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生育指数评分对子宫内膜异位症不孕患者术后妊娠方式选择的预测价值

更新时间:2009-03-28

子宫内膜异位症(endometriosis,EMs)是指子宫内膜组织(腺体和间质)在子宫腔被覆内膜以外的部位出现、生长、浸润,反复出血,继而引发疼痛、不孕及结节或包块等[1]。EMs是育龄期妇女的常见病,与不孕症密切相关。有研究表明,EMs患者中不孕症的患病率占30%~50%,而不孕症的患者中EMs占20%~50%[2-3]。目前,EMs合并不孕的治疗是以腹腔镜手术为基础,结合药物治疗及辅助生殖技术的适当应用。腹腔镜手术在明确诊断的同时,可以评估病变的类型与分期,并去除病灶,恢复盆腔正常解剖结构。目前,常用的EMs分期方法是美国生殖医学学会(American Society for Reproductive Medicine,ASRM)分期,即1996年第3次修订的美国生育学会EMs分期(r-AFS分期)[1]。r-AFS分期虽然对EMs的诊断及治疗具有一定的指导价值,但在反映和评估不孕患者的生育能力和预测妊娠结局方面有一定的局限性。2010年美国学者Adamson等[4]提出了新的评分标准,即EMs生育指数(endometriosis fertility index,EFI),综合考虑病史因素和术中情况来预测EMs不孕患者术后妊娠率。该研究表明EFI评分系统能更好地预测EMs不孕患者术后的妊娠率及指导妊娠方式选择。但国内有关根据EFI评分指导术后妊娠方式选择的报道较少。本研究对2013年1月—2014年12月于郑州大学第一附属医院(我院)就诊并行腹腔镜手术治疗的148例EMs不孕患者的完整临床资料进行回顾性研究,以分析EFI评分对EMs不孕患者术后妊娠方式选择的预测价值。

1 对象与方法

1.1 研究对象 收集2013年1月—2014年12月我院收治并行腹腔镜手术治疗的EMs不孕患者术前、术中和术后的临床资料。共收集180例,其中148例完成随访,随访率82.22%。

1.2 纳入和排除标准

1.2.1 纳入标准 ①有正常性生活,未避孕未孕超过1年;②近3个月内未应用激素类药物;③术前基础卵泡刺激素(bFSH)≤10 mIU/mL;④术前AMH在正常值范围内;⑤术中诊断为EMs;⑥丈夫精液正常。

经过对比发现,单独外筒模型数值模拟结果比整体模型的数值模拟结果稍大,这是由于单独外筒模型荷载加载方式、荷载数据大小和模型处理采用了简化的处理方法,故而采用该结果计算烟囱结构会更加趋于安全。

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我们认真地检查每一个机脚,发现发动机的机脚看上去都比较新,而且经过仔细检查也未发现明显的问题。但是,变速器机脚看来起却都比较旧,不像是刚换过的,于是拆下变速器的机脚进行仔细检查,发现机脚的中间螺栓位置有明显的损坏、断裂(图1),这与我们之前分析的完全一致。

1.3 治疗 治疗步骤按EMs的治疗规范进行[5]。腹腔镜手术方式:根据不同的病变行卵巢囊肿剥除术、盆腔腹膜异位病灶电凝术、深部浸润型EMs(DIE)病灶切除术、盆腔粘连松解术及输卵管整形术。患者同时行腹腔镜下子宫输卵管美蓝通液及宫腔镜检查术。术后按r-AFS评分标准给患者进行分期(Ⅰ期28例,Ⅱ期51例,Ⅲ期39例、Ⅳ期30例)。术后Ⅲ、Ⅳ期患者给予皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a,亮丙瑞林,北京博恩特药业有限公司),3.75 mg/次,每28 d注射1次,注射3~6次。

2.4 EFI评分对EMs患者术后1年内自然妊娠的预测价值 选择术后随访满1年的患者行ROC曲线分析。EFI评分的ROC曲线下面积(AUC)为0.854(95%CI:0.794~0.915,P<0.001)。通过ROC曲线确定的EFI预测术后1年内自然妊娠的临界值为6.5分(约登指数最大),其预测的敏感度为73.42%,特异度为82.61%。见图1。

2.1 所有患者的一般情况及术后的诊断分期、自然妊娠情况 148例患者,年龄21~44岁,平均37(33~39)岁;不孕年限1~10年,平均3(2~4.5)年。其中原发性不孕者89例,占60.14%;继发性不孕59例,占39.86%。根据r-AFS评分标准,148例EMs患者中包括Ⅰ期28例,Ⅱ期51例,Ⅲ期39例,Ⅳ期30例。经Spearman秩相关分析,术后36个月内EMs患者的自然妊娠率与EMs分期呈负相关(rs=-0.535,P<0.001)。术后36个月内,共有79例患者自然妊娠,其中术后6个月内自然妊娠44例(55.70%),术后7~12个月内自然妊娠25例(31.65%),术后13~24个月内自然妊娠6例(7.59%),术后25~36个月内自然妊娠4例(5.06%),术后6个月内的自然妊娠率高于术后7~12个月、13~24个月及25~36个月。见表1。

1.6 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计分析。定性资料采用例数(百分比)表示,不符合正态分布的定量资料采用中位数和四分位数 [M(P25,P75)]表示。相关性检验采用Spearman秩相关分析。采用Logistic回归分析各因素对术后妊娠率的影响。采用受试者工作特征(ROC)曲线评价EFI评分对EMs不孕患者术后妊娠率的预测价值。P<0.05为差异有统计学意义。

1.2.2 排除标准 ①既往曾有卵巢或输卵管手术史或EMs手术史者;②排卵障碍性疾病如卵巢功能衰竭、多囊卵巢综合征等;③术中输卵管通液提示双侧输卵管均不通畅或术中已行双侧输卵管切除者;④影响生育的子宫异常包括肌壁间3 cm以上的子宫肌瘤、子宫腺肌病、纵隔子宫、宫腔粘连或其他严重的子宫畸形等;⑤术后直接行体外受精-胚胎移植(IVF-ET)者。

2 结果

1.5 EFI评分方法 根据患者的病史、手术中发现的病变进行EFI评分,对评分结果和手术后妊娠情况进行数据的统计分析。EFI评分=病史因素总分+手术情况总分。病史因素包括年龄、生育史和不孕年限,每项0~2分;手术因素包括最低功能(LF)评分、r-AFS总分和EMs病灶r-AFS评分。LF评分:对单侧输卵管、输卵管伞端和卵巢3个部位各自进行评分,两侧均取单侧评分最低者,双侧评分相加即为LF评分;4分为功能正常,3分为轻度功能障碍,2分为中度功能障碍,1分为重度功能障碍,0分为无功能或功能缺失。如果一侧卵巢缺失,则以另一侧卵巢最低分的2倍计算。

EMs是妇科常见疾病,是导致不孕的重要原因之一,EMs合并不孕的概率是正常人的20倍[6]。在腹腔镜手术下,应用r-AFS分期对EMs不孕患者的诊断和治疗有一定的帮助,同时应用EFI评分,能对EMs不孕患者术后妊娠率做出较好的预测并能指导妊娠方式的选择[6]

修正后模型估计。使用eviews8.0软件,再次输入1990年至2014年的碳排放数量、碳交易金额和地区生产总值,用最小二乘法对公式(1)进行模型估计,结果如下:

2.2 不同EFI评分患者术后不同时间段的自然妊娠率比较 术后36个月内EMs患者的自然妊娠率与EFI评分呈正相关(rs=0.617,P<0.001)。EFI评分分别为9~10分、7~8分和5~6分的患者,在术后6个月内的妊娠率均高于其他时间段。EFI评分为0~4分患者中仅有5例术后妊娠,妊娠例数较少,未进行术后不同时间段的妊娠率比较。见表2。

 

表1 不同期别EMs患者术后不同时间段的自然妊娠情况[例(%)]

  

r-AFS n 自然妊娠 6个月内 7~12个月 13~24个月 25~36个月Ⅰ期 28 23(82.14) 10(43.48) 8(34.78) 3(13.04) 2(8.70)Ⅱ期 51 39(76.47) 28(71.79) 8(20.51) 2(5.13) 1(2.56)Ⅲ期 39 13(33.33) 4(30.77) 7(53.85) 1(7.69) 1(7.69)Ⅳ期 30 4(13.33) 2(50.00) 2(50.00) 0(0.00) 0(0.00)

 

表2 不同EFI评分术后不同时间段的自然妊娠率比较[例(%)]

  

EFI评分 n 自然妊娠 6个月内 7~12个月9~10分 34 32(94.12) 19(59.38) 8(25.00)7~8分 36 26(72.22) 13(50.00) 10(38.46)5~6分 37 16(43.24) 8(50.00) 6(37.50)3~4分 27 4(14.81) 3(75.00) 1(25.00)0~2分 14 1(7.14) 1(0.00) 0(0.00)EFI评分 n 13~24个月 25~36个月9~10分 34 3(9.38) 2(6.25)7~8分 36 2(7.69) 1(3.85)5~6分 37 1(6.25) 1(6.25)3~4分 27 0(0.00) 0(0.00)0~2分 14 0(0.00) 0(0.00)

2.3 EMs患者术后妊娠影响因素的Logistic回归分析 对可能影响患者术后妊娠率的r-AFS分期、EFI评分、年龄、不孕年限及既往妊娠史进行Logistic回归分析,探求各项因素对患者术后妊娠的影响。结果显示r-AFS分期、EFI评分及既往妊娠史是患者术后妊娠率的独立影响因素,EFI评分、既往妊娠史与妊娠率呈正相关,r-AFS分期与妊娠率呈负相关。在Logistic回归分析中,患者年龄及不孕年限与妊娠率不相关,研究时需剔除。见表3。

 

表3 各影响因素的Logistic回归分析结果

  

影响因素 B P OR 95%CI r-AFS分期 -1.312 0.000 0.269 0.172~0.421 EFI评分 1.745 0.000 5.728 2.571~12.762年龄 0.104 0.114 1.109 0.975~1.261不孕年限 -0.313 0.062 0.731 0.526~1.016既往妊娠史 3.467 0.000 32.045 7.281~141.026

1.4 随访 Ⅰ、Ⅱ期患者随访时间从术后开始计算,Ⅲ、Ⅳ期患者随访时间从停止注射GnRH-a后的第2个月开始计算。对患者进行电话随访,了解患者妊娠情况。所有患者均于2017年12月完成电话随访。

  

图1 EFI评分的ROC曲线

3 讨论

鲁花用其极具代表性的“5S压榨技术”在国内赢得了巨大的知名度,其独创的“ 5S纯物理压榨工艺”,全面保留了花生中固有的营养成分,由此工艺制出的花生油天然绿色、营养健康、香味浓郁、用量省,受到许多消费者的青睐。 2012年,鲁花凭借这一核心工艺,荣获国家科技进步大奖。“用纯物理压榨技术代替化学浸出,这是一个重大的突破,是值得中国人骄傲的一个工艺。”鲁花集团原董事长孙孟全说,在国际上,生产食用油大多是化学浸出,高温精炼。这种工艺容易造成溶剂残留。而 5S纯物理压榨工艺生产的花生油,由于是纯物理机械压榨,只榨取第一道花生原汁,不跟任何有机溶剂接触,没有任何污染。

本研究显示,术后36个月内EMs患者的自然妊娠率与EMs分期呈负相关(rs=-0.535,P<0.001),这与黄美梅[7]、刘云霞[8]的研究结论一致,表明EMs患者r-AFS分期越高,术后自然妊娠率越低;而术后36个月内EMs患者的自然妊娠率与EFI评分呈正相关(rs=0.617,P<0.001),这与王冬梅等[6]的研究结论一致,表明EMs患者EFI评分越高,术后自然妊娠率越高。本研究中,不同分期的EMs患者以及EFI评分分别为9~10分、7~8分和5~6分的患者,其术后6个月内的自然妊娠率高于术后7~12个月、13~24个月及25~36个月,且随着术后时间越长妊娠率越低,其他学者的研究也得出了相似结论[9]。87.3%(69/79)的妊娠发生在术后1年内,这可能是由于随术后时间的延长,疾病复发、进展、加重,且患者年龄也在逐渐增加,卵巢储备功能下降,妊娠率逐渐下降。Vercellini等[10]研究结果也提示腹腔镜术后1年是妊娠的最佳时期,应鼓励患者把握黄金时间,术后积极试孕,把握妊娠时机,不宜长期等待。因患者术后1年以后的妊娠率较低(6.76%,10/148),且仅有12.6%(10/79)的妊娠发生在术后1年以后,所以术后患者1年内若未妊娠,应积极采取助孕措施助其妊娠。EFI评分为0~4分患者中仅有5例术后妊娠,妊娠例数较少,这提示术后EFI评分较低的患者生育力较低,应积极转诊到生殖专科采取适当的辅助方式,以便术后尽快受孕,提高术后妊娠率,达到治疗不孕的目的。

在本研究中,对可能影响患者术后妊娠率各因素进行Logistic回归分析,发现既往妊娠史、EFI评分及r-AFS分期均对术后妊娠率有影响,且r-AFS分期与妊娠率呈负相关,既往妊娠史、EFI评分与妊娠率呈正相关,即患者r-AFS分期越轻、EFI评分越高、有既往妊娠史的患者术后妊娠率越高。而患者年龄、不孕年限与妊娠率无明显相关性。但许多研究指出,年龄和不孕年限与妊娠结局有明显相关性,不孕年限越长、年龄越大术后妊娠率越低,而EFI评分系统可综合分析Logistic回归方程中剔除的患者年龄、不孕年限等重要影响因素,从而比r-AFS分期对妊娠结局的预测更具有敏感性,也说明了EFI评分在预测患者术后妊娠方面的科学性所在[11]

本研究采用ROC曲线方法分析EFI评分预测患者术后1年内自然妊娠的价值。一般来说,AUC越大,诊断试验的鉴别能力越强,理论上AUC的取值范围为0.5~1,两端点分别表示完全无价值的诊断及完善的诊断。AUC<0.5不符合真实情况,一般不存在,0.5~0.7表示诊断准确度低,0.7~0.9表示诊断准确度中等,0.9以上表示诊断准确度较高[12]。通过统计分析,本研究发现EFI评分预测术后1年内妊娠的AUC为0.854,表明EFI对EMs相关不孕患者术后1年内妊娠的预测价值中等。此结果与既往报道EFI对EMs相关不孕患者术后2年内妊娠的预测价值结果一致[13-14]。根据本研究ROC曲线结果,建议EMs不孕患者EFI≥6.5分,术后1年内受孕机会相对较高,可考虑期待治疗,必要时给予合适的生育指导,但不宜长期等待。而对于EFI<6.5分的患者,若术后6~12个月内仍未受孕,可建议积极行宫腔内人工授精(intra-uterine insemination,IUI)或IVF-ET,促使患者尽早妊娠成功[15]。而本研究确定的EFI评分的临界值相对较高,这可能是由于本研究为回顾性研究,缺乏随机对照,以及既往研究所选病例为r-AFS分期Ⅲ、Ⅳ期患者有关。

EFI评分系统也存在一些不足:未对子宫情况进行评分,临床上子宫腺肌病合并不孕的患者非常普遍,EFI对该类患者的评估缺失;LF评分中,输卵管与卵巢分值标准是相同的(均为4分),而实现妊娠过程中,输卵管和卵巢的病变对妊娠率的影响并不完全相同。可能存在一侧附件无功能、对侧附件正常的患者与双侧附件均有病变的患者得分相同,但是临床上一侧附件无功能、对侧附件正常的患者的术后妊娠率可能高于双侧附件均有病变的患者。输卵管的病变及功能状态对术后自然妊娠率影响可能更大,在本研究中,12例输卵管功能正常的中重型EMs患者中术后有7例妊娠成功,充分说明输卵管功能良好是术后选择自然妊娠的重要依据。对于Ⅲ、Ⅳ期患者同时合并输卵管功能严重损伤者术后建议尽早行IVF-ET以提高妊娠成功率,预防EMs复发对辅助生殖造成不利影响。且目前LF评分对妊娠预后的影响研究尚不足,故EFI评分系统仍需要大样本随机、前瞻性研究进一步完善和改进。

综上所述,EMs不孕患者实施腹腔镜手术治疗后进行EFI评分,尽快对术后妊娠率进行评估,对指导患者的后续治疗有重要的参考意义。

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叶晶晶,李留霞,胡珍华,朱迎
《国际生殖健康/计划生育杂志》2018年第03期文献

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