脊柱骨折占成人骨折的5%～6%，其中最常见的为腰椎骨折和胸椎骨折，分别占脊柱骨折的56.09%和23.77%[1]。手术治疗胸腰椎骨折的常用方法为椎弓根螺钉内固定术。对于无神经症状的AO分型A型骨折，后正中入路开放内固定手术的疗效优于保守治疗[2]，但存在损伤大、出血多、住院时间长等缺点。与后正中入路相比，椎旁入路从多裂肌和最长肌的肌间隙进入，无需广泛剥离或持续牵拉椎旁肌，减少了椎旁肌的缺血损伤、瘢痕组织形成及对脊神经后支的潜在压迫，具有损伤小、出血少、手术时间短和术后疼痛轻等优点[3]。近10年来，尤其是Sextant系统发明后，微创脊柱手术特别是经皮椎弓根螺钉内固定术进展迅速。相比于开放手术，经皮手术的组织损伤小，术中出血少，术后躯干肌肌力更强，并能减少术后早期止痛药的使用[4]。椎旁入路开放手术和经皮手术都符合微创理念，但它们均不适用于需椎管减压、有神经症状的患者，而且经皮手术还受到X线辐射剂量大的限制。

目前，胸腰椎骨折椎弓根螺钉内固定手术时选择后正中入路或椎旁入路开放手术，还是经皮手术，仍存争议。相关研究多为观察性研究，且结果不一，缺少大样本多中心的临床随机对照研究,因此，相关治疗建议的证据等级不高。已有研究者采用Meta分析方法对经皮手术与开放手术进行比较[5-7]，然而，他们没有把开放手术分为后正中入路和椎旁入路来讨论，也没有讨论研究间异质性高的问题。本研究的目的是系统评价这3种手术方式的差异，为选择治疗方案提供证据。

1 资料与方法

本研究中将胸腰椎骨折椎弓根螺钉内固定术的手术方法分为开放手术组和经皮手术组进行比较，并将开放手术组分为传统后正中入路组和椎旁入路组讨论。

化学实验能力作为学生的一种特殊心理能力，它的形成和发展以一定的化学实验知识为基础，经历由简单到复杂、由低级到高级的过程，符合思维心理学的要求。本文以思维心理学为理论依据，以思维品质为突破口，建构化学实验能力体系。

1.1 文献检索

计算机检索Medline、PubMed、EMbase数据库和中国生物医学文献数据库(CBM),文献发表时间为1982年1月至2017年6月，并检索The Cochrane Library(2017年第6期)。英文检索词包括“thoracolumbar fractures”、“pedicle screw fixation”、“percutaneous”、 “minimally invasive”、“sextant”、“open”、“paraspinal”、“wiltse”，中文检索词包括“胸腰椎骨折”、“微创”、 “经皮”、“开放”、“椎旁”。以PubMed为例检索策略见图1。

1.2 纳入与排除标准

手术切口长度：4项研究[17,22,25-26]比较了开放手术与经皮手术的手术切口长度，研究间异质性明显(P<0.000 01,I2=97%)，采用随机效应模型。结果显示,经皮手术组的手术切口长度小于开放手术组[SMD=-2.27，95% CI(-4.29,-0.24)，P=0.03]。

排除标准：①伴有神经功能障碍、多节段骨折、骨质疏松性骨折或合并主要器官系统损伤；②陈旧性胸腰椎骨折；③重复发表的文献；④研究例数<10例；⑤文献中未提供相关数据。

  

#1thoracolumbar fractures#2thoracic fractures#3lumbar fractures#4#1 OR #2 OR #3#5pedicle screws#6fracture fixation#7#5 OR #6#8percutaneous#9minimally invasive#10open#11paraspinal#12wiltse#13#8 OR #9 OR #10 OR #11 OR #12#14randomized controlled trial OR controlled clinical trial OR ran-domized OR cohort OR compar*#15#4 AND #7 AND #13 AND #14

 

图1 PubMed检索策略

1.3 文献筛选与资料提取

由2名研究者阅读文献标题和摘要，根据上述纳入与排除标准筛选文献，对初步筛选出的文献查找全文并阅读，进行再次筛选，如出现分歧通过第三人裁决。对于随机对照研究，采用Furlan质量评价标准进行方法学质量评估[8]，总分13分，≥7分认为是高质量研究而纳入。对于队列研究则采用纽卡斯尔-渥太华量表(NOS)进行质量评价，评价内容包括研究对象选择、组间可比性和结果测量。NOS总分为9分，评分≥5分提示研究质量较好而纳入本研究。

1.4 观察指标

Cobb角矫正度丢失：8项研究[9, 11, 17, 19, 23-25]比较了开放手术与经皮手术术后Cobb角矫正度丢失，研究间异质性明显(P=0.000 1, I2=76%)，剔除Dong等[17]比较经皮手术与椎旁入路开放手术的研究，其余7项研究比较经皮手术与后正中入路开放手术，研究间无明显异质性(P=0.91, I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，经皮手术组Cobb角矫正度丢失更少[SMD=-0.25，95% CI(-0.43,-0.06)，P=0.01]。

1.5 统计学分析

使用Rev Man 5.3软件进行统计学分析。异质性分析采用Q检验(检验水准为α=0.1)，同时结合I2定量判定，I2≤50%时认为各研究间的异质性无统计学差异，采用固定效应模型合并效应量，I2>50%时认为各研究间的异质性有统计学差异，则用随机效应模型。连续性变量采用标准化均值差(SMD)为效应指标，二分类变量采用相对危险度(RR)为效应指标，并计算效应指标的95%可信区间(CI)。Meta分析的检验水准为α=0.05。

军民融合企业实现了军工企业与民用企业在业务与财务等全方面的融合，因而原有的企业管理制度已经与企业实际情况相脱离，而对于企业管理制度的全面更新也是非常必要的。例如在产权制度上，军民融合企业不应继续实行军工企业的无限责任制度，而是要由投资主体自行承担责任，从而保证法人管理结构的规范性；而在经营机制上，则要对各合并单位的经营机制进行有效融合，以保证工作的协同性。

2 结果

2.1 文献检索结果及纳入研究的基本特征

A total of 160 male Sprague Dawley rats[8 weeks old and weighing 260-280 g;Beijing SCXK Laboratory Animal Co.,Ltd.(Beijing,China)]were used in this study.

  

图2 文献筛选流程及结果 所检索数据库及检出文献数：Medline(n=121)、Pubmed(n=152)、EMbase(n=164)、The Cochrane Library(n=59)、CBM(n=42)

 

表1 纳入研究的基本特征

  

纳入研究国家样本量/例PrecParaTOS骨折类型随访时间(均数/范围,月)研究设计研究质量评分/分田伟2011[9]中国47-50OA分型 A3/B112/3-50RCT9Jiang 2012[10]中国3130-TLICS:A3-/37-84RCT12Lyu 2016[11]中国30-30OA分型A1/A2/A317.7/11-25RCT11冯晶 2017[12]中国2930-未报道12/-RCT9冯晶 2017[12]中国29-23未报道12/-RCT9Wild 2007[13]德国10-11OA分型A1/A2/A367.9±8.0/-R,OS6黄其衫 2008[14]中国30-30Denis分型:A,B,C,D,E24/-R,OS5马易群 2012[15]中国24-20OA分型A3.1/A3.216.4/-R,OS6宋红浦 2012[16]中国20-32OA分型A1/A2/A312/-R,OS5Dong 2013[17]中国1821-OA分型A1/A2/A317.3±9.2/5-35R,OS6Grossbach 2013[18]美国11-27主要为B1.2型120/-R,OS6Lee 2013[19]韩国32-27Denis分型:A,B30.2/-(Pere)39.7/-(TOS)R,OS6Vanek 2014[20]捷克18-17OA分型A1/A2/A316/-R,OS5明江华 2014[21]中国25-30OA分型A312.8±1.8/-R,OS6程杭清 2015[22]中国3758-OA分型A1/A2/A319.6/-R,OS6Fitschen-Oestern 2015[23]德国58-46OA分型A1/A2/A3.1/B/C12/-R,OS6Fu 2016[24]中国16-14Denis分型:A,B,C-/12-31 R,OS6Fu 2016[24]中国13-41Denis分型:A,B,C-/12-31 R,OS6Wang 2017[25]中国22-39OA分型A1/A2/A319.9/-R,OS6刘琦 2016[26]中国1719-OA分型A24.0±9.6/-R,OS5

 

注： Prec经皮手术；Para椎旁入路开放手术；TOS后正中入路开放手术；RCT随机对照试验；R回顾性研究；OS观察性研究；“-”为无此值

2.2 Meta分析结果

2.2.1 围手术期指标

手术时间：20项研究报道了手术时间，其中15项研究[9, 11-16, 18-21, 23-25]比较后正中入路开放手术组与经皮手术组的手术时间，研究间有异质性(P<0.000 01,I2=89%),采用随机效应模型。结果显示，两组手术时间有差异[SMD=-0.77，95% CI(-1.23,-0.31)，P<0.000 01]。5项研究[10, 12, 17, 22, 26]比较椎旁入路开放手术与经皮手术的手术时间,研究间有异质性(P=0.007 ,I2=79%)，采用随机效应模型。结果显示，两组手术时间无差异[SMD=0.28，95% CI(-0.26,-0.81)，P=0.31]。

 

术中X线暴露时间：4项研究[13, 17, 22, 25]比较了开放手术与经皮手术的术中X线暴露时间，各研究间异质性明显(P<0.000 01,I2=97%)，采用随机效应模型。结果显示,经皮手术组的术中X线暴露时间更长[SMD=4.37，95% CI(1.84,6.90)，P=0.000 7].

 

纳入标准：①随机对照试验或病例对照研究；②无神经损伤的胸腰椎骨折；③经皮手术与后正中入路或椎旁入路开放手术的比较性研究；④有确切可比的基线资料；⑤有CT或X线摄片的影像学随访，平均随访时间≥12个月；⑥有中文或英文全文文献

 

术中出血量：14项研究[9, 11-16, 18-21, 24-25]比较了后正中入路开放手术与经皮手术的术中出血量，研究间异质性明显(P<0.000 01 ,I2=95%)，采用随机效应模型。结果显示，经皮手术组术中出血量更少[SMD=-3.44，95% CI(-4.41,-2.46)，P<0.000 01]。5项研究[10, 12, 17, 22, 26]比较了椎旁入路开放手术与经皮手术的术中出血量，研究间异质性明显(P=0.009,I2=70%),采用随机效应模型。结果显示，经皮手术组术中出血量更少[SMD=-0.83，95% CI(-1.29,-0.37)，P<0.000 01]。

陶瓷是火与泥相互成就的绝美艺术与智慧结晶。千年来，我们不能否认的是工匠们在不断探索怎样的火才能成就最好的泥的形态，最终才能铸就令人惊艳的绝美瓷器。火与泥的最佳成果仰赖着人类的智慧，独具耀州窑特色的瓷器更是千年来人们不断改进，不断探索的成果。这些精美的耀瓷也在透露着所属年代的故事。

 

住院时间：7项研究[14, 16, 18, 21, 23, 25-26]比较了开放手术与经皮手术的住院时间，研究间异质性明显(P<0.000 01, I2=92%)，采用随机效应模型。结果显示,经皮手术组住院时间更短[SMD=-1.51，95% CI(-2.35,-0.67)，P=0.000 4]。

2.2.2 影像学指标

朋友圈里的她和每一个爱美的女孩没有什么不同，画着口红，不吝惜每一个笑容。谁也不曾想到，她吃靶向药剧烈呕吐，面对一碗碗的中药难以下口，看到头发慢慢变白脱落也做好了戴帽子的准备，不想头发的生命力顽强，新的头发也不断地长出来。脸上长了很多的斑，就开始研究中药面膜，每天晚上必贴面膜，曾经下广州去寻药方，在德州练气功……当有人留言给她说，你的生活真精致和美好啊。她笑了，她愿意给人看到她美好的一面。“如果一个人不曾为自己寻找借口倒下，或许没有什么能够将你真正的击倒。”这是她治愈自己的办法，尽量让自己活得美好一些。

 

 

Cobb角矫正度：6项研究[9, 13, 17, 23-24]比较了开放手术与经皮手术的Cobb角矫正度，研究间无明显异质性(P=0.55 ,I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示,经皮手术组的Cobb角矫正度低于开放手术组[SMD=-0.48，95% CI(-0.70,-0.26)，P<0.000 01]。

 

围手术期指标包括：手术时间、术中X线暴露时间、手术切口长度、术中出血量和住院时间。影像学指标包括：①术后Cobb角、Cobb角矫正度、Cobb角矫正度丢失；②术后椎体前缘高度比、椎体前缘高度比丢失。临床结局指标包括：术后疼痛视觉模拟评分(VAS)、Oswestry残疾指数(ODI)。手术并发症指标包括：椎弓根螺钉位置异常和术后感染发生情况。

 

椎体前缘高度比：6项研究[14, 16, 21-22, 25-26]比较了经皮手术与开放手术的椎体前缘高度比，研究间异质性不明显(P=0.51, I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示，经皮手术组术后椎体前缘高度比更小[SMD=-0.25，95% CI(-0.47,-0.04)，P=0.02]。

术后Cobb角：14项研究报道了术后Cobb角，由于Cobb角矫正会在随访过程中逐渐丢失，故按随访时间分为术后1周与术后6个月进行分析。11项研究[9-10, 14, 16-17, 19, 21-23, 25-26]比较了术后1周开放手术与经皮手术的Cobb角,研究间异质性明显(P<0.000 01,I2=80% ),采用随机效应模型。结果显示,两组间无差异[SMD=0.01，95% CI(-0.33,0.35)，P=0.97]。8项研究[9, 12, 18-19, 21-23]比较了术后6个月开放手术与经皮手术的Cobb角,研究间异质性不明显(P=0.94, I2=0%)，采用随机效应模型。结果显示,两组间无差异[SMD=-0.14，95% CI(-0.31,0.04)，P=0.13]。

 

椎体前缘高度比矫正丢失：3项研究[24-25]比较了经皮手术与开放手术椎体前缘高度比丢失，研究间异质性不明显(P=0.68,I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示,两组术后椎体前缘高度比矫正丢失无差异[SMD=-0.07，95% CI(-0.42,0.28)，P=0.68]。

 

2.2.3 临床结局指标

术后1周VAS：8项研究[9, 12, 15-16, 21, 24-25]比较了经皮手术与后正中入路开放手术术后1周的VAS，研究间异质性明显(P<0.000 01, I2=87%)，采用随机效应模型。结果显示,经皮手术组VAS得分更低[SMD=-1.17，95% CI(-1.77,-0.57)，P<0.000 01]。4项研究[12, 17, 22, 26]比较了经皮手术与椎旁入路开放手术术后1周的VAS，研究间异质性明显(P=0.007,I2=75%)，采用随机效应模型。结果显示,两组评分无差异[SMD=-0.27，95% CI(-0.82,0.29)，P=0.34]。

其实正派、魔教，并无高低贵贱之分，只是人们往往囿于成见，被思想上的枷锁蒙蔽了双眼，看不见退一步以后的海阔天空。

 

术后3个月VAS：6项研究[11-12, 15, 19, 21, 25]比较了经皮手术与后正中入路开放手术术后随访3个月以上的VAS，研究间异质性明显(P<0.000 01, I2=84%),采用随机效应模型。结果显示,经皮手术组VAS更低[SMD=-0.70，95% CI(-1.28,-0.12)，P=0.02]。3项研究[12, 22, 26]比较了经皮手术组与椎旁入路开放手术组术后随访3个月以上的VAS,研究间异质性不明显(P=0.87,I2=0%)，用随机效应模型。结果显示,两组评分无差异[SMD=0.24，95% CI(-0.05,0.53)，P=0.11]。

 

对经皮手术和椎旁入路手术的选择目前尚存争议。两者均为体位复位，即在过伸性体位下通过挤压前、后纵韧带和轴向撑开椎间盘实现间接复位，均不能直接椎管减压，其不同之处在于实现微创的方式。程杭清等[22]认为，椎旁入路更值得推荐。因操作者可在直视下置钉，与传统开放手术相似，易于学习且手术费用更低，而经皮手术所需器械较昂贵，手术过程与传统开放手术相差较大，学习曲线更长。Jiang等[10]的随机对照研究显示，这2种手术方式3年随访结局相近。采用经皮手术的患者，其失血量更少、手术时间和住院时间更短；而椎旁入路手术患者，其椎体高度恢复和Cobb角矫正效果更好。

2.2.4 手术并发症

椎弓根螺钉异位率：7项研究[9-10,18-20,24-25]比较了经皮手术与开放手术椎弓根螺钉异位率，研究间无明显异质性(P=0.38, I2=5%)，采用固定效应模型。结果显示,两组异位率无差异[RR=1.37，95% CI(0.55, 3.45)， P=0.50]。

根据文献纳入和排除标准及文献质量控制要求，最终纳入18篇文献[9-26]。文献筛选流程及结果见图2，其中随机对照研究4篇，回顾性队列研究14篇，Fu等[24]和冯晶等[12]的文献各含2个比较性研究，共20个研究(下页表1)。共纳入1 112例患者，其中经皮手术517例，椎旁入路开放手术158例，传统后正中入路开放手术437例。

 

 

术后感染率：9项研究[9-12,18-20,25-26]比较了经皮手术与开放手术的术后感染率，研究间无明显异质性(P=0.91, I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示,两组术后感染率无差异[RR=0.48， 95% CI(0.16, 1.48)， P=0.20]。

 

2.3 发表偏倚的评估

用Revman作漏斗图并结合Stata 12.0软件Begg法评价发表偏倚，以手术时间为例，漏斗图不完全对称，计算Begg法P=0.456，提示存在一定发表偏倚(图3)。

  

图3 手术时间的漏斗图

3 讨论

脊柱骨折好发于胸腰段，与该部位活动度较大有关。胸腰椎骨折治疗的目标是恢复脊柱稳定性，解除脊髓压迫和改善神经症状。尽管传统后正中入路开放手术的疗效确切，可获得很好的脊柱减压和畸形矫正效果，但存在创伤大、出血多、住院时间长的缺点[27]。传统开放手术中，需广泛剥离和持续牵拉椎旁软组织，造成椎旁肌缺血坏死或纤维化，导致患者术后出现慢性腰背部疼痛，故近年来手术方式趋向于保留胸腰段肌肉。目前，脊柱骨折治疗主要的微创技术包括经皮椎体后凸成形术和椎体成形术、胸腹腔镜技术、经皮椎弓根螺钉内固定等[28]，而行椎旁入路开放手术也符合微创理念。相比于传统后路开放手术，椎旁入路具有失血少、无需引流、卧床时间短、可更好地改善术后疼痛和功能恢复更佳等优点[29]。

术后末次随访ODI：3项研究[12,21,25]比较了经皮手术与后正中入路开放手术术后末次随访ODI，研究间无明显异质性(P=0.67, I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示,经皮手术组ODI更低[SMD=-0.45，95% CI(-0.77,-0.14)，P=0.005]。2项研究[12,17]比较了经皮手术与椎旁入路开放手术术后末次随访ODI，研究间无明显异质性(P=0.69, I2=0%)，采用固定效应模型。结果显示,两组ODI无差异[SMD=-0.05， 95% CI(-0.45, 0.35)， P=0.80]。

我们的Meta分析结果表明，与后正中入路开放手术组相比，经皮手术组的手术时间更短、手术切口更小、出血量更少、住院时间更短，但X线暴露时间较长。与椎旁入路开放手术组相比，经皮手术组手术时间相近，术中出血量更少，但X线暴露时间更长。经皮手术组手术时间更短的原因可能为节约了术中剥离软组织、电凝止血和放置引流管的时间，以及医生更具手术经验等。手术创伤小能降低术后感染风险、预防术后疼痛并促进患者早期下床运动，缩短住院时间。

在术后影像学指标方面，经皮手术组与开放手术组术后短期及中长期Cobb角均无差异，但经皮手术组Cobb角矫正度和矫正度丢失均低于开放手术组，这提示开放手术组的矫正更好，但在长期随访中两者无差异。经皮手术组术后椎体前缘高度比和矫正度均低于开放手术组。经皮手术在矫正Cobb角和椎体前缘高度方面不如开放手术组的原因可能为，经皮手术视野较局限，撑开复位不完全[18]，以及较多使用万向螺钉[30]。但也有文献报道，使用单轴螺钉与多轴螺钉相比在Cobb角矫正方面无差异[23]。

经皮手术组术后短期及中长期的VAS与椎旁入路手术组无差异，均优于后正中入路开放手术组。经皮手术组的较长期随访ODI与椎旁入路开放手术组相似，优于后正中入路开放手术组。经皮手术组功能恢复更好的原因可能为，手术对椎旁组织的侵袭较少[4, 31]，且多不实行椎体融合，有利于保持伤椎活动度。戴胡明等[3]的随机对照研究显示，与椎旁入路开放手术组相比，后正中入路开放手术组术后3 d内肌酸激酶水平更高，肌电图上失神经电位的异常波形更多。研究表明，采用椎旁入路可减少椎旁肌和神经的损伤。

经皮手术组与开放手术组术后螺钉异位率和术后感染率无差异。传统开放手术根据解剖标志定位的方法易受个体变异影响，手术精确度差于在CT或“C”臂X线机引导下的经皮手术。而经皮手术的缺陷在于，缺乏触觉反馈，置钉难度更大，学习曲线更长[5]。此外，肥胖者由于X射线透视效果差且穿刺距离长，限制了经皮技术的使用[32]。随着手术经验的积累，经皮手术的精准度不断提升。Chapman等[33]的研究纳入1 609例胸腰椎螺钉置入患者，研究经皮手术和开放手术的置钉精度。结果显示，经皮手术组的椎弓根穿透率和椎体穿透率分别为4.7%和3.6%均低于开放手术组(7.5%和11.3%)，提示经皮手术的精度可能高于开放手术。Phan等[5]的Meta分析认为，开放手术组术后感染率高于经皮手术组，原因在于手术切口大和手术时间长，这些因素可增加感染的可能性，但严格掌控无菌原则和预防性使用万古霉素对控制感染有不错的效果[34]。

我在教学过程中做了一些尝试，效果很不错。课前，布置预习作业，完成预习所应达到的目的;课堂上，分组讨论，解决自己遇到的问题，教师可以再设计问题，调动学生阅读讨论，达到预期的目的，完成相应的习题；课后，布置作业，个别辅导，指导学生及时系统总结所学数学知识，将所学数学知识系统化、网络化，将所学数学知识融会贯通，运用自如。

2015年8月至2017年6月我院脊柱外科采用PVP治疗椎体压缩骨折患者105例,其中男性19例,女性86例,年龄45岁至97岁,平均69岁;所有患者术前均行MRI检查,提示新鲜骨折椎体132个,所有患者病椎术中均采用负压状态下同轴取材法采集标本,所采集标本进行病理检查,取材后常规行椎体成形术。

经皮手术由于创伤小、恢复快的优点而受到欢迎，但仍需严格掌握适应证。Court等[27]认为，OA分型A1、A2、A3.1、B2和A3.3型骨折，载荷指数≤6分的，都可考虑经皮手术。目前认为，经皮手术和椎旁入路手术主要用于无神经症状的患者，因为后正中入路开放术的椎管减压效果更好。而Zhang等[35]的一项RCT研究将经皮内固定结合微创后路减压用于有神经损伤的患者，经皮微创组的并发症发生率、术后疼痛和日本骨科协会评分均明显优于传统开放手术组，提示其存在实现微创减压的潜力。

How do the power relations among all speakers affect turntaking organization in this reversion of If You Are the One?

本研究存在以下局限性：①由于高质量的临床随机对照试验较少，分析中主要纳入观察性研究，可能导致偏倚；②尽管已作亚组分析，但围手术期和早期随访指标的异质性仍较大，手术时间、出血量和X线暴露时间可能与医生经验和手术习惯有关；③某些指标采用随机效应模型合并效应量，可能降低了结论的可靠性；④经皮手术与椎旁入路手术比较的研究较少，可能影响结果的准确性。

参考文献

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