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经皮肝穿刺胆道镜取石术与开腹下肾镜取石术在复发性肝内外胆管结石中的疗效对比*

更新时间:2009-03-28

胆管结石是临床常见的一种结石疾病。研究表明,东方国家胆石症患病率为2%~6%,西方国家高达10%~40%[1]。胆管结石的临床表现包括黄疸、腹痛、发热等,严重情况下甚至引起化脓性胆管炎,增加治疗难度,对患者生命造成威胁[2]。胆管结石复发率高,目前临床针对复发性结石患者主张采用手术治疗。开腹手术是一种传统术式,在临床中应用较多,随着开腹手术的广泛推广,其缺陷也逐渐显露,例如术后身体恢复慢、切口大、并发症多等[3]。近年来,经皮肝穿刺胆管造瘘电子胆道镜取石术(percutaneous transhepatic cholangioscopic lithotomy,PTCSL)在胆石症治疗中被应用,已有研究[4]证实,该术式适用于多次胆道手术患者。为了评估传统开腹取石术与PTCSL在复发性肝内外胆管结石中的治疗效果,本院纳入108例患者进行对照研究,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2013年7月至2016年7月本院收治的108例复发性肝内外胆管结石患者为研究对象,均符合《肝胆管结石病诊断治疗指南》[5]中的诊断标准,结合上腹部MRI、CT、肝胆B超证实。按随机数字表法将患者分为开腹组与经皮肝穿刺组,每组54例。开腹组男33例,女21例;年龄32~73岁,平均(51.61±8.95)岁;胆总管直径(1.15±0.29)cm;结石直径(0.72±0.25)cm;类型:单发性24例、多发性30例;胆道手术既往史:1次41例、2次11例、≥3次2例;基础疾病:高血压14例、糖尿病17例。经皮肝穿刺组男32例,女22例,年龄30~71岁,平均(50.42±9.14)岁;胆总管直径(1.13±0.24)cm;结石直径(0.71±0.20)cm;类型:单发性28例、多发性26例;胆道手术既往史:1次39例、2次14例、≥3次1例;基础疾病:高血压12例、糖尿病16例。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P>0.05),具有可比性。

1.2 病例纳入及排除标准

1.2.1 纳入标准 (1)年龄<75岁;(2)对手术耐受;(3)结石直径≤2.0 cm;(4)近3个月内无胆囊炎、胰腺炎发病;(5)复发性结石;(6)既往至少有1次胆管取石术史;(7)患者意识清醒,认知功能良好,表达清晰;(8)既往无精神病史;(9)患者知情同意。

1.2.2 排除标准 (1)合并胆道梗阻者;(2)首次确诊者;(3)合并肝、肾、心、脑、肺等重要脏器损害者;(4)先天性胆道畸形者;(5)合并恶性胆道病变者;(6)凝血功能障碍者;(7)局部肝纤维化者。

1.3 手术方法

两组围术期间均接受对症处理,术前进行常规检查,并纠正贫血状态,合理控制血糖、血压水平,使身体条件符合手术要求。在手术实施前,所有患者均予以肠道准备。

2)中国女篮的首发阵容结构要适应日本女篮“五小”的阵容布置,这种阵容结构比的是更快、更硬、更准,因此中国女篮要从体能、技战术到心理素质等有一个全方位的提升。

1.3.1 开腹组 本组行开腹手术,按照手术部位行手术,将腹腔黏连解除,切开胆总管,若胆总管未能顺利扩张,则切开肝脏表面,达到扩张胆管的目的,在经皮肾镜引导下采用网篮将结石取出。

1.3.2 经皮肝穿刺组 本组行PTCSL,手术设备包括气压弹道碎石机、经皮肾镜、光源/摄像系统、球囊扩张器、斑马导丝、8F导管。利用C臂X线机对手术操作进行引导,经皮肝对导管予以穿刺,将8F导管置入,在皮肤扩皮后,取斑马导丝置入,并渐渐扩张至18F。通过置入鞘管建窦道,在斑马导丝指引下明确目标胆管,于肾镜下碎石、取石。针对狭窄胆道,在手术过程中采用球囊扩张器使其扩张,便于行手术操作。术后常规留置引流管,并给予抗菌药物预防感染。

1.4 观察指标

(1)临床疗效:在术后3个月评估疗效,参考《2011中国肝胆管结石病诊断治疗指南》[6],分为优、良、可、差4项标准,优:术后腹痛、发热症状消失,生活、工作恢复到患病前状态;良:偶有胆管炎症发作,症状轻微,对生活、工作无太大影响;可:临床症状有所改善,但偶有不适,对生活、工作有影响;差:术后有明显不适症状,对生活、工作影响较大。优良率=(优+良)/总例数×100%。(2)手术情况:由主治医师记录患者切口长度、手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间、术后进食时间以及住院时间。(3)结石残留率:在术后第2天,采用胆道B超进行检查,明确是否有结石残留。(4)观察两组术后并发症发生情况,并电话随访12个月,统计结石复发率。

1.5 统计学方法

通过12个月的电话随访得知,经皮肝穿刺组有8例复发,占14.81%,平均复发时间为术后(8.64±4.15)个月。开腹组有10例复发,占18.52%,平均复发时间为术后(8.91±4.34)个月。两组结石复发率比较差异无统计学意义(χ2=0.267,P=0.606),见图1。

2 结 果

2.1 两组临床疗效比较

经皮肝穿刺组术后并发症发生率为3.70%,开腹组为20.37%,两组比较差异有统计学意义(P<0.05),见表4。

2.2 两组手术情况比较

经皮肝穿刺是近年来兴起的一种结石病治疗术式,为了分析具体疗效,本院拟定对传统开腹取石术和PTCSL术的疗效进行比较分析,研究结果显示,经皮肝穿刺的手术疗效优良率较开腹组更高,且手术时间、肛门首次排气时间缩短,术中出血量以及切口长度均得到有效控制。符真等[9]认为,胆管解剖结构非常复杂,手术操作难度较大,传统开腹手术存在一定局限性、盲目性,导致手速疗效欠佳,而经皮肝穿刺术在建立窦道后便可开始进行手术,在肾镜指导下碎石、取石,手术效率高,机体创伤小,从而缩小手术时间,并减少术中出血量,促进术后身体恢复。李清军等[10]研究显示,经皮肝穿刺术的手术过程比较简单,即便患者心肺功能欠佳,也对这种术式耐受,且能缩短住院时间。而本次研究表明,组间住院时间比较无差异,与上述研究不一致,这可能与患者体质、合并症等因素相关。

2.3 两组结石残留率比较

杨力生的大脑不禁嗡地一震,不觉眼前一黑,什么都看不清了。待稍一清醒,他强打精神说:“这样大的事,你怎么不提前跟我说一声呢?让我知道,我也好给你拿个意见。”

2.4 两组术后并发症发生率比较

经皮肝穿刺组术后恢复优良率为83.33%,开腹组为64.81%,经皮肝穿刺组临床疗效优良率高于开腹组,组间比较差异有统计学意义(P<0.05),见表1。

2.5 两组随访12个月的结石复发率比较

利用SPSS 20.0统计软件处理数据,采用Kaplan-Meier绘制复发函数图,计量资料以均数±标准差)表示,组间比较采用t检验;计数资料用百分率(%)表示,率的比较采用χ2检验,以P<0.05为差异有统计学意义。

其次,完善和遵守科学规则。“没有规矩,不成方圆” 科学技术的进步,若没有规则的约束,可能会失去控制。例如核武器,如果人类不加以控制,任由其随意投入战争,或是被滥用,其后果必将不堪设想。因此,科技发展需要遵循一定的规则。科技发展要遵循的规则,包括但不限于:伦理规则、科技规律和法律规则等。对于科学家的自律和自治而言,主要应当完善的规则是科学研究的伦理规则和行业协会的协会规则。

 

表1 两组临床疗效比较[n(%)]

  

组别n优良可差优良率经皮肝穿刺组5433(61 11)12(22 22)7(12 96)2(3 70)45(83 33)开腹组5420(37 04)15(27 78)10(18 52)9(16 67)35(64 81)χ24 821P0 028

 

表2 两组手术情况比较

  

组别切口长度/cm手术时间/min术中出血量/mL肛门首次排气时间/h术后进食时间/h住院时间/d经皮肝穿刺组(n=54)61±0 04147 83±23 5489 65±21 1824 75±2 5436 21±7 6412 18±2 32开腹组(n=54)12 54±3 65178 67±35 32126 23±28 6426 18±2 8740 92±6 8713 64±5 18t24 0175 3397 5462 7423 3691 890P0 0000 0000 0000 0070 0010 062

 

表3 两组结石残留率比较[n(%)]

  

组别n胆总管肝右叶肝左叶双侧总计经皮肝穿刺组542(3 70)1(1 85)1(1 85)0(0 00)4(7 41)开腹组545(9 26)2(3 70)3(5 56)2(3 70)12(22 22)χ24 696P0 030

 

表4 两组术后并发症发生率比较[n(%)]

  

组别n肺部感染切口感染胆漏胸腔积液腹胀总计经皮肝穿刺组540(0 00)1(1 85)1(1 85)0(0 00)0(0 00)2(3 70)开腹组541(1 85)4(7 41)3(5 56)1(1 85)2(3 70)11(20 37)χ27 083P0 008

  

图1 两组术后12个月的结石累积复发函数

3 讨 论

肝内外胆总管结石是一种多发病、常见病,以寒战高热、上腹痛为主要症状表现。目前,手术是治疗结石病的常用方式,手术治疗的目的在于将结石完全取净,从以往治疗结石的手术类型上看,开腹手术应用广泛,但研究表明这种术式结石残留率高达30%,且手术切口大,容易引起相关并发症,对术后身体恢复有不良影响[7-8]。随着临床对胆管解剖结构的认识越来越深入,术式也有所改进。

两组患者均在术后第2天接受肝胆B超检查发现,经皮肝穿刺组有4例存在结石残留,占7.41%,开腹组有12例存在结石残留,占22.22%。经皮肝穿刺组结石残留率较开腹组明显下降,差异有统计学意义(P<0.05),见表3。

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3.1 经皮肝穿刺术对手术疗效、围术期指标的影响

与开腹组比较,经皮肝穿刺组的切口长度、手术时间、肛门首次排气时间较短,术中出血量较少,差异均有统计学意义(均P<0.05),但组间住院时间比较差异无统计学意义(P>0.05),见表2。

3.2 经皮肝穿刺术对结石残留率的影响

结石残留是影响胆总管结石患者术后生活质量的重要影响因素,结石残留率越高,意味着手术疗效越差[11-12]。本次研究发现,经皮肝穿刺组结石残留率较开腹组更低,提示经皮肝穿刺术能降低结石残留率。经皮肝穿刺术具有安全、操作简单、创伤小等优点,完全符合微创特征,在对大结石进行处理时,遵循先碎石、再取出原则,有利于提高结石清除率,减少残留率[13-14]

3.3 经皮肝穿刺术对并发症、再次复发率的影响

孙晓东等[15]认为,不同术式所引起的术后并发症发生率存在差异,且切口大小与并发症发生密切相关。从本次研究的两组术后并发症发生率而言,经皮肝穿刺组显著低于开腹组,研究人员通过分析原因发现,传统开腹术手术切口较大,机体损伤也相应增加,增加了并发症风险,而经皮肝穿刺术在穿刺后通过建立窦道便能确保手术操作顺利实施,对机体造成损害小,以此减少并发症发生。研究人员通过术后12个月的电话随访发现,组间再次复发率比较无差异,主要原因在于结石复发受多种因素影响,研究表明,饮食、生活习惯、缺乏运动、结石大小、家族史等均为结石复发的影响因素,手术疗效并非结石复发的唯一影响因素[16-17]

综上所述,经皮肝穿刺术治疗复发性肝内外胆管结石的疗效较开腹手术更显著,具有切口小、手术时间短、出血量少等优势,能有效促进患者术后机体功能恢复,降低术后并发症风险,手术安全性高,值得临床推广。

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龚义伟,李海滨,区军杰,彭承东
《广西医科大学学报》2018年第04期文献

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