脑出血发病急、病情凶险、病死率高，目前该病发病率占全部脑血管疾病总发病率的三分之一[1]。尽管目前大多采用手术治疗清除患者脑部积血，但患者常在术后出现昏迷或意识障碍，大脑及神经功能受损，严重影响预后。近期研究发现，炎症反应在脑出血发生发展过程中发挥重要作用，干扰素(IFN-γ)是Th1细胞的特征性细胞因子，参与脑出血发病过程，且能加剧神经系统的损伤程度[2]。T细胞免疫球蛋白黏蛋白3(TIM-3)则是表达于Th17及Th1细胞表面的跨膜糖蛋白，在天然免疫及适应性免疫过程中起关键作用[3]。据报道，TIM-3参与脑缺血再灌损伤过程，能够提示脑部缺血损伤情况[4]。超早期微创手术是通过穿刺针进行脑部血肿清除的微创技术，在脑出血治疗中应用广泛[5]。醒脑静具有开窍醒脑、凉血活血的功效，主要用于治疗颅脑外伤、脑血管疾病、脑炎等[6]。近年来，四川省阆中市人民医院采用醒脑静辅助超早期微创手术对基底节区脑出血患者进行治疗，在患者神经功能恢复，免疫功能提高方面取得一定效果。为进一步探讨醒脑静辅助超早期微创手术提高免疫能力，恢复神经功能的机制，本研究对不同组患者治疗前后外周血IFN-γ、TIM-3 mRNA水平进行监测，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年8月至2017年5月本院收治的基底节区脑出血患者102例，其中男 58例，女44例，平均(53.5 ±11.4)岁。病例纳入标准参照第4届脑血管学术会议制定的脑出血诊断标准[7]：(1)经脑CT检查及神经系统体格检查确认为急性基底节区脑出血者；(2)首次发病者；(3)从发病至入院治疗时间不超过72 h者；(4)年龄>18岁者；(5)对本研究知情，且自愿签署知情同意书者。排除标准：(1)严重颅内出血者；(2)恶性肿瘤者；(3)严重血液系统疾病者；(4)感染性疾病者；(5)心力衰竭以及重大手术史患者。按随机数字表法将患者分为观察组与对照组，每组51例。对照组男29例，女22例； 年龄 41～76岁，平均(52.7±7.1)岁；Thmos研发的卒中量表(NIH Stroke Scale，NIHSS)评分(13.7±1.1)分，格拉斯哥昏迷量表(Glasgow coma score，GCS)评分(9.3±2.7)分。观察组男30例，女21例；年龄42～74岁，平均(54.8±8.4) 岁；NIHSS评分(13.5±1.3)分，GCS评分(9.5±2.4)分。两组性别、年龄、NIHSS评分、GCS评分等一般资料比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究已取得医院伦理委员会批准。

1.2 方法

两组均采用常规治疗，根据病情予脱水降颅压、心电监护、维持酸碱及水电解质平衡、吸氧、防止继续出血、营养支持。对照组在常规治疗基础上采用微创穿刺引流术治疗。具体步骤如下：采用直角坐标尺定位，选取血肿面积最大皮层处为穿刺点，并根据术前CT片上脑内血肿三维数据在患者额部建立血肿面积投影。浸润麻醉后将多侧孔软硅胶、圆钝头的血肿引流管置入颅内，并进行缓慢非阻力化抽吸，将脑内血肿吸除。术后24 h将尿激酶经血肿腔注入颅内，将残余血肿溶解并将残血吸出。观察组患者则在对照组治疗基础上加用醒脑静注射液(批号：L201136，生产厂家：无锡济民可信山禾药业股份有限公司)。每日静脉滴注1次，剂量为20 mL醒脑静注射液溶解在250 mL 0.9%氯化钠注射液(或5%葡萄糖注射液)中。以3周为一疗程，共治疗2个疗程。

1.3 观察指标及评价方法

对所有患者入院时及治疗2个疗程后对以下各指标进行评价。

本文使用LDC1000 金属探测传感器快速跟踪直径为0.8 毫米的铁丝形成的跑道，对几个模块的选择进行了比较，分析了各模块的工作原理及优缺点，并对跟踪算法进行了详细设计和分析，保证了跟踪的可靠性，并且还提高了小车的跟踪速度。最终结果表明，所设计的跟踪车能够快速稳定地跟踪，在检测到硬币时可以发出警报，并且智能小车可以在行驶时实时显示时间和里程。但是自动循迹过程中偶尔会存在冲出赛道以及蜂鸣器误报现象，其中有可能存在元器件性能不稳定、接触不良、接线不稳等情况，也存在程序不够优化，未能找到最佳参数，使时间不是最优。

1.3.1 脑卒中治疗及昏迷情况评价 采用NIHSS进行评分[8]，主要对患者神经功能包括意识水平、凝视、面瘫、上下肢体运动等的15个项目进行考察，并记录两组患者不同时间段NIHSS评分情况。昏迷情况包括神经功能和意识损伤程度采用GCS评分评价。

1.3.2 运动能力评价 采用Fugl-Meyer(FMA)法[9]对患者治疗前、后的运动功能进行评估，满分100分，对各部位运动能力进行打分，患者对测评的运动完成情况越好分值越高，上肢最高占总分66%，下肢占总分34%，其中上肢的评价包括对患者上肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、分离运动以及手触腰椎运动等评价，下肢评价则是对患者膝关节、髋关节等进行下肢反射活动、屈肌共同运动、伸肌共同运动、分离运动等评价。

1.3.3 外周血指标检测 于患者晨醒10 min取3 mL 静脉血，3 000 r/min离心15 min，获得血清；另取2 mL静脉血置于抗凝管中，采用淋巴细胞分离液提取外周血单核细胞。IFN-γ水平采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法测定，TIM-3 mRNA采用荧光定量PCR(qPCR)法测定。IFN-γ水平检测具体操作步骤依照说明书进行，用酶标仪检测450 nm波长下的吸光度值。TIM-3 mRNA检测步骤：将提取的RNA在20 μL反应体系中逆转录为cDNA。采用LightCycler® 96全自动荧光定量PCR系统对各样本进行分析，每个样本重复测定3次，PCR反应条件：94 ℃ 2 min，55 ℃ 30 s，60 ℃、72 ℃各反应30 s，共30个循环。测定循环阈值由仪器的荧光预设点为限。

1.4 统计学方法

雷志雄领着雷钢和雷红到车站时，欧阳橘红开始没看见他们，正伸长脑壳四处了望，听到雷志雄说：雷钢，你带妹妹在这里等我，爸爸去商店买东西。这时，才看到他们。

2 结 果

2.1 两组NIHSS及GCS评分比较

脑出血引发神经功能损伤的机制包括多个环节：凝血酶神经毒作用、血肿占位效应、微循环障碍、脑水肿引发的脑疝、缺血缺氧瀑布反应等。在中医理论中，治疗脑出血不仅考虑对血肿的清除，更应注重开窍醒神、行气益脑[10]。本研究采用的醒脑静注射液由冰片、麝香、郁金、栀子等组成，有凉血活血、清热解毒、开窍醒脑之功效。有研究显示，醒脑静具有抑制N-甲基D-天冬氨酸受体上调的作用，能够有效抑制氧化自由基生成，下调炎性因子的表达，从而起到增强脑部在损伤条件下(如脑出血、缺血、持续癫痫、缺氧、脑外伤等)脑神经的耐受性[11]。本研究也显示，观察组治疗2个疗程后，NIHSS评分明显提升，GCS评分及FMA评分明显降低。提示观察组治疗后脑部神经功能、运动能力及昏迷程度较治疗前明显改善，且改善程度明显高于对照组。

2.2 两组治疗前、后运动功能评分比较

VRML除了在工程技术、建筑、电子商务和娱乐等领域广泛应用外，也可以应用于高职智慧课堂教学。由VRML实现的模拟仿真课件，与一般的模拟仿真课件相比，能营造更为逼真的环境或场景，人机交互更为自然，更能增强想象力，增加学生的感官刺激，激发学习兴趣。下面列出几个典型的网络教学应用。

2.3 两组治疗前、后IFN-γ、TIM-3 mRNA变化情况

治疗前，两组外周血中IFN-γ、TIM-3 mRNA水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，治疗后，两组IFN-γ、TIM-3 mRNA较治疗前均显著降低(P<0.05)，且观察组IFN-γ、TIM-3 mRNA水平明显低于对照组(P<0.05)，见表3。

治疗前两组上下肢运动能力评分指标比较差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组上下肢运动能力评分均明显提高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后上下肢运动能力评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

 

表1 两组NIHSS及GCS评分比较(分，

  

组别nNIHSS评分治疗前治疗后tPGCS评分治疗前治疗后tP观察组5113 7±1 16 9±1 723 9830 0009 3±2 714 8±5 66 3180 000对照组5113 5±1 38 3±2 513 1790 0009 5±2 412 4±4 04 4400 000t0 8393 3070 3952 491P0 4040 0010 6930 015

 

表2 两组治疗前、后运动功能评分比较(分，

  

组别nFMA评分(上肢)治疗前治疗后tPFMA评分(下肢)治疗前治疗后tP观察组5119 8±6 737 2±10 79 8430 00013 1±10 224 8±9 65 9650 000对照组5120 1±7 125 8±11 55 1830 00012 7±11 417 9±10 02 4490 016t0 2192 6950 1873 555P0 8270 0090 8520 001

 

表3 两组治疗前、后IFN-γ、TIM-3 mRNA变化情况

  

组别nIFN⁃γ/(ng/L)治疗前治疗后tPTIM⁃3mRNA/β⁃actin治疗前治疗后tP观察组51176 22±33 15123 52±30 218 3910 0000 493±0 0140 117±0 022102 9720 000对照组51176 58±34 67147 18±29 794 5930 0000 489±0 0110 204±0 03161 8750 000t0 0543 9821 60416 344P0 9570 0000 1120 000

3 讨 论

治疗前两组NIHSS及GCS评分差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后两组NIHSS评分明显下降，GCS评分明显升高，差异有统计学意义(P<0.05)。观察组治疗后NIHSS评分明显低于对照组，GCS评分明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

采用SPSS 19.0软件进行统计分析，计数资料以频数或百分率(%)表示，率的比较采用χ2检验；计量资料以均数±标准差)表示，组间比较采用t检验；以P<0.05为差异有统计学意义。

本研究还显示，治疗后观察组IFN-γ、TIM-3 mRNA水平明显低于对照组，提示醒脑静可能通过下调IFN-γ、TIM-3 mRNA水平发挥疗效。有报道证实，IFN-γ可介导T细胞激活巨噬细胞的过程，促进巨噬细胞分泌IL-12等因子，抑制Th2细胞增值，促进细胞毒性T细胞分化；且体内IFN-γ水平与氧化应激反应呈正相关性[12]。而脑出血患者恢复血供时，其体内氧化应激系统得到激活，进而触发了IFN-γ的生成，破坏脑部神经细胞。醒脑静能够有效清除氧化自由基，抑制高氧化状态及氧化应激反应。Tu等[13]研究发现，注射醒脑静的可逆性大脑中动脉梗死大鼠，其海马组织中丙二醛含量明显提高，超氧化物歧化酶活性明显降低。因此，注射醒脑静有助于降低IFN-γ水平的作用，有效改善脑部神经。TIM-3则通过特异性的与配体半乳凝素-9结合，下调Th1细胞因子应答，从而诱导Th1凋亡；同时TIM-3还与炎性反应因子CD4+、IL-17体内水平呈相关性，通过抑制下游因子表达参与脑出血早期病理过程[14]。有研究发现，老年患者脑组织出血时间在6 h以内，机体发生细胞毒性受体传递凝血级联反应，血清中乳酸脱氢酶浓度升高，血管内皮细胞通透性增加，进而上调TIM-3 mRNA表达，导致脑组织海绵层、坏死层依次向周围正常脑组织扩展，增大脑部水肿面积，加深病情恶化程度[15]。由于醒脑静能够下调体内TIM-3 mRNA水平，因此，醒脑静可通过调节患者自身免疫，改善其细胞免疫耐受，进而发挥提高患者免疫功能的作用。同时，醒脑静可干扰和减缓脑部神经细胞凋亡的作用，最终起到抑制脑出血病情恶化的效果。

综上所述，醒脑静辅助超早期微创手术通过下调IFN-γ、TIM-3 mRNA水平，发挥提高基底节区脑出血患者免疫功能，改善脑神经的作用，起到提高患者脑神经功能、运动功能的效果。

参考文献：

[1] ARONOWSKI J, ZHAO X. Molecular pathophysiology of cerebral hemorrhage:secondary brain injury[J].Stroke,2011,42(6):1781-1786.

[2] TOUZOT M, CACOUB P, BODAGHI B, et al.IFN-α induces IL-10 production and tilt the balance between Th1 and Th17 in Behcet disease[J].Autoimmun Rev,2015,14(5):370-375.

[3] GAUTRON A S,DOMINGUEZ-VILLAR M,MARC-KEN M,et al.Enhanced suppressor function of TIM-3+ FoxP3+ regulatory T cells[J].Eur J Immunol,2014,44(9):2703-2711.

[4] TANG F,WANG F,AN L,et al.Upregulation of Tim-3 on CD4(+) T cells is associated with Th1/Th2 imbalance in patients with allergic asthma[J].Int J Clin Exp Med,2015,8(3):3809-3816.

[5] 贺 峰，闫 昕.中小量基底节脑出血行超早期微创手术效果分析[J].安徽医药,2017,21(9):1659.

[6] 童民锋，刘继红，戴海斌.醒脑静注射液对高血压脑出血患者临床指标的影响[J].中国临床药理学杂志,2016,32(5):399.

[7] 中华神经科学会、中华神经外科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379.

[8] 师仰宏，霍艳艳.依达拉奉联合醒脑静对急性脑出血患者GCS及NIHSS评分的影响[J].海南医学,2017,28(13):2092.

[9] 李海萍，杨 翊.三级康复训练对脑出血后上肢运动功能改善的效果[J].心血管康复医学杂志,2017,26(2):146.

[10] 廖传明，刘艳萍，冷建春.中医治疗脑出血(出血中风)急性期研究现状[J].四川中医,2015(6):188.

[11] 杨光伟，邓 楠，周 杰，等.醒脑静注射液对弥漫性轴索损伤患者脑内N-乙酰天冬氨酸及胆碱代谢的影响[J].第三军医大学学报,2015,37(2):146.

[12] BIRKHOLZ A M, GIRARDI E, WINGENDER G, et al.A novel glycolipid antigen for NKT cells that preferentially induces IFN-γ production[J].J Immunol,2015,195(3):924.

[13] TU Y,YANG X P,SHANG C Z.Protective effect of Xingnaojing injection on traumatic brain injury[J].Zhongguo Ying Yong Sheng Li Xue Za Zhi,2014,30(3):230.

[14] 毕 胜，刘 群，范 佳，等.脑出血患者血肿周围组织T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3的表达及意义[J].中国老年学,2015，35(12):3201.

[15] 田少辉，许 磊，李盼祥，等.老年脑出血血肿周围组织T细胞免疫球蛋白黏蛋白分子-3表达及在脑出血发病中的意义[J].中国老年学,2016,36(6):1325.