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经皮肾镜取石术术中及术后出血的危险因素分析

更新时间:2016-07-05

目前经皮肾镜取石术(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)已成为治疗复杂肾结石及输尿管上段结石的主要治疗方式,但PCNL术中及术后出血则成为一个亟待解决的重要问题。本研究回顾分析莆田市第一医院2010年6月至2016年12月行经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的582例患者资料,探究分析影响PCNL术中术后出血的相关影响因素。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2010年6月至2016年12月行经皮肾镜取石术治疗上尿路结石的582例患者,其中男性 374例,女性208例,年龄 19~73岁,平均(43±11)岁,体重42~91kg。多囊肾5例,孤立肾15例。有同侧开放手术史25例,同侧经皮肾镜取石术(PCNL)手术史8例。合并高血压86例,糖尿病42例,肝功能不全4例,肾功能不全75例,合并泌尿系感染127例。肾结石358例,其中鹿角形结石106例,单纯输尿管上段结石79例,肾结石且合并同侧输尿管上段结石145例。单发结石179例,多发结石403例。微通道(F16)取石81例,标准通道(F24)取石501例。术中上盏穿刺取石86例,中盏穿刺取石370例,下盏穿刺取石126例。因我院在此期间行多通道手术病例较少,影响统计结果,遂将其剔除。所有患者术前行KUB、超声、CT等检查,并查血常规、生化、凝血功能、尿常规、中段尿细菌培养+药敏等,术后复查血常规、生化。合并高血压、糖尿病患者予以降压及降糖治疗,合并泌尿系感染患者术前抗感染3~9天。

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1.2 治疗方法 手术方式:患者气管插管全麻后,先取膀胱截石位,用输尿管镜于患侧输尿管逆行置入5F输尿管导管,留置16F气囊尿管固定输尿管导管,持续经输尿管导管注入盐水,换取俯卧位,头部及双脚放低,腹部垫高,患侧腰腹部垫高15度。选择第11肋间、肩胛下角线和12肋下腋后线范围,根据结石位置在B超定位下确定穿刺点,用G18肾穿刺针从穹隆部穿刺进入集合系统成功后,置入斑马导丝,用扩张器递进式扩张通道达F16或F24后,留置相应金属外鞘,固定导丝及外鞘。置入输尿管镜或肾镜,选择超声探杆、气压弹道、钬激光碎石,必要时可采用异物钳配合。查无明显较大结石,见输尿管通畅,拔出输尿管导管,仍留置气囊尿管。常规放置F5~F7双J管及F16气囊肾造瘘管。术后1~2天拔除气囊尿管,若肾造瘘引流管引流量较少,则尿管拔除时间推迟,术后5天复查KUB,若无结石残留或残留结石<0.5cm,且尿液清亮,术后第5~7天拔除肾造瘘引流管,术后1~3个月拔除双J管。

本研究发现,鹿角形结石是出血的最大影响因素(OR=3.332),鹿角形结石患者需要更多的手术操作时间,结石分支可在一个或多个肾盏内,手术过程中硬镜进入肾盏碎石取石时若摆动角度过大易撕裂盏颈或肾实质而导致出血量增加。Akman等[5]认为鹿角形结石患者行PCNL的出血风险是非鹿角形患者的2.5倍。因此,碎石过程中应轻柔、细小的移动镜鞘,对于单通道难以取净的结石,可适当选择多通道取石,甚至分次手术取石。

1.3 观察指标 术中、术后出血量:根据术中、术后血红蛋白下降值测量出血量,血红蛋白每下降10g/L即表明出血约400ml。输血患者,以每单位红细胞提升血红蛋白10g/L计算。术前血常规,术后第1天复查血常规,输血患者在输血结束4小时内复查血常规。对术中、术后出血≥400ml或血红蛋白下降10g/L定义为出血。

2.1 治疗结果 582例患者均一期完成手术,采用F16通道81例,F24通道501例。平均手术时间(81.2±29.5)。术中、术后出血≥400ml者共32例,出血率5.50%,术中出血18例,术后继发性出血14例。1例术后选择性肾动脉栓塞治疗无效行肾破裂切除术,9例予以选择性肾动脉栓塞治疗并一次成功,22例予以保守治疗成功。

2 结果

1.4 统计学方法 采用SPSS21.0统计软件进行数据分析,采用χ2检验、Fisher检验。对自变量组间方差分析筛选出有统计学意义的因素,再进行logistic多元回归分析,以P<0.05为差异有统计学意义。

表1 自变量定义、赋值及方差分析的结果

变量X1因素性别P 0.331 X2年龄(岁)0.738 X3体重指数(kg/m2)0.244 X4多囊肾1.000 X5功能性独肾0.197 X6同肾开放手术0.152 X7同侧PCNL 0.366 X8高血压0.801 X9糖尿病0.022 X10肝功能不全0.203 X11肾功能不全0.004 X12泌尿系感染0.002 X13肾积水程度0.079 X14鹿角形结石0.000 X15肾结石多少0.130 X16肾结石和/或输尿管结石出血18 14 13 19 3 10 19 0 32 2 30 3 29 1 31 5 27 6 26 1 31 10 22 14 18 21 11 14 18 6 26 220.443 X17通道大小8 2 6 2 0.429 X18术中肾盏入路6 5 2 0.988 X19分期手术0 7 3 0.039 X20手术时间定义男(1)女(2)≤43(1)>43(0)18.5(0)18.5-23.9(1)>23.9(2)有(1)无(0)是(1)否(0)有(1)无(0)有(1)无(0)有(1)无(0)有(1)无(0)有(1)无(0)有(1)无(0)有(1)无(0)无或轻度(1)中重度(2)有(1)无(0)单发(1)多发(2)肾结石(1)合并输尿管结石(2)单纯输尿管结石(3)微通道(1)(F16)标准通道(2)(F24)上盏(0)中盏(1)下盏(2)一期取石(1)二期取石(2)<60min(0)60~90min(1)>90min(2)例数374 208 253 329 112 195 275 5 577 15 567 25 557 8 574 86 496 42 540 4 578 75 507 127 455 294 288 106 476 179 403 358 145 79 81 501 86 370 126 517 65 84 82 416 2 0 1 2 2 9无出血356 194 240 310 109 185 256 5 545 13 537 22 528 7 543 81 469 36 514 3 547 65 485 113 437 273 277 92 458 173 377 336 137 77 75 475 81 350 119 485 65 83 80 387 0.020

我找来班委一起商量对策,有的说:“他那么会画汽车,我们可以让他帮忙画,作为教室的装饰品。”另一个班委说:“可是我们往哪里贴?随便粘又不好看。”“我们可以给他布置一个地方,专门展示作品。”

2.2 多元回归分析 以出血量多少为应变量,以图表1中20个因素为自变量,应用相应的统计学方法(χ2检验、Fisher检验)筛选出影响出血的因素为并发糖尿病、肾功能不全、泌尿系感染、鹿角形结石、一期手术取石、长时间取石(见表1)。再用多元回归分析显示合并糖尿病、肾功能不全、泌尿系感染、鹿角形结石、一期手术取石、长时间取石是手术出血的主要影响因素。见表2。

表2 多元回归分析筛选出血影响因素

影响因素糖尿病肾功能不全泌尿系感染鹿角形结石分期手术手术时间OR 2.265 2.527 1.693 3.332 0.594 1.982 P 0.03 0.002 0.001 0 0.015 0.021

3 讨论

近几年,随着PCNL技术的不断发展,其已成为治疗复杂性肾结石及输尿管上段结石的首选方法。术中及术后出血是PCNL手术最常见、最严重的并发症之一[1],PCNL手术需要输血的出血率介于2%和45%之间[2-3],但对PCNL术中术后出血的显著影响因素尚未形成共识。

PCNL术中出血与肾穿刺通道的大小还存在不同意见。Yamaguchi等[6]研究认为大通道组的出血量明显高于小通道组。邢兆辉等[7]研究认为穿刺通道的大小对出血的影响无显著差异。本组资料显示F16通道组与F24通道组相比较,出血无显著差异(P=0.429)。

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本研究发现糖尿病(OR=2.265)、肾功能不全(OR=2.527)、泌尿系感染(OR=1.693)是影响PCNL 出血的主要因素。糖尿病影响血管系统,导致动脉粥样硬化及微血管病变,当血管受到损伤时易发生出血,因此合并糖尿病患者术前应先予积极的降糖治疗,控制糖尿病的临床症状、体征以及可能伴随的并发症,以降低出血风险。肾功能不全的患者有出血可能,相关的机理为:首先该类患者多合并有低蛋白血症、贫血及营养不良等,从而导致组织细胞修复功能差、凝血因子功能下降;其次患者血液中潴留有高浓度的尿酸、肌酐等有毒物质,易导致酸碱平衡紊乱,使骨髓造血微环境改变,导致血小板代谢紊乱,进而引起血小板数量的减少、功能异常[5]。故围手术期因监测肾功能,对肾功能不全应积极纠正,以减少出血可能。泌尿系感染多可导致相关的炎症介质释放、凝血纤溶体系失平衡,从而增加PCNL出血可能。因此,泌尿系感染患者术前应积极控制感染,如有必要可先行肾穿刺造瘘引流。手术过程中注意灌注水压,严格控制手术时间,必要时分期手术。

选择适当的穿刺肾盏建立操作通道是PCNL成功的关键,但目前相关研究对于穿刺入路对出血的影响尚未形成共识。El-Nahas等[8]研究认为上盏通道是PCNL出血的危险因素,而湛海伦等[9]认为肾上盏入路PCNL是一种安全有效的方法。本组资料显示三种穿刺入路对比无显著统计学差异(P=0.988)。

Akman等[5]认为多通道组的出血风险是单通道的2.77倍。一方面,多次穿刺、扩张增加损伤血管及肾实质的机率,易形成动静脉瘘、假性动脉瘤等;另一方面,需要建立多通道的手术患者,结石都较复杂,手术时间更长,因而大大增加了出血风险。研究表明肾穿刺通道的大小,多通道的建立与PCNL术后出血存在明显相关[10-11],与本组资料统计结果相一致。

对于合并肾脓肿或心肺肾功能不全等无法耐受手术、结石体积巨大、术中出现严重并发症(如肾盂、肾盏穿孔或出血)时应考虑分期手术。一是一期手术去除金属外鞘后留置的肾造瘘管可压迫破裂的血管,破裂的静脉在通道塌陷后可自动收缩闭合,进而止血;二是肾造瘘管引流有利于泌尿系感染的控制及肾功能的恢复等;还有二期手术可缩短单次手术操作时间、减少手术并发症的发生。所以必要的二期手术可明显地减少术中出血量[12]。本组资料显示二期手术组与一期手术组相比,出血有显著差异(P=0.039)。

综上所述,合并泌尿系感染、肾功能不全、糖尿病及鹿角形结石、手术时间长显著增加经皮肾镜取石术出血风险,分期手术可减少出血可能。

参考文献

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[12]刘三河.有计划的二期单通道PCNL治疗上尿路结石的经验总结[D].沈阳:中国医科大学,2014.

李昌桂,张益明,林国太,刘英发,林元田,邹智聪,吴银锁
《甘肃医药》 2018年第01期
《甘肃医药》2018年第01期文献

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