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急症胃大部切除术治疗消化性溃疡并穿孔的可行性分析

更新时间:2016-07-05

消化性溃疡并急性穿孔是临床常见的急腹症之一,病情发展快,需急诊处理,否则预后难以预料。随着消化性溃疡病因学研究的发展和抗溃疡药物的联合应用,消化性溃疡的外科手术适应症明显减少。而消化性溃疡并穿孔的比例显著上升[1-2]。随着医学水平的逐渐提高以及人们健康保健意识的增强,在疾病治疗过程中人们往往更加倾向于选择安全性高、效果更为明显的治疗手段。本研究对我院收治的42例消化性溃疡并穿孔的患者急症行胃大部切除术,临床效果满意,术后并发症少,现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我院2011年2月到2016年10月期间收治的42例消化性溃疡并穿孔患者,男性28例,女性14例。年龄23~74岁之间,平均年龄(47.32±3.62)岁。其中,6例伴有高血压,4例伴有糖尿病,1例伴有类风湿性关节炎。从发病到入院接受治疗历经时间在 5~27h。

1.2 临床表现 既往有“慢性胃病”病史9例,突发剧烈腹痛41例,恶心、呕吐35例,腹胀23例,发热22例,腹膜刺激征41例。本组患者均行血常规检查,白细胞计数及中性粒细胞均升高。腹部平片检查,其中32例发现膈下游离气体;腹部彩超检查,37例发现腹腔游离气体和腹腔内积液征象;诊断性腹腔穿刺抽出脓性液40例。

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1.3 方法 积极术前准备,急诊行剖腹探查术。气管插管全麻后,常规消毒、铺巾,取上腹部正中切口长约10cm,依次切开皮肤、皮下组织、腹直肌鞘及腹膜入腹,无菌敷料保护切口,清除腹腔积液,寻找穿孔部位先将穿孔修补,避免胃内容物继续外溢,根据穿孔部位、大小及腹腔炎症情况决定行毕1式或毕2式胃大部切除术。术中发现十二指肠球部溃疡穿孔28例,胃窦部溃疡12例,胃体部溃疡2例。穿孔直径0.2~1.5cm,平均0.6cm。本组所有患者均行胃大部切除术。其中毕1式采用传统术式。毕2式采用结肠前胃空肠吻合。胃切除部分占2/3~3/4;吻合口直径3~4cm且均位于胃大弯侧,空肠输入袢(8~10cm)对胃大弯侧。

3.2 治疗 目前消化性溃疡并急性穿孔的治疗方式有非手术治疗和手术治疗。手术方法有两类:单纯的穿孔缝合术和彻底的溃疡手术。彻底的手术主要有胃大部切除术,穿孔修补+高选择性迷走神经切断术。非手术治疗风险高,在当前医疗环境下不作为可选用的有效的治疗方法;仅适用于病人或者家属不愿意做手术和不能做手术的情况下。其主要的治疗措施有:①禁食水、持续胃肠减压,直至胃肠功能恢复,腹膜炎体征消失为止,拔除胃管后可进流食,视情况逐步增加饮食;②联合应用抗生素;③维持水、电解质、酸碱平衡;④营养质子泵抑制剂和H2受体阻滞剂;⑤禁食期间全静脉营养支持治疗。单纯穿孔修补术由于操作简单,创伤小,并发症相对少等优点,一直在消化性溃疡并穿孔的治疗中占很高比例[4],但它仅仅是将溃疡修补闭合,溃疡病灶未彻底切除,因此,存在术后再次发生溃疡穿孔、消化道出血、幽门梗阻等严重并发症的可能,仍需再次手术。另外溃疡修补闭合后,其致病因素及溃疡形成的条件仍然存在,手术后需继续正规抗溃疡治疗2~3月后复查胃镜明确溃疡愈合情况。有部分难治性溃疡,即使规范采用三联药物,仍存在术后高复发率的难题,最终保守治疗失败,需再次行胃大部切除术。

2 结果

实施胃大部切除术42例,其中毕1式5例,毕2式37例,术后无死亡病例,仅发生切口感染3例,经抗炎、换药、引流处理后痊愈,其余无相关并发症产生。

3 讨论

消化性溃疡并穿孔另一种常见理想术式是穿孔修补术+高选择性迷走神经切断术。该术式在国外被广泛采用,其疗效与胃大部切除术相当;该术式切断了支配胃底和胃体的迷走神经,保留了支配胃窦部的迷走神经,故不影响胃窦部的蠕动功能,因保留了幽门括约肌,也降低了碱性反流性胃炎和倾倒综合征的发生率。因此,理论上这一术式达到了保留器官,去除病因,符合生理要求的目的。但该术式技术操作相对复杂,且由于迷走神经变异较多,术中寻找困难,造成迷走神经切除不全或切断后可能再生致溃疡易复发;且术后常出现不同程度吞咽困难、胃潴留、腹泻等并发症,严重者出现胃小弯缺血坏死。故基层医院外科医师多不选择此种术式。

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3.1 诊断 根据典型的临床表现,诊断并不困难。但应注意部分患者因空腹穿孔或机体反应差,其症状、体征并不典型,血白细胞计数不升高,甚至降低。还应注意部分患者因穿孔细小,溢出气体较少或十二指肠球部后壁穿孔,腹部平片检查腹腔无游离气体。高德明等[3]统计约75%~80%的病例能看到膈下游离气体;另外常规胸片、心电图检查和心肌酶化验排除急性心、肺疾病的可能,以免误诊误治。

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胃大部切除术包括切除远侧胃的2/3~3/4和部分十二指肠球部。其治愈消化性溃疡的理论基础在于:①切除了胃窦部,消除了由G细胞分泌胃泌素引起的体液性胃酸分泌;②切除了大部胃体,因壁细胞数量减少使神经性胃酸分泌有所降低;③切除了溃疡的好发部位;④切除了溃疡本身;且本术式经过多年实践早已成为成熟术式,特别是近年来胃肠吻合器的广泛应用,减少了手术后吻合口瘘、出血及十二指肠残端瘘的发生,大大缩短了手术时间,使手术的安全系数大大提高,比较适合基层医院实际。

由于十二指肠球部溃疡药物治疗的高复发率与胃酸分泌过多有关,而胃溃疡普遍认为有恶变可能,故消化性溃疡只要条件许可,均应急症行胃大部切除术。本研究42例患者入院后急诊行胃大部切除术,无一例死亡,且手术后并发症也较低,主要是病例的选择上注重了以下几个方面:①患者年龄一般在60岁以下为宜,若一般情况好,穿孔时间短,可适当放宽;②穿孔时间一般限制在12小时以内;③患者无明显休克、衰竭征象,无重要器官并存病者;④腹腔炎症反应轻,胃肠壁水肿不严重;另外,术后营养支持,维持电解质、酸碱平衡及内环境稳定,也是决定手术成败的关键。术中经吻合口置入空肠营养管,术后第2~3日经营养管行胃肠内营养。据报道[5],此法可完全替代静脉补液,直接提供机体所需的各种营养素和热量,故患者胃肠道功能、精神、体力能较快恢复。我科对本组病例,尤其是毕2式术后均常规在输入袢放置胃肠减压管,输出袢放置鼻肠营养管,前者有助于防止十二指肠残端瘘发生,后者用于早期胃肠内营养。

总之,急症胃大部切除术同时解决了穿孔和溃疡两大问题,从而达到了根治目的,提高了患者的术后生活治疗。因此对于消化性溃疡并急性穿孔患者,只要条件许可,均应采取规范化的急症胃大部切除术治疗[6],在临床上可行性较好。

参考文献

[1]吴邦学,孟城.67例老年性胃十二指肠溃疡穿孔的临床特点及外科治疗择[J].吉林医学,2010,31(22):3751-3752.

[2]闫鹏辉.胃十二溃疡的外科治疗(附48例)治疗分析[J].当代医药,2010,16(24):87-88.

[3]高德明,吴金生.现代急诊学[M].北京:人民军医出版社,2002.

[4]房洪波.单纯修补术与胃大部切除术治疗急性胃穿孔的疗效分析[J].河南医学研究,2015,24(6):136-137.

[5]张德忠.胃大部切除术后空肠营养管早期营养疗法[J].实用外科杂志,2015,15(1):21.

[6]邓炜琳.消化性溃疡急性穿孔治疗方式的选择(附78例报告)[J].中国现代手术学杂志,2015,19(1):17-20.

何立春,席多宏,李兴禹,李青松,张玉蓉
《甘肃医药》 2018年第01期
《甘肃医药》2018年第01期文献

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