更全的杂志信息网

分娩疼痛机制与常用分娩镇痛方法

更新时间:2009-03-28

分娩疼痛是妇女分娩过程中产生的一种复杂的生理心理活动,既有自身的物理、生物化学基础,又有强烈的感情色彩。其具有疼痛级别高、持续时间长的特点。由于个体差异,每个人对分娩疼痛的体验是不同的。对大多数妇女来说,分娩疼痛是她们一生中经历的最剧烈的疼痛[1]。美国妇产科医师学会(ACOG)指出,只要没有医学禁忌证,产妇的需要就是分娩镇痛最充分的指征[2]。分娩镇痛的方法很多,包括药物性镇痛和非药物性镇痛方法各数种。药物性镇痛是指应用麻醉药或镇痛、镇静药来达到镇痛效果;非药物镇痛则通过心理支持、物理治疗等方法缓解疼痛,利弊各异。而理想的分娩镇痛方法可明显减轻产妇疼痛程度,保持其内环境的稳定性,并提高阴道分娩的安全性[3]。现就分娩疼痛的机制及其对分娩造成的影响、常用分娩镇痛方法及利弊进行综述。

1 分娩疼痛的机制

1.1 生理机制 产妇感知到的疼痛程度取决于大量的物理、生物化学因素,例如胎位、子宫收缩的强度、会阴阴道条件、疲劳程度和疼痛阈值等。第一产程中子宫平滑肌痉挛性收缩和宫颈扩张的物理刺激,可导致子宫和宫颈局部缺血、缺氧,并产生大量低氧代谢产物,如 CO2、H+、K+、磷酸盐、腺苷及前列环素(PGI-2)等。低氧代谢产物是导致疼痛的主要因素,可刺激生殖道神经末梢,形成神经冲动,经传入神经中的C纤维传递至脊髓T10~L1,再经脊髓上行纤维传至大脑,形成痛觉,并放射至腰、腹、臀部。第二产程的疼痛除了来自子宫平滑肌痉挛性收缩及宫颈扩张外,还来自胎头对直肠、盆底及会阴软组织的压迫和扩张,内脏和躯体神经末梢形成神经信号,经S2~S4脊神经上传至中枢,形成躯体疼痛感觉[4]。经历了第一、二产程的极痛后,第三产程胎盘剥离娩出的疼痛能引起的机体反应很小。

胎位异常、会阴阴道弹性欠佳者相对于一般产妇所受到的刺激更强,产程更长;疼痛阈值低者,略受刺激即可感知疼痛,在分娩中,其感知的疼痛程度增加。

1.2 心理机制 产程进入活跃期后是分娩阵痛最剧烈的阶段,产妇却需要单独进入产房等待分娩,不可避免地会产生紧张、焦虑、恐惧情绪,进而交感-肾上腺髓质系统兴奋,促肾上腺皮质激素、皮质醇及儿茶酚胺(去甲肾上腺素、肾上腺素和多巴胺)水平增高。α受体兴奋,使皮肤、腹腔脏器和肾脏小血管收缩,血液灌注量少,微循环缺血。低氧代谢产物增加,疼痛加剧。其中多巴胺既是神经介质,又能直接致痛,在疼痛过程中参与了致痛和镇痛两方面的作用[5]。另外,文化程度、情感生活、社会经济环境在分娩疼痛的感知研究中也是不可忽略的因素[6]。这些因素会导致产妇在分娩认知方面的差异,影响其情绪波动幅度和应激反应的强度。独立性强、善于管理情绪、有疼痛的应对策略对分娩是有利的。

2 分娩疼痛的不良影响

2.1 近期影响 在分娩过程中,首先,疼痛时产妇不由自主地采取深快呼吸,易导致呼吸性碱中毒。其次,分娩疼痛使产妇精神紧张,交感-肾上腺髓质系统兴奋,儿茶酚胺大量释放入血,易于诱发相关疾病。去甲肾上腺素主要兴奋α受体,使全身小动脉与小静脉都收缩(但冠状血管扩张),外周阻力增高,血压上升,易诱发子痫。肾上腺素可兴奋α、β受体。兴奋心脏血管β1受体,可使心肌收缩力加强,心率加快,心肌耗氧量增加,易诱发心律失常、心肌梗死或其他一些潜在疾病;兴奋血管平滑肌β2受体,使动静脉短路开放,血液绕过真毛细血管网直接进入微静脉,加重组织缺血缺氧;肺微循环的动静脉短路开放,影响低氧静脉血的动脉化,使动脉血氧分压(PaO2)降低,易导致孕妇及胎儿缺氧[7]。往往形成恐惧-紧张-疼痛的恶性循环,导致部分孕妇对于阴道分娩的信心崩塌,出现情绪激动、易怒,甚至自伤、伤人等极端行为。

3.1.3 肌内注射、静脉滴注镇静药物 代表药物为地西泮,属于苯二氮类镇静催眠药,其本身没有直接镇痛作用。药理作用:与γ-氨基丁酸(GABA)A型受体(GABAA)复合物上的BZ位点结合,可以诱导受体发生构象变化,促进GABA与GABAA结合,增加Cl-开放频率而增加Cl-内流,产生中枢抑制效应。该药在肝脏代谢,最后形成葡萄糖醛酸结合物随尿液排出[18]。进入胎体的途径主要为通过胎盘,另有羊水途径。代谢则从胎儿返回母体,再由母体解毒排泄。优点:通过抗焦虑、镇静作用减轻产妇紧张情绪,缓解精神紧张所致疼痛。缺点:镇痛效果间接且非常微弱,地西泮的主要不良反应是产妇嗜睡、头昏、乏力、记忆力下降。在分娩前15 h内使用本品30 mg以上,尤其是肌内或静脉注射,可使新生儿发生致命性心律失常,以及窒息、肌张力减退、低体温、吸吮不能、厌食和对冷刺激反应微弱、抑制代谢[19]。所以必须严格把握给药时间和剂量。

3.1.1 吸入性药物镇痛 1847年1月19日,苏格兰产科医生辛普森用乙醚缓解1例骨盆畸形产妇的分娩疼痛[11]。1853年,英国女王维多利亚在生育第8个孩子利奥波德王子时使用了氯仿麻醉剂[12]。目前吸入性镇痛的代表性药物是氧化亚氮。该药麻醉作用弱,而镇痛作用较强。药理作用为:选择性作用于脊髓背角胶质细胞,该区域脊髓丘脑束首先出现感觉传递阻断,导致痛刺激反射减弱或消失。氧化亚氮脂溶性高,易透过生物膜,经肺泡扩散吸收入血。中枢神经系统因为血流快、血供丰富而使药物分布快[13]。绝大多数氧化亚氮经肺以原形呼出而消除,小量经皮肤排出,微量经肾由尿排出或随肠道气体排出。吸入亚麻醉量的氧化亚氮可以产程镇痛,并维持产妇清醒与医生合作。优点:起效快,苏醒快,对胎儿影响轻,不影响宫缩、产程,生命体征平稳[14]。缺点:吸入过量的麻醉药可能导致保护性反射消失,出现呼吸抑制等[15],其他不良反应如巨幼红细胞性贫血、抑制白细胞形成等较少见。

3 分娩镇痛的方法及利弊

保护装置多维度信息数据集合的获取为实现测试环境的自动构建提供了重要的数据支撑,而智能测试系统测试环境的自动构建,将有效弱化测试工程师在整个测试过程中的作用,实现高度集成自动化测试。如何根据被测保护装置型号实现不同装置背板输出接点与整机测试仪背板接点的自动连接,从而实现闭环测试,是实现保护装置整机智能测试的另一难点。针对该问题,本文提出移动式总线连接技术,来解决装置背板输出接点与测试仪背板接点的智能连接难题。

2.2 远期影响 分娩疼痛与产后抑郁症的发生关系密切。O′Hara等[8]和Boudou等[9]研究发现分娩过程中剧烈的疼痛可导致产妇情绪障碍。Ding等[10]研究显示,产后抑郁症的发生率为34.6%,而分娩镇痛可使产后抑郁症发生率降至14.0%。从上述研究可知分娩疼痛因受医疗干预而减轻者,其产后抑郁症发生率下降。这证明分娩疼痛是导致产后抑郁症的原因之一。关于剧烈疼痛所引起的应激反应与产后神经内分泌疾病的关系尚待进一步研究证实。

3.1.2 肌内注射、静脉滴注镇痛药物 主要为阿片类镇痛药,代表性药物为盐酸哌替啶。盐酸哌替啶属于最经典的一类镇痛药,主要作用于中枢神经系统。药理作用多通过激动阿片受体而发挥镇痛作用。阿片受体主要存在3型——μ、κ、δ受体,其中μ受体广泛分布于中枢神经系统,镇痛作用主要与之相关。优点:在镇痛剂量时可选择性地减轻或缓解疼痛的感觉,但并不影响意识、触觉、听觉等,同时因疼痛引起的精神紧张、烦躁不安等不愉快情绪也可得到缓解,从而使患者耐受疼痛,镇痛作用持续时间为2~4 h。且此类药物便宜,使用不需特别培训。缺点:肌内注射或静脉滴注阿片类镇痛药对产妇疼痛缓解非常有限,常伴有恶心、呕吐、困倦等不良反应。该类药物能通过胎盘影响胎儿或新生儿,其可能影响有胎心基线变异消失、基线降低、新生儿呼吸抑制或神经行为改变。新生儿清除药物较成人慢,因此药物不良反应持续时间更长[16]。2017年4月,ACOG颁布的《2017产科镇痛和麻醉实践指南》不建议在分娩前后采用盐酸哌替啶镇痛,因为其代谢产物去甲哌替啶具有毒性,在新生儿体内半衰期长达72 h,并且纳洛酮不能拮抗其作用[17]

2)钻孔冲洗。灌浆前,要进行钻孔孔壁冲洗和裂隙冲洗,冲洗过程中同步进行抬动观测。钻孔冲洗后,孔内残存的沉积物厚度不得超过20cm,需进行钻孔电视(钻孔全景成像)的钻孔需达到孔内水清净。

3.1.4 椎管内分娩镇痛法 1938年美国Graffagnin和Sevler医生首先将硬膜外阻滞用于分娩镇痛。1979年Revil于首届全欧产科麻醉会议上提出硬膜外阻滞用于分娩镇痛为最有效的方法[20]。目前,椎管内麻醉镇痛是世界上主要的分娩镇痛技术,是将小剂量麻醉药物通过椎管内给药途径注入产妇体内予以分娩镇痛。包括硬膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞(腰麻)和腰硬联合麻醉。先行硬膜外穿刺或腰椎穿刺术,再给药,需由专业麻醉医师实施。常用局部麻醉药物为布比卡因和罗哌卡因,常用阿片类药物为芬太尼和舒芬太尼。用药方案可以是单次注射、经导管推注、连续泵注或产妇自控。以盐酸布比卡因和芬太尼为例。盐酸布比卡因属酰胺类局麻药。能暂时阻断神经纤维的传导而具有麻醉作用,其特点是通过改变药物浓度而产生感觉与运动神经阻滞的分离。硬脊膜外阻滞时,0.250%~0.375%溶液可以镇痛。一般于给药后5~10 min起效,维持3~6 h或更长时间。母体的药物浓度为胎儿的4倍。大部分经肝脏代谢后由肾脏排出,仅约5%以原形随尿液排出。不良反应包括头昏、舌口周围麻木、耳鸣、漂浮感、兴奋,严重时可发生肌肉震颤、血压下降、心跳停止等。但规范用药极少出现不良反应。芬太尼是强效阿片受体激动剂,药理作用、不良反应与哌替啶类似,镇痛作用显著强于哌替啶。4~10 min起效,维持3.3~6.7 h[21]。椎管内分娩镇痛法优点:可明显阻滞子宫和阴道的支配感觉神经,从而达到迅速镇痛的目的,镇痛效果确切,可以达到完全无痛。缺点:实施复杂,需要多学科联合诊疗,有创伤并有可能出现穿刺风险和麻醉风险。戴鹏等[22]报道1例正常妊娠足月临产的产妇于硬膜外无痛分娩术后发生颅内慢性硬膜下血肿案例。且椎管内麻醉可对产妇盆底及阴部肌肉产生不同作用,明显影响产妇的屏气用力,从而导致第二产程明显延长,显著增加阴道助产率[23-24]。椎管内分娩镇痛法被公认为是一项成熟有效的技术,但是需要产科与麻醉科甚至某些内外科联合治疗,过程复杂。在二胎政策放开,产科工作日益繁忙的背景下,将此法安全有效地推广实施存在较大难度。

3.2.2 Lamaze呼吸法 1952年,法国医师Fermmd Lamaze在自然分娩法和精神预防性分娩镇痛法基础上提出Lamaze减痛分娩法。在历史上,Lamaze呼吸被认为是为分娩准备的标志,也被称为心理预防式的分娩准备法。这种方法是通过对神经肌肉控制、产前体操及呼吸技巧训练的学习过程,有效地让产妇在分娩时将注意力集中在对自己的呼吸控制上,减轻对疼痛的感知,适度放松肌肉,能够充满信心在产痛和分娩过程中保持镇定,达到加快产程并让婴儿顺利出生的目的。Lothian[27]指出,有意识的呼吸和放松,特别是与其他使产妇舒适的策略相结合,可以帮助产妇避免不必要的医疗干预,并安全、健康地分娩,但其不能消除分娩疼痛。

3.2.1 精神安慰法 1986年Klaus等[25]倡导分娩心理支持疗法。产妇待产时,由丈夫或有分娩经验的妇女(Doula)陪伴,这是当今心理疗法的重要模式。Doula可安慰产妇,消除其疑虑、紧张,暗示或鼓励产妇增强信心,从而提高痛阈,减轻分娩疼痛。而且Doula能帮助产妇做按摩或压迫腰骶部手法。Kozhimannil等[26]研究发现,Doula陪伴分娩的产妇无指征剖宫产率低于无Doula陪产的产妇。但是精神安慰法不能从根本上消除产妇躯体疼痛。我国是有着几千年封建历史的国家,男尊女卑思想根深蒂固,男人很少愿意为妻子服务,哪怕妻子的痛苦与他有关。曾有医疗单位尝试允许丈夫陪伴分娩,但丈夫每次听到产妇痛呼,其反应常常是要求医护人员采取措施,有的甚至还辱骂医护人员,而不是鼓励和安慰产妇及为其按摩。丈夫陪伴分娩常常不能起到帮助产妇的作用,反而导致产房秩序混乱、场面尴尬。而专业Doula全程陪伴分娩费用在3 000~6 000元左右,不在医保范围,普通家庭一般不愿意支付。因此,在我国推广Doula陪伴分娩可谓困难重重。

鸡汤煨好了,我扯了把稻草,包住瓦罐,抱着就往上塆去。到了金宝屋里,他坐在山墙边的矮凳上,头埋在裤裆里,见我进门,忙抬头招呼:“她细婶儿过来了哈。”

3.2 非药物性镇痛

3.1 药物性镇痛

3.1.5 局部麻醉 用于产妇的局部麻醉方法有阴部神经阻滞麻醉和会阴局部组织浸润麻醉。常用药物为利多卡因。不良反应为过敏、毒性反应,较为少见。主要在第二产程和会阴裂伤、侧切后伤口缝合时采用。对第一、二产程的内脏痛和躯体痛觉无效。

3.2.3 水中分娩 1983年Odent[28]首次报道水中分娩可达到分娩镇痛效果。Gayiti等[29]研究认为水中分娩可减轻分娩疼痛,有效减少会阴侧切和裂伤,且不增加产妇失血和新生儿窒息等风险。我国水中分娩是指产妇在分娩启动后,使其浸入特制的分娩池中,在水中待产及分娩。在第一产程及第二产程泡热水浴,靠热水的温度和浮力作用缓解疼痛。泡在水中可以增加舒适感,但浴缸灭菌避免感染成本较高、难度较大。Barton等[30]曾报道1例水中分娩的新生儿军团菌感染病例。但国内外少见关于水中分娩所致母婴感染的大数据调研报告。对于水中分娩的利弊,2016年ACOG发表声明指出,第一产程在水中可以缩短产程,减轻疼痛,减少椎管内麻醉的使用,足月待产的健康孕妇采用水中待产并不增加母儿风险。但尚无足够的数据能够证明第二产程和分娩处理在水中完成的利益和风险,虽然有数例严重新生儿并发症的病例报道,但其发生率尚未得到证实。在得到这些数据之前,ACOG建议不在水中分娩[31]

11月16日,腾讯推出“哈皮”App,成为继yoo视频之后本月内推出的第二款短视频产品,也是腾讯第六款短视频App。腾讯对短视频的重视已不言而喻,但在布局过程中,腾讯不得不面对另一个同样对该市场有着较大野心的对手——今日头条。

可以看到,通过(12)式、(13)式,矩阵求逆运算变成了迭代运算,而且迭代公式中也不存在矩阵求逆运算。相应的,权值更新公式为:

3.2.4 外周神经和肌肉刺激器(俗称镇痛仪、导乐仪)镇痛法 神经和肌肉刺激器是通过与病人直接接触的电极,使用电流来给患者神经肌肉的疾病诊断和(或)治疗用的设备。该类产品通常被称为“中频治疗仪”、“低频治疗仪”、“中频电疗仪”、“经皮神经电刺激(TENS)治疗仪”及“干扰点治疗仪”等[32]。最早提及此设备的是1984年美国的《Design News》,最初发明的目的是用于脑梗死的康复治疗,之后陆续用于各种功能障碍性疾病的康复治疗和围手术期镇痛,2012年左右开始用于产科分娩镇痛,是无创伤分娩镇痛设备,通过神经及穴位镇痛的原理,阻断来自子宫和产道的中枢神经信息传导通路,诱发阿片类递质释放以缓解疼痛,加速局部淋巴和血液循环以缓解炎症,达到分娩镇痛效果。优点:镇痛效果良好,对产程、产力、胎儿无影响,产妇主观能动地参与分娩过程,使满足阴道分娩条件的产妇更乐于选择阴道分娩方式,降低了剖宫产率。该方法操作简单,使用方便,产科医护人员操作即可,无需专业麻醉师。无需给予麻醉药物,避免了麻醉药物可能会造成的医疗风险。缺点:不能达到完全无痛,且人工控制参数会导致镇痛效果出现较大差异。邓松波等[33]将生物反馈治疗理论用于神经和肌肉刺激器的分娩镇痛治疗系统,使此类仪器的镇痛效果和稳定性又上了一个台阶。

4 结语

1992年ACOG分娩镇痛委员会指出,理想的分娩镇痛必须具备以下特征:对母婴无影响;易于给药,起效快,作用可靠,满足整个产程镇痛的需求;避免运动阻滞,不影响宫缩和产妇运动;产妇清醒,可参与分娩过程;必要时可满足手术的需要。由于分娩镇痛的特殊性,既要达到理想的分娩镇痛效果,又要确保母婴安全,已经成为一项世界性医学难题。分娩镇痛方法很多,但具体实施过程困难也不少。传统的药物镇痛运用较广,技术成熟,尤其是椎管内分娩镇痛技术,可谓现代产科分娩镇痛的主流,但效果与风险并存,就算正确使用也不能完全避免风险。且风险一旦发生,患方多数认为医生失误,难以释怀。新兴的非药物性镇痛易于实施,即使不在医院,产妇同样可以采取这些措施,所以其本质上不属于医疗干预。只要使用得当,其本身并不会给分娩带来额外风险。但非药物性镇痛的作用尚未引起足够的重视,目前还没能发挥它的所有潜力,没能达到完全无痛的效果。生理学家周绍慈[34]认为,长期以来,研究者们曾尝试应用各种方法缓解疼痛,现在看来,更为合理的方法是设法激活脑内镇痛系统。ACOG于2017年发布《分娩过程中限制干预的措施》,呼吁对低风险孕妇减少干预,为孕妇提供更舒适的分娩体验[35]。产科分娩镇痛在追求镇痛效果的同时越来越注重减少医疗干预,故非药物性分娩镇痛或将成为未来产科分娩镇痛的重要发展方向。

参考文献

[1] Kuczkowski KM,Chandra S.Maternal satisfaction with single-dose spinal analgesia for labor pain in Indonesia:a landmark study[J].J Anesth,2008,22(1):55-58.

[2] ACOG Committee Opinion#295:pain relief during labor[J].Obstet Gynecol,2004,104(1):213.

[3] Wilson SH,Elliott MP,Wolf BJ,et al.A prospective observational study of ethnic and racial differences in neuraxial labor analgesia request and pain relief[J].Anesth Analg,2014,119(1):105-109.

[4] Trout KK.The neuromatrix theory of pain:implications for selected nonpharmacologic methods of pain relief for labor[J].J Midwifery Womens Health,2004,49(6):482-488.

[5] 乔治·阿德尔曼.神经科学百科全书[M].上海:上海科学技术出版社,1992:310.

[6] Logsdon K,Smith-Morris C.An ethnography on perceptions of pain in Dutch"Natural"childbirth[J].Midwifery,2017,55:67-74.

[7] 朱大年,王庭槐.生理学[M].8版.北京:人民卫生出版社,2013:286-287.

[8] O′HaraMW,Wisner KL.Perinatal mental illness:definition,description and aetiology[J].Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol,2014,28(1):3-12.

[9] Boudou M,Teissèdre F,Walburg V,et al.Association between the intensity of childbirth pain and the intensity of postpartum blues[J].Encephale,2007,33(5):805-810.

[10]Ding T,Wang DX,Qu Y,et al.Epidural labor analgesia is associated with a decreased risk of postpartum depression:a prospective cohort study[J].Anesth Analg,2014,119(2):383-392.

[11]Dunn PM.Sir James Young Simpson (1811-1870)and obstetric anaesthesia[J].Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,2002,86(3):F207-F209.

[12]费菲.无痛分娩时代真的来了?——中华医学会麻醉学分会产科麻醉学组组长姚尚龙一席谈[J].中国医药科学,2016,6(16):1-6.

[13]杨宝峰,陈建国.药理学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2015:203-206.

[14]沈铿,马丁.妇产科学[M].3版.北京:人民卫生出版社,2015:96.

[15]刘勇,吕志平,曹娟,等.硬膜外阻滞与氧化亚氮吸入用于分娩镇痛的比较[J].临床麻醉学杂志,2009,25(7):567-569.

[16]陈新谦,金有豫,汤光.新编药物学[M].17版.北京:人民卫生出版社,2011:164-166.

[17]Committee on Practice Bulletins—Obstetrics.Practice Bulletin No.177:Obstetric Analgesia and Anesthesia [J].Obstet Gynecol,2017,129(4):e73-e89.

[18]杨宝峰,陈建国.药理学 [M].第3版.北京:人民卫生出版社,2015:127-129.

[19]国家药典委员会.中华人民共和国药典-临床用药须知(化学药和生物制品卷)[M].北京:中国医药科技出版社,2011:5.

[20]徐铭军,姚尚龙.中国分娩镇痛现状分析与实施策略[J].中国医刊,2016,51(8):788-791.

[21]国家药典委员会.中华人民共和国药典-临床用药须知(化学药和生物制品卷)[M].北京:中国医药科技出版社,2011:126.

[22]戴鹏,王汉兵,洪彬源,等.1例无痛分娩后颅内慢性硬膜下血肿的临床分析和文献复习[J].现代医院,2017,17(9):1355-1357.

[23]李欣荣,韩桂芹,滕平.椎管内麻醉及导乐仪等分娩镇痛法在产妇分娩中的应用[J].医学临床研究,2014,31(11):2127-2129.

[24]Anim-Somuah M,Smyth RM,Jones L.Epidural versus non-epidural or no analgesia in labour[J].Cochrane Database Syst Rev,2011,(12):CD000331.

[25]Klaus MH,Kennell JH,Robertson SS,et al.Effects of social support during parturition on maternal and infant morbidity[J].Br Med J(Clin ResEd),1986,293(6547):585-587.

[26]Kozhimannil KB,Attanasio LB,Jou J,et al.Potential benefits of increased access to doula support during childbirth[J].Am J Manag Care,2014,20(8):e340-e352.

[27]Lothian JA.Lamaze breathing:what every pregnant woman needs to know[J].J Perinat Educ,2011,20(2):118-120.

[28]Odent M.Birth under water[J].Lancet,1983,2(8365/8366):1476-1477.

[29]Gayiti MR,Li XY,Zulifeiya AK,et al.Comparison of the effects of water and traditional delivery on birthing women and newborns[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2015,19(9):1554-1558.

[30]Barton M,McKelvie B,Campigotto A,et al.Legionellosis following water birth in a hot tub in a Canadian neonate[J].CMAJ,2017,189(42):E1311-E1313.

[31]American College of Obstetricians and Gynecologists’Committee on Obstetric Practice.Committee Opinion No.679:Immersion in Water During Labor and Delivery[J].Obstet Gynecol,2016,128(5):e231-e236.

[32]庞雪莲,张海明,高山,等.新版IEC 60601-2-10与上一版本的主要变化及对神经和肌肉刺激器产品的影响[J].中国医疗设备,2017,32(4):152-154.

[33]邓松波,陆尧胜,方堃,等.生物反馈式经皮神经电刺激分娩镇痛系统的研制[J].生物医学工程学杂志,2015,2(3):650-655.

[34]周绍慈.神经生理学概论[M].上海:华东师范大学出版社,1994:118.

[35]Committee on Obstetric Practice.Committee Opinion No.687:Approaches to Limit Intervention During Labor and Birth[J].Obstet Gynecol,2017,129(2):e20-e28.

 
李媚娟,徐琼,李妹燕
《国际妇产科学杂志》2018年第02期文献

服务严谨可靠 7×14小时在线支持 支持宝特邀商家 不满意退款

本站非杂志社官网,上千家国家级期刊、省级期刊、北大核心、南大核心、专业的职称论文发表网站。
职称论文发表、杂志论文发表、期刊征稿、期刊投稿,论文发表指导正规机构。是您首选最可靠,最快速的期刊论文发表网站。
免责声明:本网站部分资源、信息来源于网络,完全免费共享,仅供学习和研究使用,版权和著作权归原作者所有
如有不愿意被转载的情况,请通知我们删除已转载的信息 粤ICP备2023046998号