药柱压盖、热合、拧螺旋套、装箱、封箱工序移入502工房；擅自增加生产二号岩石乳化炸药品种并增开1台装药机和增加生产线操作[13]12 2013年德惠宝源丰禽业公司“6·3”火灾爆炸事故地理条件：主厂房内逃生通道复杂，且南部主通道西侧安全出口和二车间西侧直通室外的安全出口被锁闭物理载体：将保温材料由不燃岩棉换成易燃聚氨酯泡沫；大量使用聚苯乙烯夹芯板致灾环境：主厂房内电缆明敷，二车间的电线未使用桥架、槽盒，也未穿安全防护管13 2013年青岛“11·22”泄漏爆炸事故气候因素：排水暗渠内随着潮汐变化海水倒灌，输油管道长期处于干湿交替的海水及盐雾腐蚀环境地理条件：事故区域危险化学品企业、油气管道与居民区、学校等设施距离太近；管道处于海水倒灌能够到达的区域，腐蚀加剧物理载体：输油管道与排水暗渠交汇处由于设计不太合理，导致管道腐蚀而减薄、管道出现破裂现象；泄漏原油挥发的油气与排水暗渠空间内的空气形成易燃易爆的混合气体，并在相对密闭的排水暗渠内积聚[14]致灾环境：在厂区内排水暗渠上违章搭建临时工棚；秦皇岛路综合整治工程未按要求计算对管道安全的影响，未对管道采取保护措施，加剧管体腐蚀损坏14 2014年晋济高速晋城段“3·1”道路交通危化品燃爆事故气候因素：晋济高速全线因降雪封闭，解除交通管制后，事故路段车流量逐渐增加地理条件：煤焦管理站违反设计要求在泽州收费站前设置指挥岗，加重了车辆拥堵物理载体：危险化学品罐式半挂车实际运输介质均与设计充装介质、公告批准、合格证记载的运输介质不相符；挂车使用罐体未安装紧急切断阀，属于不合格产品致灾环境：隧道内气流由北向南，且南高北低，高差达17.3米，形成“烟囱效应”15 2014年沪昆高速邵阳7.19道路交通危化品爆燃事故物理载体：该车有货车二类底盘，未随车配备货厢，后经非法改装加装了右侧有一扇侧开门的货厢，用聚丙烯板材焊接的方形罐体加固置于货厢内，用于运输危化品致灾环境：当时交通环境存在缺陷。前面一辆自西向东行驶的空油罐车冲过中央隔离护栏，与自东向西行驶的一辆大型客车刮碰并起火，造成1人死亡，双向交通中断16 2014年昆山中荣公司“8·2”铝粉尘爆炸事故气候因素：事发前两天当地连续降雨；平均气温31℃，最高气温34℃，空气湿度最高达到97%，容易产生热量现象物理载体：事故车间厂房原设计建设为戊类，而实际使用应为乙类，导致一层原设计泄爆面积不足，疏散楼梯未采用封闭楼梯间，贯通上下两层；[15]生产流水线布置过于紧密，作业工位排列过于拥挤，每层车间内狭小设置了16条生产线致灾环境：1号除尘器集尘桶锈蚀破损，未及时得到修复，另外除尘器集尘桶未及时有效清理，导致桶内铝粉受潮变质，发生化学上的氧化放热反应，达到粉尘云的引燃温度和引爆点；现场除尘系统吸风量不足，不能有效抽出除尘管道内粉尘17 2014年尼木县“8·9”道路交通事故地理条件：事故路段为山岭重丘区二级公路标准、坠崖处距路面垂直高度为11米物理载体：大客车制动性能不合格、超速行驶。大客车右后轮制动性能不符合《汽车维护、检测、诊断技术规范》致灾环境：越野车超速行驶、违法占道、违法越过道路中心线占道行驶，导致相撞

18 2015年咸阳“5·15”道路交通事故地理条件：事故路段属于下陡坡、连续急弯路段物理载体：制动力不足造成车速过快，在离心力作用下出现侧滑，失控翻坠崖下致灾环境：道路建设施工违反设计文件、安全防护设施缺失19 2015年鲁山康乐园老年公寓“5·25”火灾事故物理载体：不能自理区建筑为聚苯乙烯夹芯彩钢板房，其他区域建筑均为砖墙、夹芯彩钢板屋顶[16]致灾环境：给电视机供电的电器线路接触不良发热，高温引燃周围的电线绝缘层、聚苯乙烯泡沫、吊顶木龙骨等易燃可燃材料[17]20 2015年天津港瑞海公司“8·12”火灾爆炸事故气候因素：当天最高气温36℃，实验证实在气温35℃时集装箱内温度可达65℃地理条件：瑞海公司与周边居民住宅小区、天津港消防支队等重要公共建筑物以及高速公路和轻轨等交通设施的距离均不满足标准规定物理载体：多种危险货物严重超量储存，事发时硝酸钾存1342.8吨，超设计最大存储量53.7倍；多次违规存放硝酸铵，当日在运抵区违规存放硝酸铵高达800吨致灾环境：运抵区南侧一垛集装箱火势猛烈，且通道被集装箱堵塞，消防车无法靠近灭火；不同类别的危险货物混存，间距严重不足，而且违规超高堆码现象普遍。气候因素：受纳场选址存在问题，距离工厂与居民区太近地理条件：受纳场建设违反规划土地法律法规物理载体：红坳受纳场没有建设有效的导排水系统，受纳场内积水未能导出排泄，致使堆填的渣土含水过饱和，形成底部软弱滑动带[18]致灾环境：当时填埋场严重超量、超高、超载堆填，导致下滑推力逐渐增大、垃圾堆稳定性降低，致使渣土失稳滑出22 2016年郴州宜凤高速“6·26”事故21 2015年深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡事故物理载体：车门受路侧护栏阻挡无法打开；事故车辆采用单门和全封闭车窗式结构设计，不利于人员疏散逃生23 2016年金山沟煤业“10·31”瓦斯爆炸事故 地理条件：越界开采的K13煤层瓦斯含量高24 2016年丰城“11·24”坍塌事故 气候因素：当天气温骤降，混凝土强度发展不足25 2016年赤峰宝马矿业公司“12·3”瓦斯爆炸事故地理条件：煤层自燃倾向性为自燃，自然发火期为1.5-3月，具有爆炸性；物理载体：事故发生前，6040综放工作面正常通风，有人员作业，风流中的氧气浓度满足瓦斯爆炸供氧条件（氧气浓度大于12%）

表2　社会（文化）系统的不利因素

序号 事故 不利因素：安全意识不强、违法违规现象、安全能力不足、安全责任弱化、安全保障不力1 2010年平顶山“6·21”炸药燃烧事故安全意识不强：煤矿存放点私自存放非法私制硝铵炸药违法违规现象：该矿存在非法生产行为；非法购买、储存、使用爆炸物品，安全生产管理混乱安全能力不足：事故发生后应急处置不当安全责任弱化：存在“一套证件、两套生产系统、两个投资主体、两套管理机构”现象2 2010年伊春“8·24”飞机坠毁事故安全意识不强：机长违规操纵飞机低于最低运行标准实施进近违法违规现象：飞行机组违反民航局有关规定，在飞机进入辐射雾，未看见机场跑道仍然穿越最低下降高度实施着陆安全能力不足：客舱乘务员应急处置能力不足安全责任弱化：机长没有组织指挥旅客撤离，没有救助受伤人员，而是擅自撤离飞机安全保障不力：对乘务员的应急培训不符合民航局相关规定和河南航空训练大纲要求3 2010年静安“11·15”火灾事故安全意识不强：违规进行电焊作业；在维修改造时并未有计划将居民进行疏散和安置违法违规现象：设计单位、投标企业、招标代理机构相互串通、虚假招标和转包、违法分包安全能力不足：市民应急知识缺乏和技能较弱，自救、互救能力显得不足安全责任弱化：设计企业、监理机构工作失职安全保障不力：民众对商业保险制度重视不够，抵御灾害能力弱4 2011年京珠高速信阳“7·22”卧铺客车燃烧事故安全意识不强：司机没遵守凌晨时间不上路的规定；存在疲劳驾驶问题违法违规现象：大客车违规站外上客、人员超载、违规载货；公司未认真执行危险化学品安全生产管理制度，多次违规运输危险化学品安全责任弱化：威海汽车站安全管理责任不落实，未认真核实事故车辆长期请假脱班的情况；默许事故车辆长期违规站外经营安全保障不力：对企业从业人员的技能培训，专项安全学习和岗位培训不到位5 2011年“7·23”甬温线铁路交通事故安全意识不强：铁路局的作业人员操作安全意识不强，在设备故障发生后，未正确地履行职责；铁道部在铁路建设中抢工期、赶进度，片面追求工程建设速度，对安全重视不够违法违规现象：调度所列车调度员没有及时提醒D301次列车司机注意运行，违反了相关规定；温州南线路工区有关人员擅自打开防护网通道门上道检查作业，属于违规作业行为安全能力不足：调度所日常值班负责人对可能影响列车运行安全的突发情况紧急处置不及时、相应的处置措施不得力安全责任弱化：通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商履职不力，未按照职责要求提供安全可靠的列控中心设备；对列控中心设备研发设计审查不严，未能发现设备存在的严重设计缺陷和重大安全隐患[19]安全保障不力：杭州电务段温州车间和瓯海工区安全生产基础管理薄弱，各级组织开展的职工安全教育培训工作不到位和不力6 2011年滨保高速天津“10·7”交通事故安全意识不强：小轿车驾驶人在超越大客车时车速控制不当，未按照操作规范安全驾驶违法违规现象：大客车驾驶人超速行驶、措施不当、疲劳驾驶；擅自改装客车安全责任弱化：唐山交通运输集团有限公司及其下属公司安全生产责任制不落实安全保障不力：从业人员职业道德和安全意识教育不到位

7 2011年师宗煤矿“11·10”煤与瓦斯爆炸事故安全意识不强：掘进工作面作业人员违规使用风镐作业时诱发了煤与瓦斯突出违法违规现象：非法违法组织生产，未执行“两个四位一体”综合防突措施；私庄煤矿负责人拒不执行上级政府指令，擅自违法组织生产安全能力不足：作业人员未随身携带自救器安全保障不力：未进行全员防突培训，部分新工人未按规定培训即下井作业；未执行矿领导带班下井制度8 2012年包茂高速陕西“8·26”交通事故安全意识不强：大客车司机在凌晨2点至5点期间不停车休息违法违规现象：货车司机从匝道违法驶入高速公路，违法低速行驶；大客车司机本来因疲劳驾驶而未采取有效的安全措施安全责任弱化：客运安全管理的主体责任落实不力；危险货物运输安全管理的主体责任落实不到位安全保障不力：交通警察支队开展客运车辆及驾驶人交通安全教育工作存在薄弱环节9 2012年8月，肖家湾煤矿“8·29”瓦斯爆炸事故安全意识不强：采用突击临时封闭巷道的办法,隐瞒非法开采区域的真相违法违规现象：采煤队采用非正规采煤方法，以掘代采、乱采滥挖；违法、违规、违章生产安全责任弱化：超能力、超定员、超强度生产；非法违法区域通风管理混乱安全保障不力：不执行矿领导带班下井制度10 2013年八宝煤矿“3·29”瓦斯爆炸事故安全意识不强：现场管理人员没有按规定上报信息并从现场撤出工作人员，且仍然决定继续在该区域密闭环境施工违法违规现象：管理人员擅自决定、违规安排作业人员下井作业[20]安全能力不足：煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力；该矿施工组织混乱无序，未向作业人员告知作业场所的危险性安全责任弱化：企业安全生产主体责任不落实，严重违章指挥、违规作业安全保障不力：对员工的安全生产教育与培训重视不够，未准确向现场的人员告知作业场所及其岗位存在的危险因素、安全防范措施11 2013年保利民爆公司“5·20”炸药爆炸事故安全意识不强：公司管理人员的法治和安全意识非常淡薄，安全生产管理极其混乱且管理者长期违法违规组织生产违法违规现象：违规改变生产工艺；违法增加生产品种、超员超量生产；弄虚作假规避监管安全责任弱化：公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理不力，安全生产监督检查走过场安全保障不力：对员工的安全生产教育培训，尤其要对新进员工、转岗员工、使用新设备新工艺员工等培训不够12 2013年德惠宝源丰禽业公司“6·3”火灾爆炸事故安全意识不强：法人根本没有以人为本、安全第一的意识，重生产、重产值、重利益违法违规现象：企业厂房建设中企业主违规将保温材料由阻燃的岩棉偷偷换成易燃的聚氨酯泡沫材料，导致在起火后火势迅速蔓延[21]安全能力不足：企业人员缺乏基本的消防安全常识和先期处置火灾的能力；现场作业人员缺乏逃生自救互救的知识和能力安全责任弱化：未建立起健全的安全管理制度、也没有落实生相应的安全生产责任制安全保障不力：未对员工进行安全培训，未组织应急疏散演练13 2013年青岛“11·22”泄漏爆炸事故安全意识不强：现场抢修人员采用不安全的生产方法，利用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花和火星，导致暗渠内油气突然爆炸违法违规现象：工作人员在抢修现场未进行可燃气体检测工作，盲目大胆地动用非防爆设备进行作业，存在严重违规违章现象安全能力不足：青岛站、潍坊输油处、中石化管道分公司对泄漏原油数量未按应急预案要求进行研判，对事故风险评估出现严重错误，没有及时下达启动应急预案的指令[22]安全责任弱化：企业主体责任不落实，隐患排查治理不彻底，导致在现场应急处置中措施不当安全保障不力：公司对一线操作员工生产安全和应急教育不到位，培训针对性不强，效果不明显；对应急救援处置工作和措施重视不够、落实不力14 2014年晋济高速晋城段“3·1”道路交通危化品燃爆事故安全意识不强：司机开车安全习惯缺乏，随意变道；驾驶员和押运员习惯性违章操作违法违规现象：存在违规超载行为，影响刹车制动；企业没有按照设计充装介质；罐体底部卸料管根部球阀长期处于违规开启状态安全责任弱化：企业安全生产主体责任不落实、应急预案编制和应急演练不符合规定要求安全保障不力：从业人员安全培训教育制度不落实

15 2014年沪昆高速邵阳“7·19”道路交通危化品爆燃事故安全意识不强：凌晨2点至5点不停车休息；未按交通标志指示在规定车道通行违法违规现象：未取得道路危险货物运输从业资格证；非法对轻型货车进行改装；货车司机严重超载；未按操作规范安全驾驶安全责任弱化：客运公司安全生产主体责任落实不到位安全保障不力：开展道路运输车辆动态监控工作不到位、未能运用车辆动态监控系统对车辆进行有效管理16 2014年昆山中荣公司“8·2”铝粉尘爆炸事故安全意识不强：事故车间除尘系统较长时间未按规定清理，铝粉尘集聚违法违规现象：现场作业人员过于密集，粉尘防护措施不完善不到位，未严格按规定配备防静电工装、工具等各类劳动保护用品违法违规组织项目建设和生产安全责任弱化：公司车间现场未建立岗位安全操作规程和程序，现有规章制度未落实到车间、班组及具体的一线工人身上安全保障不力：公司从未进行专门粉尘爆炸专项教育培训，针对新员工的三级安全培训、安全生产教育培训工作不到位、责任不落实17 2014年尼木县“8·9”道路交通事故安全意识不强：大客车在会车时未安全驾驶，未采取处置措施违法违规现象：大客车长时间超速行驶，在下坡限速40公里/小时的路段超速60%以上；越野车超速行驶、违法占道安全责任弱化：汽车租赁企业和客运企业安全生产主体责任落实不到位安全保障不力：驾驶人安全培训教育制度缺失，交管部门对车辆违规超速行为未实施有效动态监控，对其违法行为处罚不力18 2015年咸阳“5·15”道路交通事故安全意识不强：检验人员与车主、非法中介人员合谋弄虚作假，导致严重不符合安全技术标准的事故大客车获得检验合格证明[23]违法违规现象：西安生活馆长期存在无照经营现象，安全生产制度不健全、安全责任落实不力，根本不具备旅游经营业务相关的资质；且租赁不具备运营资质的大客车进行载客[24]安全责任弱化：安排不具备大客车驾驶资质的引车员进行检验19 2015年鲁山康乐园老年公寓“5·25”火灾事故安全意识不强：日常管理不规范，消防安全防范意识淡薄违法违规现象：养老院存在违法违规建设、运营；管理方违规使用聚苯乙烯夹芯彩钢板作为房屋的原材料、大量使用不合格电器电线安全能力不足：不能自理区的老人大部分无自主活动能力，基本无法及时自救和逃生[25]安全责任弱化：公寓日常管理不规范，存在管理混乱现象，没有建立起相应的消防安全组织和消防制度[26]安全保障不力：没有组织员工进行应急演练和消防安全培训教育；员工对消防法律法规不熟悉，消防安全知识匮乏[27]20 2015年天津港瑞海公司“8·12”火灾爆炸事故安全意识不强：在装卸作业中普遍存在野蛮操作问题，在硝化棉装箱过程中大量出现包装破损、硝化棉散落的情况而无人管理；[28]公司没有开展风险评估和危险源辨识评估工作违法违规现象：公司违法从事港口危险货物仓储经营业务；违规存放硝酸铵；严重超负荷经营、超量存储；违规混存、超高堆码危险货物管理系统；违规开展拆箱、搬运、装卸等作业安全能力不足：公司应急预案基本上流于形式，处置力量不足、装备严重缺乏，基本上不具备初起火灾的扑救能力；消防队员缺乏专业训练演练，危险化学品事故处置能力不强安全责任弱化：公司违法违规经营、储存和运输危险货物，日常的安全管理极其混乱，基本未履行安全生产主体责任和主体义务[29]安全保障不力：公司部分叉车司机没有取得危险货物岸上作业资格证书，没有经过相关危险货物作业安全知识培训；[30]公司未针对理化性质不同、处置方法差异的危险货物制定不同的、有针对性的应急预案，也未积极组织员工进行应急演练[31]21 2015年深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡事故安全意识不强：现场工作人员遇到险情疏忽大意、自始自终没有发出事故警示和预警、也未向当地政府报告，贻误了下游工业园区和社区人员紧急疏散撤离的宝贵时机违法违规现象：中标企业违法将全部运营服务项目整体转包；受纳场没有正规施工图纸设计和未办理相关用地手续、建设许可、环境影响评价、水土保持等方面审批程序的情况下而违法违规建设运营[32]

注：未发现的不利因素未列举。

21 2015年深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡事故安全意识不强：现场工作人员遇到险情疏忽大意、自始自终没有发出事故警示和预警、安全责任弱化：企业一味追求经济效益，无视安全风险；没有按照有关规定排出底部原有积水、修建有效的导排水系统安全保障不力：没有对员工开展必要的安全生产教育培训，没有配备相应安全管理机构和人员，没有编制应急预案并开展应急处置演练22 2016年郴州宜凤高速“6·26”事故安全意识不强：驾驶人休息时间不足，疲劳驾驶；旅行社及其从业人员安全责任意识淡薄违法违规现象：安全锤被放置在驾驶人座位左下侧储物箱内；未按规定对事故车辆开展安全检验；非法打印旅游包车客运标志牌；公司违法出借旅行社业务经营许可证安全能力不足：乘客无法击碎车窗逃生；驾驶员首先逃生，没有组织车内人员紧急疏散安全保障不力：驾驶员日常安全教育培训针对性不强甚至流于形式，应急演练培训等工作未有效开展；未落实车辆动态监控管理规定23 2016年金山沟煤业“10·31”瓦斯爆炸事故安全意识不强：违章“裸眼”爆破产生的火焰引爆瓦斯，安全意识差违法违规现象：超层越界违法开采；违规使用民用爆炸物品；拒不执行安全监管监察指令安全责任弱化：安全管理规定和制度不落实24 2016年丰城“11·24”坍塌事故安全意识不强：未经论证压缩冷却塔工期；施工公司未要求项目部将筒壁工程作为危险性较大分部分项工程进行管理，对项目部的施工进度管理缺失；劳务工作队不按施工标准施工；总包公司安全生产意识薄弱违法违规现象：对试块送检、拆模的管理失控；项目管理不力；施工现场违规安排垂直交叉作业；建设单位未按规定组织对工期调整的安全影响进行论证和评估；项目建设组织管理混乱；劳务公司未按规定签订合同安全能力不足：混凝土供应生产经理不具备混凝土生产的知识和经验；部分管理人员无证上岗，不履行岗位职责安全保障不力：对工人安全教育培训不扎实，安全技术交底不认真，未组织全员交底，交底内容缺乏针对性25 2016年赤峰宝马矿业公司“12·3”瓦斯爆炸事故安全意识不强：违规焊接支架的电焊火花引起瓦斯燃烧；越界区域内管理混乱，冒险蛮干；强令工人冒险作业，“要钱不要命”违法违规现象：宝马煤矿借回撤越界区域内设备名义违法组织生产；弄虚作假，掩盖越界区域，销毁证据，蓄意逃避监管；越界区域内管理混乱，冒险蛮干

表3　管理系统的不利因素

序号 事故 不利因素：规章制度不健全、体制不顺；隐患排查；应急处置不力；政府行为违法违规；行业监管不够；专业评估失效1 2010年平顶山“6·21”炸药燃烧事故政府行为违法违规：党委、政府对非法生产问题失察，对停工停产措施不落实问题督促检查不力行业监管不够：公安机关没有对该矿爆炸物品进行检查；煤矿安全监管部门和行业管理部门对对该矿非法生产行为查处不力；国土资源管理部门未将小煤矿停工停产措施落实到位；发展改革委执行小煤矿断电工作不力2 2010年伊春“8·24”飞机坠毁事故隐患排查、应急处置不力：公司对机长长期存在的操纵技术粗糙、进近着陆不稳定等问题失察；河南航空运行控制中心无法按照职责对飞行机组进行必要的提醒和建议政府行为违法违规：民航中南管理局对河南航空公司主运行基地的变更补充运行合格程序审定把关不严、监督不力业监管不够：民航河南监管局对河南航空安全管理薄弱、安全投入不足、飞行技术管理薄弱等问题督促解决不到位[33]3 2010年静安“11·15”火灾事故隐患排查、应急处置不力：施工作业现场管理混乱，存在明显的抢工期、抢进度、突击施工的行为政府行为违法违规：区政府对工程项目组织实施工作领导不力行业监管不够：对施工资质与建筑材料、工艺的安全审批准入把关不严格；静安区公安消防机构对工程项目监督检查不到位专业评估失效：设计企业、监理机构工作失职4 5 6 7 8 2011年京珠高速信阳“7·22”卧铺客车燃烧事故规章制度不健全、体制不顺：安全生产工作以包代管，监管制度不完善隐患排查、应急处置不力：事故车辆长期不进站报班发车、不按规定班次线路行驶以及违规站外上客、人员超载、违规载货等安全隐患政府行为违法违规：地方政府及其街道办事处在宣传落实国家关于危险化学品安全生产、运行和管理方面的法律法规方面严重不到位行业监管不够：交通主管部门开展的客运市场管理和监督检查工作严重不到位；临淄区安监局落实指导和监督危险化学品安全生产方面不力；质监部门组织开展危险化学品产品质量监督检查不力；公路交警支队高速公路安全执法工作不到位2011年“7·23”甬温线铁路交通事故隐患排查、应急处置不力：安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严不细政府行为违法违规：铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等违规操作、把关不严；[34]铁道部及其相关司局(机构)在设备招投标、技术审查、上道使用上存在问题行业监管不够：对安全重视不够，事故应急预案和应急机制不完善；铁路客运专线系统集成工作管理不力，规章制度和标准不健全[35]2011年滨保高速天津“10·7”交通事故隐患排查、应急处置不力：交运集团公司未认真开展包车客运的日常管理和安全隐患排查治理工作；未发现和整改纠正事故大客车长期存在私自改装增加座位的安全隐患行业监管不够：交通管理部门开展道路安全管理和监督检查工作不到位；公安部门开展道路交通安全管理和监督检查工作不到位；公安局车辆管理所开展车辆安全技术检验工作不到位2011年师宗煤矿“11·10”煤与瓦斯爆炸事故隐患排查、应急处置不力：私庄煤矿为煤与瓦斯突出矿井，没有设立防突机构，未配备专门的防突人员政府行为违法违规：县委、县政府不重视安全生产工作，在全县煤矿停产整顿、大部分未验收复产的情况下，下达超出生产能力的煤炭生产考核指标 [36]行业监管不够：煤炭工业局未落实煤矿安全生产法律法规；对全市开展煤矿停产整顿、隐患排查治理等工作组织、督促不力；国土资源局履行职责情况监督、检查和指导不力；公安局对煤矿安全有关民用爆炸物品管理规定落实不到位2012年包茂高速陕西“8·26”交通事故规章制度不健全、体制不顺：公司安全管理制度不健全，安全管理措施不落实；驾驶人驾驶资质、从业资质、交通违法、交通事故等信息共享联动机制不完善隐患排查、应急处置不力：公司开展道路运输车辆动态监控工作不到位，对事故大客车驾驶人夜间疲劳驾驶的问题失察行业监管不够：交通管理局组织开展道路客运市场管理和监督检查工作不力；开展危险货物道路运输管理和监督检查工作不力；公安对高速安塞服务区出口加速车道的通行秩序疏导不到位

9 2012年8月，肖家湾煤矿“8·29”瓦斯爆炸事故隐患排查、应急处置不力：相关部门多次执法检查，隐患问题却没有得到及时发现和处理政府行为违法违规：区委、区政府宣传贯彻落实相关安全生产政策、法律法规严重不到位行业监管不够：安监局履行安全监管和煤炭行业管理职责不力；国土资源局未发现肖家湾煤矿长期存在的超层越界非法采矿行为；公安部门未正确履行民用爆炸物品安全管理职能；煤矿安全监察局对煤矿安全监察工作不力10 2013年八宝煤矿“3·29”瓦斯爆炸事故规章制度不健全、体制不顺：省属煤矿下放市（地）一级监管后，未认真指导和监督检查隐患排查、应急处置不力：八宝煤矿对井下采空区的防灭火措施不落实，管理不得力政府行为违法违规：落实国家有关煤矿安全生产法律法规存在不到位的现象；省一级政府对煤矿安全生产工作存在重视不够的情况行业监管不够：安监局对八宝煤矿未严格执行采空区防灭火技术措施等安全隐患失察；国土资源管理局未依法处理八宝煤矿越界开采的违法问题11 2013年保利民爆公司“5·20”炸药爆炸事故规章制度不健全、体制不顺：震源药柱、起爆件等小品种工业炸药产品的保管、领用、使用、登记等相关制度不健全隐患排查、应急处置不力：企业隐患排查治理工作不到位；保利集团对民爆济南公司安全生产工作疏于指导督促、监督管理不力政府行为违法违规：地方政府对行业安全生产工作监管不到位，“打非治违”工作不彻底行业监管不够：地方民爆行业主管部门工作不扎实，安全监管不力12 2013年德惠宝源丰禽业公司“6·3”火灾爆炸事故规章制度不健全、体制不顺：企业安全生产标准化建设不够隐患排查、应急处置不力：劳动密集型、人员高度集中的企业在火灾隐患排查治理方面存在工作不力、监管不到位情况政府行为违法违规：消防部门在没有进行严格的消防设计审核、消防验收的前提下，违法违规出具了《建设工程消防验收合格意见书》；[37]片面强调“特事特办、多开绿灯”，要“政绩”而忽视安全生产行业监管不够：消防部门履行消防监督管理职责不力；住建局对该公司工程建设项目招投标及工程验收等环节把关不严、监督不力；安全生产监督检查流于形式，未对公司特殊岗位操作人员资质和工作情况进行检查[38]13 2013年青岛“11·22”泄漏爆炸事故规章制度不健全、体制不顺：政府与企业沟通协调机制不完善隐患排查、应急处置不力：中石化及下属企业安全生产主体责任落实不力、监管不到位，潍坊输油处对管道隐患排查治理不够彻底，未能及时发现、消除重大安全隐患；事故发生后应急救援不力，反应迟缓，现场处置措施不当政府行为违法违规：经信委、管委会对原油泄漏事故未来发展的趋势估计不足产、研判不够，指挥协调现场力量应急救援不力；开发区管理委应急管理部门未严格落实执行安全事故有关信息报告制度，人为压制、拖延事故信息报告工作；行政执法局对青岛信泰物流公司厂区将明渠改为暗渠的行为审批把关不严，监管不力行业监管不够：开发区安全监管局未及时发现原油等情况向政府和有关部门通报，也未采取有效措施；两级管道保护工作主管部门和安全监管部门履行管道保护职责和安全生产监管职责不到位，对长期存在的重大安全隐患排查整改不力14 15 2014年晋济高速晋城段“3·1”道路交通危化品燃爆事故隐患排查、应急处置不力：企业“包而不管、挂而不管、以包代管、以挂代管”的情况发生；高速公路管理部门对高速公路管理和拥堵信息处置不到位政府行为违法违规：政府贯彻落实国家道路运输安全相关法律法规不到位行业监管不够：两地道路运输管理部门组织开展危险货物道路运输管理和监督检查工作不力；公安高速交警部门履行道路交通安全监管责任不到位专业评估失效：山西压力容器监督检验研究院、河南省正拓罐车检测公司违规出具检验报告2014年沪昆高速邵阳“7·19”道路交通危化品爆燃事故规章制度不健全、体制不顺：打击危险化学品非法运输行为中联合执法的联动机制未形成；机动车安全隐患排查联动机制没有形成隐患排查、应急处置不力：莆田公司对承包经营车辆管理不严格；公安交警部门道路交通事故应急处置能力不强政府行为违法违规：本级政府及相关安全生产监管部门落实安全生产监管责任不到位、督促指导不力行业监管不够：交通管理部门对道路货物运输安全日常监管工作不力；交警部门履行事故处置、路面执法管控、机动车检验审核等职责不力；安监部门履行危险化学品经营企业安全监管职责不到位；工商局未对安顺货柜加工厂超许可范围经营进行查处；质监部门履行机动车检测企业行政许可、日常监管职责不到位

15 16 2014年沪昆高速邵阳“7·19”道路交通危化品爆燃事故专业评估失效：车辆检测公司和汽车检测站对机动车安全技术性能检验不规范、管理不严格2014年昆山中荣公司“8·2”铝粉尘爆炸事故规章制度不健全、体制不顺：公司安全生产规章制度不健全、不规范；平时管理台账不清；开发区安全监管体制，建立健全安全监管机构不健全隐患排查、应急处置不力：未建立隐患排查治理制度，无隐患排查治理台账政府行为违法违规：昆山及开发区不重视安全生产，安全生产责任制不落实；苏州市对昆山市开展安全生产检查情况督促检查不力行业监管不够：安监局铝镁专项治理流于形式；环保局对事故车间的粉尘排放情况疏于检查；消防大队简化审核、验收程序不严格；规划建设局审查把关不严专业评估失效：相关市场中介、技术保障公司等各类主体存在违法违规进行建筑设计、安全评估、粉尘检测、除尘系统改造和升级等违法行为17 2014年尼木县“8·9”道路交通事故规章制度不健全、体制不顺：公司安全管理规章制度缺失，安全责任制不落实隐患排查、应急处置不力：圣地公司安全管理混乱，违规承包租赁车辆、车辆未例检即签发路单政府行为违法违规：县政府履行道路交通安全监管职责不到位，对公安交通管理部门路面执法监管及旅游客车超速违法行为整治督促指导不力行业监管不够：运输管理局对本行政区域内道路运输企业源头安全监督管理不到位；交警对国道事故发生路段车辆超速和违法占道巡查管控不力18 2015年咸阳“5·15”道路交通事故隐患排查、应急处置不力：“营转非”车辆的安全隐患和问题普遍存在政府行为违法违规：交通运输管理部门明显违反公路工程峻工相关质量管理规定，对事故路段已建工程的验收及质量监督履职不到位，监管不力行业监管不够：质监局对机动车检验机构监督、检查和管理不到位；交警履行查验职责不到位；工商局未及时查处依诺相伴生活馆非法经营行为；旅游部门对旅游市场安全监管不到位[39]专业评估失效：鹏瑞公司机动车安全技术性能检验工作管理混乱19 20 21 2015年鲁山康乐园老年公寓“5·25”火灾事故规章制度不健全、体制不顺：安监局与公安机关和检察机关就安全生产相关的案情信息通报机制不健全、沟通渠道不畅通[40]隐患排查、应急处置不力：没有及时排查出康乐园老年公寓存在的重大消防安全隐患政府行为违法违规：市民政局违规批准康乐园老年公寓设置，贯彻落实法规政策不到位；地方政府安全生产属地责任落实不到位行业监管不够：派出所没有认真履行消防日常监管职责；消防安全专项治理行动不扎实；城乡规划局落实法规政策不实；地方民政部门监管不到位2015年天津港瑞海公司“8·12”火灾爆炸事故规章制度不健全、体制不顺：危险化学品生产、储存、使用、经营、运输和进出口等环节未形成完整的监管“链条”；缺乏统一的危险化学品安全管理法规政府行为违法违规：海关、交通滥用职权，违法违规实施行政许可和项目审批；规划土地部门许可中存在多处违法；海事部门培训考核不规范行业监管不够：交通委日常监管严重缺失；港务集团个别部门和单位弄虚作假、违规审批；安监缺乏执法检查；质监、环保日常监管缺失；消防监督指导检查不力；党委政府对问题失察专业评估失效：中介违法违规进行安全审查、评价和验收2015年深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡事故规章制度不健全、体制不顺：城市公共安全领域法规建设滞后、标准缺失等问题突出隐患排查、应急处置不力：无视受纳场安全风险，对事故征兆和险情处置错误；事故企业人员始终没有发出事故警示和报告政府行为违法违规：政府及其有关部门对群众举报的事故隐患问题未认真核查、整改；深圳市城市管理部门违法违规审批许可；规划和国土资源管理部门违法违规实施规划许可行业监管不够：深圳建设、环保、水务部门未按规定履行行政审批许可责任和日常监管义务[41]专业评估失效：中介技术服务行为违规22 2016年郴州宜凤高速“6·26”事故政府行为违法违规：衡阳市政府没有牢固树立安全发展理念，对安全生产工作重视程度不够行业监管不够：运输管理部门在旅游包车客运标志牌发放和对运输企业日常安全检查等工作中未按规定履行职；公安交管部门未按规定对旅游包车等重点车辆和驾驶人的监督检查；旅游行业监管部门未按规定对旅行社进行监督检查

注：未发现的不利因素未列举。

23 2016年金山沟煤业“10·31”瓦斯爆炸事故政府行为违法违规：安全生产监督管理部门未认真履行安全监管职责；镇党委、政府未认真落实煤矿隐患排查治理和“打非治违”工作，对金山沟煤矿的安全监管流于形式、未认真监督；区委、政府未认真组织开展“打非治违”工作行业监管不够：国土资源管理部门未认真组织开展取缔非法采矿、超层越界开采行为，未认真履行采矿许可证年检职责；煤矿局安监职责履职不到位，未认真开展煤矿“打非治违”、隐患排查治理监督检查、复产验收、机械化升级改造和煤矿安全质量标准化考评等工作；民用爆炸物品管理部门未认真履行民用爆炸物品监管职责专业评估失效：重庆一三六地质队相关人员在金山沟煤矿开展实地核查及储量动态检测工作履职不到位，出具文件失实24 2016年丰城“11·24”坍塌事故规章制度不健全、体制不顺：施工单位安全生产管理机制不健全；总承包公司安全生产管理机制不健全；现场的管理制度流于形式政府行为违法违规：丰城市政府及其相关职能部门违规同意及批复设立混凝土搅拌站，对违法建设、生产和销售预拌混凝土的行为失察；华中监管局履行电力工程质量安全监督职责存在薄弱环节，对电力工程质量监督总站的问题失察行业监管不够：国家能源局未按规定履行监督检查职责；电力监管司对电力质监总站违反规定问题失察失管专业评估失效：监理单位未按照规定要求细化监理措施，对拆模工序等风险控制点失管失控，未纠正施工单位违规拆模行为25隐患排查、应急处置不力：元宝山镇安全监管站未发现宝马煤矿存在的长期越界违法开采的重大隐患；赤峰市安全监管对宝马煤矿存在的越界违法开采重大隐患未按规定进行挂牌督办政府行为违法违规：元宝山镇党委政府未督促落实煤矿隐患排查治理、专项整治和“打非治违”等工作；赤峰市、元宝山区党委政府未认真贯彻落实国家有关矿产资源管理和安全生产法律法规及其他规定行业监管不够：国土资源局未认真履行对煤矿开采活动进行监督管理的职责；煤矿安全监管（行业管理）部门安全检查不力，煤矿安全监察机构跟踪落实不力专业评估失效：内蒙古天信地质勘查等中介公司未按照有关规定对宝马煤矿井下实际开采情况进行实测，仅凭矿方提供的虚假资料编制了煤矿检测报告2016年赤峰宝马矿业公司“12·3”瓦斯爆炸事故

表4　技术系统的不利因素

序号 事故 不利因素：设备不到位、安全技术缺陷、安全流程、方法违规、技术保障能力（标准）不强1 2010年平顶山“6·21”炸药燃烧事故 设备不到位：安全防护设备不到位2 2010年伊春“8·24”飞机坠毁事故安全流程、方法违规：飞行技术管理，技术检查标准执行不严技术保障能力（标准）不强：对机组人员技术能力及性格特点考虑不周设备不到位：部分消防设施配备不到位；消防云梯及消防设施，难以满足高层灭火需要安全技术缺陷：大楼火灾报警技术不到位4 2011年京珠高速信阳“7·22”卧铺客车燃烧事故3 2010年静安“11·15”火灾事故设备不到位：大客车载视频装置不到位技术保障能力（标准）不强：道路客运安全相关政策标准需要提高5 2011年“7·23”甬温线铁路交通事故设备不到位：由于两处硬件存在明显设计缺陷导致信号设备不符合安全防护要求，为事故埋下安全隐患；LKD2-T1型列控中心设备先天存在严重设计缺陷和重大安全隐患安全技术缺陷：从软件及系统设计看，温州南站使用的LKD2-T1型列控中心保险管F2熔断后，采集驱动单元检测到采集电路出现故障，向列控中心主机发送故障信息，但未按“故障导向安全”原则处理采集到的信息[42]安全流程、方法违规：未使用有行驶记录功能的卫星定位装置等科技手段，强化道路客运企业对所属客车的动态监管技术保障能力（标准）不强：车辆安全性能检测、评价的指标体系不健全7 2011年师宗煤矿“11·10”煤与瓦斯爆炸事故6 2011年滨保高速天津“10·7”交通事故安全流程、方法违规：瓦斯防治措施不到位技术保障能力（标准）不强：瓦斯治理的标准不完善8 2012年包茂高速陕西“8·26”交通事故设备不到位：危险化学品运输车辆后下部防护装置缺失安全技术缺陷：对长途客运驾驶人停车换人、落地休息等制度执行的监测技术不到位；危险化学品运输车辆动态监控系统不健全技术保障能力（标准）不强：罐式车辆不符合相关安全技术标准9 2012年8月，肖家湾煤矿“8·29”瓦斯爆炸事故设备不到位：采掘作业点提升绞车信号装置失爆，操作时产生电火花、引爆瓦斯安全流程、方法违规：非法违法区域无开采设计、作业规程、安全措施；设备和工艺落后10 2013年八宝煤矿“3·29”瓦斯爆炸事故安全技术缺陷：对重大危险源的监控技术不到位安全流程、方法违规：制定和落实灌浆、注惰气等综合防灭火措施不到位技术保障能力（标准）不强：未确定自然发火预测预报指标气体的发火预警临界值11 2013年保利民爆公司“5·20”炸药爆炸事故设备不到位：设置和完善危险工房生产线视频监控系统；设置安装智能化门禁系统安全技术缺陷：自动化、连续化、信息化技术须强化，改造传统的生产方式和管理模式安全流程、方法违规：产品小品种自动化水平低、危险岗位现场操作人员多等问题突显12 2013年德惠宝源丰禽业公司“6·3”火灾爆炸事故设备不到位：主厂房内没有报警装置；大量使用聚氨酯泡沫保温材料和聚苯乙烯夹芯板安全技术缺陷：氨气浓度报警装置及事故通风系统等技术不到位安全流程、方法违规：建筑设计施工时考虑消防安全需求不足技术保障能力（标准）不强：设置疏散通道和安全出口不合理13 2013年青岛“11·22”泄漏爆炸事故安全技术缺陷：管道信息系统和事故数据库不完善；油气泄漏检测报警、泄漏处置安全流程、方法违规：现场处置人员采用液压破碎锤在暗渠盖板上打孔破碎，产生撞击火花，引发暗渠内油气爆炸技术保障能力（标准）不强：油气管道穿跨越城区安全布局规划设计、检测频次、风险评价、环境应急等标准规范须加强14 2014年晋济高速“3·1”危化品燃爆事故设备不到位：罐体未按标准规定安装紧急切断阀；隧道未加装监控视频、声光报警、应急广播、应急按钮等装置

注：未发现的不利因素未列举。

14 15 2014年晋济高速晋城段“3·1”道路交通危化品燃爆事故安全技术缺陷：罐式危险货物运输车辆主卸料口及三道安全阀的位置和设置技术缺陷安全流程、方法违规：运输介质均与设计充装介质、公告批准、合格证记载的不相符技术保障能力（标准）不强：公路隧道相关设计建设标准规范不完善2014年沪昆高速邵阳“7·19”道路交通危化品爆燃事故安全技术缺陷：未能运用车辆动态监控系统对车辆进行有效管理安全流程、方法违规：专门储存、统一配送、集中销售的危险化学品经营模式未形成；放置反光锥筒、警告标志、告示牌，停放警车示警等方法不完善设备不到位：电缆、电线敷设方式违规，电气设备的金属外壳未作可靠接地；车间电气设施设备均不防爆；没有泄爆装置安全技术缺陷：粉尘特性参数数据不足；湿法除尘工艺和机械自动化抛光技术不够安全流程、方法违规：厂房设计与生产工艺布局违法违规；除尘系统设计、制造、安装、改造违规技术保障能力（标准）不强：可燃性粉尘安全技术标准没有17 2014年尼木县“8·9”道路交通事故16 2014年昆山中荣公司“8·2”铝粉尘爆炸事故设备不到位：急弯陡坡、临江临崖、事故多发的危险路段安全防护设施不到位安全技术缺陷：客运车辆运行动态行驶监控系统不完善18 2015年咸阳“5·15”道路交通事故安全技术缺陷：大客车制动系统技术状况严重不良技术保障能力（标准）不强：车辆安全技术性能源头把关不严19 2015年鲁山康乐园老年公寓“5·25”火灾事故设备不到位：床头呼叫对讲系统设置不到位技术保障能力（标准）不强：防火、用电等管理不健全、不符合规范20 2015年天津港瑞海公司“8·12”火灾爆炸事故设备不到位：全国缺乏统一的危险化学品信息管理平台，部门之间没有做到互联互通共享安全技术缺陷：危化品动态监测技术不到位安全流程、方法违规：危险化学品生产、经营、运输、储存、使用、废弃处置进行全过程、全链条的信息化管理尚未形成技术保障能力（标准）不强：危险化学品安全管理法律法规标准不健全21 2015年深圳光明新区渣土受纳场“12·20”滑坡事故安全技术缺陷：监测技术不到位；没有建立完善的风险辨识和防控机制安全流程、方法违规：未运用现代信息技术对各类垃圾填埋场表面水平位移监测、深层水平位移监测、堆积体沉降监测、堆积体内水位监测等实时监测工作22 2016年郴州宜凤高速“6·26”事故 安全技术缺陷：事故车辆动态监控装置不能定位23 2016年金山沟煤业“10·31”瓦斯爆炸事故 安全技术缺陷：采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺，不能形成全风压通风系统24 2016年丰城“11·24”坍塌事故安全流程、方法违规：筒臂工程施工方案存在严重缺陷；安全技术措施存在严重漏洞；拆模等关键工序管理失控；25 2016年赤峰宝马矿业公司“12·3”瓦斯爆炸事故 安全流程、方法违规：长期采用国家明令禁止的“巷道式采煤”工艺

表5　25起重大事故中四大系统的不利因素分布及其占比汇总表

重大事故（共25起）因素、相关起数、占比因素、相关起数、占比因素、相关起数、占比因素、相关起数、占比因素、相关起数、占比自然系统不利因素气候恶劣9起相关占比36%左右社会系统不利因素安全意识不强25起相关占比100%管理系统不利因素规章制度不健全体制不顺22起相关占比88%技术系统不利因素安全设备不到位13起相关占比52%地理条件脆弱16起相关占比64%存在违法违规现象25起相关占比100%隐患排查应急处置不力22起相关占比88%安全技术缺陷16起相关占比64%物理载体缺陷22起相关占比88%安全能力不足13起相关占比52%政府行为违法违规24起相关占比96%安全流程方法违规13起相关占比52%致灾环境不利18起相关占比72%安全责任弱化25起相关占比100%行业监管不够25起相关占比100%技术保障能力标准不强13起相关占比52%其他安全保障不力19起占比76%专业评估失效10起相关占比40%其他