围术期液体治疗是维持组织灌注和保持血流动力学稳定的重要因素。应用时，既要避免液体不足引起低血容量、低灌注和代谢性酸中毒，又要避免输液过多引起组织细胞水肿、心衰、肺水肿等并发症。目标导向液体治疗(GDFT)通过监测患者的血流动力学指标，可指导术中补液和血管活性药物使用，达到个体化容量治疗的目标[1]。人工髋关节置换术是骨科常见手术。患者倾向于高龄，常合并其他疾病，手术操作可引起患者循环波动。因而，术中的液体管理尤为重要。我们使用FloTrac/Vigileo血流动力学监护仪，以每搏量变异率(SVV)为指导，探讨GDFT在人工全髋关节置换术中的作用，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2016年10月至2017年6月在上海交通大学附属第九人民医院行全髋关节置换术的患者参加研究。纳入标准：年龄45～83岁，美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ 级。排除标准：①严重肺、肝、肾疾病者；②严重主动脉返流及心脏瓣膜疾病者；③心律失常者。依据纳入及排除标准共60例患者纳入研究，将患者分为2组：GDFT组(30例)，术中予GDFT；对照组(30例)，术中予常规液体治疗。本研究经医院伦理委员会批准，所有患者术前均签署知情同意书。

1.2 麻醉方法

入手术室后监测血压、心率(HR)、氧饱和度、心电图和脑电双频指数(BIS)。麻醉诱导：静脉注射盐酸戊乙奎醚0.5 mg、咪达唑仑0.03 mg/kg、芬太尼2 μg/kg、丙泊酚1.5～2.5 mg/kg、顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。气管插管，机械通气，潮气量8～10 mL/kg，维持呼气末二氧化碳分压为35～45 mmHg。中心静脉穿刺置管并测压，桡动脉穿刺置管，连接FloTrac/Vigileo监测系统(Edwards公司，美国)，监测心输出量和SVV。麻醉维持：吸入1.5%～2.5%七氟烷，维持最低肺泡有效浓度1.0%～2.0%；静脉泵入丙泊酚和瑞芬太尼，调整速度使BIS值维持在40～60，根据手术需要间断追加顺式阿曲库铵0.03 mg/kg，维持肌松。两组患者术中均应维持平均血压60～100 mmHg，HR 50～100次/min，血红蛋白>80 g/L。

GDFT组给予晶体液4 mL/(kg·h)持续输注，以10min内输入3mL/kg胶体液为冲击量。术中SVV>13%时，给予液体冲击治疗；若SVV降幅>2%，提示前负荷低，重复液体冲击；若SVV降幅<2%，减缓或暂停输注液体。对照组按常规液体治疗方案进行补液，补液量计算公式为总输液量=生理需要量+累计缺失量+第三间隙缺失量+继续损失量。其中，生理需要量和累计缺失量根据体质量进行计算，第三间隙缺失量以5 mL/(kg·h)计算。麻醉诱导后第1h补充累计缺失量的1/2，另外1/2在之后的2 h内补足，晶胶比例为2∶1。两组患者晶体液均使用乳酸钠林格液(上海百特医疗用品有限公司)，胶体液均使用琥珀酰明胶(贝朗医疗苏州有限公司)。两组患者术中出现收缩压低于基础值的30%时，给予麻黄碱6 mg/次；出现HR<50次/min时，给予阿托品0.5mg/次。

1.3 观察指标

记录患者术中的总输液量、晶体液用量、胶体液用量、出血量和尿量；记录患者术中血管活性药物用量；记录患者入手术室(T 0)、麻醉后(T 1)、手术开始(T 2)、人工髋关节置入后(T 3)、手术结束(T 4)各时间点的收缩压、舒张压、平均血圧和心率。测量术前及手术结束时患者动脉血乳酸值。

1.4 统计学分析

膀胱癌常见且治愈困难、死亡率高，一旦发生转移更是会威胁到人的生命健康[1]。近些年膀胱癌发病率一直居高不下[2]。手术治疗在早期患者的治疗中具有较好的疗效；但晚期以及术后复发的膀胱癌患者，常采用化疗，但所使用的药物昂贵、毒副作用大，患者身体痛苦程度高、心理压力大，治疗效果并不显著[3]。近期研究发现，雷帕霉素(rapamycin，RPM)又名西罗莫司(sirolimus)在膀胱癌的治疗具有明确疗效[4]。而本研究引入超声微泡造影技术，进一步分析RPM对膀胱癌的治疗机制以及超声微泡造影技术应用在膀胱癌的治疗当中的意义，为临床应用提供依据。

2 结果

两组患者的性别、年龄、体质量指数(BMI)和手术时间比较，差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

 

表1 两组患者一般情况及手术时间的比较

  

性别/例男女年龄/岁BMI/kg·m2手术时间/minGDFT组161465.8±7.923.6±4.3106.2±12.5对照组181267.5±6.322.8±3.9102.5±16.2统计值1.521.871.771.51P值0.8730.9380.9230.869

GDFT方案的输入液体总量与常规液体治疗相比是增加还是减少，不同研究结果不同。Peng等[6]在胃肠手术中的研究发现，GDFT可以减少术中输入液体总量。但Srinivasa等[7]在结直肠手术的研究中则得到相反的结果。不同医院、不同麻醉医生对围术期的液体治疗标准不统一是造成差异的原因[8]。我们的研究表明，与常规液体治疗方案相比，基于SVV的GDFT输液总量明显减少，而胶体液用量明显升高，两组患者的出血量相似。GDFT的总输入量减少，其原因可能为全髋关节置换术中并非需要常规补液方案包含的第三间隙损失量。

 

表2 两组患者术中液体出入量及血管活性药使用情况的比较

  

总输液量/mL胶体液用量/mL出血量/mL尿量/mL麻黄碱使用频度/人次人均用量/mgGDFT组1 320.3±168.2768.6±33.3238.3±52.6243.2±33.966.6±3.2对照组1 628.5±185.1513.7±37.2243.4±46.1320.4±47.31112.5±4.3统计值0.040.031.690.020.030.04P值0.0310.0230.9090.0160.0240.032

多年来人们对于电视产生了很多误解，最大误区就是观看电视容易对人视力造成影响，实际上，任何情况下的高强度用眼都会造成视疲劳。例如看书、学习、玩手机、使用电脑、画画、雕刻等，长期用眼过度都会产生近视、视物模糊、视力下降等情况，并不仅限于观看电视。OLED产品来讲，其产生的蓝色光波段主要集中在460nm，不属于有害蓝光，能量较小，对人眼危害微乎其微。

两组患者入手术室时血压无差异(P>0.05)。麻醉后患者的血压有所降低，但术中两组患者各时间点的血压无差异(P>0.05)，血压维持平稳并在正常临床范围内。两组患者术中心率差异无统计学意义(P>0.05)(表3)。

开放性补液和限制性补液是手术期间液体治疗的2种不同理念，临床实践中对术中输液量的确定一直存在争议。近年来，GDFT的理念得到快速发展。有研究表明，与传统液体治疗相比，GDFT能降低患者术后并发症发生，缩短住院时间，改善患者预后[2-3]。根据患者的性别、年龄、BMI、疾病特点、术前状态和血容量等指标，可在围术期实施个体化的GDFT。GDFT补液方案既可优化患者的心脏前负荷，维持有效血容量,保证微循环灌注和组织供氧，又可避免液体过多导致组织水肿[4-5]。SVV通过动脉波形计算得出每搏量的变异程度，它是机械通气状态下精确判断心脏前负荷的新指标。SVV可敏感监测血容量变化，常应用于大手术的术中监测。本研究使用Flow Trac/Vigileo装置，以SVV为目标调节患者术中补液。结果显示，在全髋关节置换术中该方法可维持患者血流动力学指标的平稳。

磷酸盐是机体正常细胞的重要元素之一，他是构成骨骼、细胞膜组成的成分，同时形成高能磷酸键，在代谢、调节酶活性、参与组成缓冲系统、维持人体酸碱平衡方面有重要作用，他的异常对机体会产生很大的影响[1]，往往导致患者一系列生理病例变化，加速病情恶化。重症患者常处于水、电解质代谢失调，酸碱平衡紊乱、高代谢状态，低血磷常常引起多脏器功能不全，严重威胁着患者的生命，影响预后。有研究指出血磷水平越低，患者的预后越差[2]，但低磷血症却常常被临床医师忽视，尤其是重症监护室的临床医师，导致患者死亡率高、预后差。本文通过回顾性研究探讨早期低磷血对重症患者预后的影响，意在指出磷酸盐对重症患者预后的重要性。

 

表3 两组患者手术中各时点血流动力学的比较

  

GDFT组对照组t值P值收缩压/mmHg T0148.3±10.4142.8±11.31.580.885 T1123.6±6.1121.4±9.52.480.986 T2138.7±11.2140.9±9.31.93.0946 T3130.1±13.8132.2±11.71.770.923 T4133.5±11.3137.6±14.71.290.803舒张压/mmHg T065.8±12.268.8±8.21.250.788 T160.9±10.661.9±12.31.130.741 T266.7±8.567.8±6.31.480.861 T364.4±8.365.7±7.91.630.896 T462.6±9.463.5±7.61.740.918平均血压/mmHg T092.5±9.594.3±7.61.030.697 T192.5±9.581.7±10.31.280.799 T290.6±7.191.9±9.31.150.749 T386.2±11.791.9±9.31.560.881 T486.6±8.488.1±9.20.860.610HR/次·min T068.3±8.369.6±6.51.370.829 T172.4±7.274.2±9.81.160.754 T270.8±9.672.7±7.41.340.816 T371.5±8.773.6±9.51.480.861 T471.9±6.669.9±8.31.260.792

3 讨论

动脉血乳酸值>2 mmol/L为异常。GDFT组与对照组患者术前乳酸值分别为(1.36±0.25)mmol/L和(1.35±0.27)mmol/L，差异无统计学意义(t=1.19，P=0.768)。手术结束时GDFT组与对照组的乳酸值分别为(1.59±0.31)mmol/L和(2.26±0.25)mmol/L，差异有统计学意义(t=0.06，P=0.043)。GDFT组动脉血乳酸值异常者2例(6.7%)，对照组5例(16.7%)，差异有统计学意义(P=0.023)。

采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料以均数±标准差表示。组内比较采用重复测量数据方差分析，组间比较采用成组t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

与对照组相比，GDFT组患者总输液量减少，胶体液用量增加，尿量减少(仍在临床正常范围)，差异均具有统计学意义(P<0.05)。两组患者的出血量差异无统计学意义(P>0.05)，两组患者均未输血。GDFT组的麻黄碱人均用量低于对照组，用药人次少于对照组(P<0.05)(表2)。

骨科患者的体位改变、术中扩髓腔和使用骨水泥等操作均可引起其循环波动。本研究中两组患者在麻醉后血压短暂下降，这与患者疼痛减轻、血管扩张有关。有效的处理方式是适量扩容并联合使用血管活性药物。两组患者在术中其余时刻血压、HR均无差异，血流动力学保持稳定状态。在血管活性药物的使用方面，对照组患者术中麻黄素的使用量明显高于GDFT组，从侧面反映了GDFT可改善患者术中的灌注，维持心输出量和血压的平稳。GDFT组患者的尿量较对照组明显减少，但仍在正常范围内，提示常规液体治疗可能导致患者循环超负荷，体内多余液体经肾脏排出相应增多。因此采用GDFT可以减少血管活性药物的应用，并避免患者在麻醉恢复过程中产生过多的液体负荷，达到更优的容量管理。

本井采用SF-1.32/22-170型撬装式空气压缩机及美国寿力增压机，先将油管下至井底循环抽洗，然后分别于1300 m和900 m进行压风机气举洗井。利用高压空气压缩机气举洗井、潜水电泵抽水洗井，共历时51 h，直到地热水水清砂净。

乳酸是无氧酵解的特异性产物，在低血压、应激等情况下可造成体内乳酸增高，这是组织缺氧、低灌注的敏感指标[9]。研究发现，GDFT组术后血乳酸值低于对照组，提示GDFT可以改善循环，减少应激反应，维持充足的组织氧供。

综上所述，GDFT可以优化髋关节置换术中的液体管理，维持患者术中循环功能稳定，提供良好的组织灌注，可更好地指导术中液体治疗。

参考文献

[ 1 ] Cannesson M, Gan TJ. PRO:perioperative goal-directed fluid therapy is an essential element of an enhanced recovery protocol[J]. Anesth Analg, 2016, 122(5): 1258-1260.

[ 2 ] Hamilton MA, CecconiM, RhodesA.A systematic review and meta-analysis on the use of preemptive hemodynamic intervention to improve postoperative outcomes in moderate and high-risk surgical patients[J].Anesth Analg, 2011, 112(6): 1392-1402.

[ 3 ] Mayer J, Boldt J, Mengistu AM, et al.Goal-directed intraoperative therapy based on autocalibrated arterial pressure waveform analysis reduces hospital stay in high-risk surgical patients: a randomized, controlled trial[J].Crit Care, 2010, 14(1): R18.

[ 4 ] Giglio MT, Marucci M, Testini M, et al.Goal-directed haemodynamic therapy and gastrointestinal complications in major surgery: a meta-analysis of randomized controlled trials[J].Br J Anaesth, 2009, 103(5): 637-646.

[ 5 ] 中华医学会外科学分会. 外科病人围手术期液体治疗专家共识(2015)[J]. 中国实用外科杂志, 2015, 35(9): 960-966.

[ 6 ] Peng K, Li J, Cheng H, et al.Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variations improves fluid management and gastrointestinal perfusion in patients undergoing major orthopedic surgery[J].Med Princ Pract, 2014, 23(5): 413-420.

[ 7 ] Srinivasa S, Taylor MH, Singh PP, et al.Goal-directed fluid therapy in major elective rectal surgery[J].Int J Surg, 2014, 12(12): 1467-1472.

[ 8 ] Joshi GP, Kehlet H.CON: perioperative goal-directed fluid therapy is an essential element of an enhanced recovery protocol?[J]. Anesth Analg, 2016, 122(5): 1261-1263.

[ 9 ] Bacchin MR, Ceria CM, Giannone S, et a1.Goal-directed fluid therapy based on stroke volume variation in patients undergoing major spine surgery in the prone position: acohort study [J].Spine (Phila Pa 1976), 2016, 41(18): E1131-E1137.