目前腹腔镜肝癌切除术是临床上应用最多的原发性肝癌手术方式[1]，尽管腹腔镜手术对患者的创伤较小，但是在腹腔脏器切除术中的组织牵拉等因素皆可能导致患者手术后出现剧烈疼痛，如果不及时进行干预处理，则将使得患者疼痛应激功能受到抑制[2]。临床运用最多的镇痛方式就是自控静脉镇痛(patient-controlled analgesia，PCIA)，但镇痛时使用的具体药物不同，将直接影响镇痛效果。阿片类药物是临床运用最为经典的药物之一，但相关研究表明，单纯使用阿片类药物术后不良反应发生率较高[3]。有学者认为，可将α2受体激动剂与阿片类药物联合运用于术后镇痛[4]。舒芬太尼和布托啡诺均为阿片类药物；右美托咪定是一种具有镇痛、镇静作用的α2受体激动剂，镇静作用已被广泛运用于麻醉科、神经外科及儿科；而镇痛作用是通过激动脊髓导尿管受体而发挥。本研究旨在观察右美托咪定联合舒芬太尼和布托啡诺对腹腔镜肝癌切除术后的镇痛效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2015年10月至2017年10月在巴中市中心医院行腹腔镜肝癌切除术治疗的64例患者作为研究对象。病例纳入标准：(1)所有患者均于术前经B超、CT、血肿瘤标志物及乙型肝炎病毒标志物等检查确诊为肝癌；(2)肝功能Child分级为A级或B级；(3)肝功能状态评分为0～2分。排除标准：(1)伴有心、肺、肾等重要脏器严重病变者；(2)伴有严重的造血功能异常者；(3)其他部位的肿瘤转移；(4)伴有其他严重骨折损伤者；(5)患有精神疾病者。按随机数字表法将患者分为观察组和对照组，每组32例。观察组男18例，女14例；年龄35～78岁，平均(52.17±9.23)岁，平均体重(64.75±8.16)kg；Child A级13例，Child B级19例。对照组男20例，女12例；年龄37～78岁，平均(53.91±8.67)；平均体重(63.24±9.42)kg；Child A级11例，Child B级21例。两组一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性(P>0.05)。

随课微作文写作，是作文教学的新路径。如果能在整体把握教材内容的基础上，将初中三年的写作目标化整为零，将写作要求分解成细小的、系统的能力训练点（即微点），逐个突破，然后再化零为整，融会贯通，层级推进，螺旋提升，就能有效地解决传统作文教学中的“大而化之”的弊端，提高学生写作兴趣。

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1.2 方法

对照组泵注药物配置为舒芬太尼(宜昌人福药业有限责任公司，规格：1 mL∶75 μg，批号：20150803)+布托啡诺(江苏恒瑞医药股份有限公司，规格：2 mL∶4 mg，批号：20150911)；将100 μg舒芬太尼和2 mL布托啡诺用生理盐水稀释为100 mL后采用自控静脉镇痛泵(电子输注泵LY-E)进行给药注入，电子输注泵参数设置：首次负荷剂量为5mL，持续剂量为2mL/h，PCIA单次量为2 mL。观察组泵注药物配置在对照组基础上增加右美托咪定(武汉鑫伟烨化工有限公司，规格：2 mL∶200 μg，批号：20150821)，将2 μg右美托咪定溶于48 mL浓度为0.9%的氯化钠溶液中后，而舒芬太尼和布托啡诺的用法用量与对照组相同。

1.3 观察指标

1.3.1 满意度评定 参照疼痛视觉模拟量表(VAS)对患者术后自控镇痛满意度进行评定，非常满意：0分，满意：1～3分，一般：4～6分，不满意：7～10分。总满意率=非常满意率+满意率。

1.3.2 血清中疼痛介质含量的检测 两组患者于术前及术后6 h分别抽取肘静脉血2 mL，加入抗凝剂于4 ℃下以3 000 r/min离心10 min，取上层清液，采用酶联免疫吸附试验(ELISA)法对患者血清中P物质(SP)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)及神经肽(NPY)水平进行检测。

1.3.3 VAS评分标准 分别记录术后4 h、24 h、48 h患者VAS评分，具体评分标准:0分表示无痛；1～3分表示轻微疼痛，但能忍受；4～6分表示重度疼痛，且疼痛影响患者睡眠，勉强能忍受；7～10分表示剧烈疼痛，无法忍受。

1.3.4 Ramsay评分标准 1分表示患者清醒，伴有轻微焦虑烦躁及不安；2分表示患者清醒，可合作治疗，有良好定向力；3分表示患者清醒，但仅对指令有反应；4分表示患者处于睡眠状态，轻叩眉间或大声刺激下，反应敏捷；5分表示患者处于睡眠状态，轻叩眉间或大声刺激条件下，反应迟钝；6分表示患者睡眠，对轻叩眉间和大声刺激条件下毫无反应。

1.4 统计学方法

观察组总满意率高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

2 结 果

2.1 两组静脉自控镇痛满意度比较

采用SPSS 17.0统计软件分析数据，计量资料用均数±标准差)表示，组间比较采用独立样本t检验，不同时间点比较采用重复测量方差分析；计数资料用百分率(%)表示，组间比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2.2 两组血清中疼痛介质含量比较

术前，两组SP、DA、NE及NPY水平比较差异无统计学意义(P>0.05)，两组术后SP、DA、NE及NPY水平较本组治疗前有显著升高，且观察组术后SP、DA、NE及NPY水平明显低于对照组(P<0.05)，见表2。

 

表1 两组静脉自控镇痛满意度比较[n(%)]

  

组别n非常满意满意一般不满意总满意率观察组3216(50 00)14(43 75)2(6 25)0(0 00)30(93 75)对照组329(28 13)11(34 38)7(21 88)5(15 63)20(62 50)χ29 143P0 003

 

表2 两组血清中疼痛介质含量比较

  

组别nSP/(μg/mL)术前术后tPDA/(μmol/L)术前术后tP观察组321 51±0 182 33±0 3611 5250 00042 19±5 0193 97±10 9324 3620 000对照组321 53±0 194 70±0 5829 3810 00043 31±5 21161 14±17 3336 8340 000t0 43219 6400 87718 545P0 6670 0000 3840 000组别nNE/(pg/mL)术前术后tPNPY/(pg/mL)术前术后tP观察组321 23±0 161 40±0 193 8720 000101 51±15 19118 89±12 175 0510 000对照组321 20±0 141 86±0 2811 9270 000102 42±14 28148 36±17 5911 4700 000t0 7987 6900 2477 794P0 4280 0000 8060 000

2.3 两组术后不同时点VAS评分及Ramsay评分的比较

术后，对照组出现恶心2例，呕吐2例，呼吸抑制2例，总不良反应发生率为18.75%；而观察组仅出现1例恶心，总不良反应发生率为3.13%，观察组总不良反应发生率显著低于对照组(χ2=4.178,P=0.041)。

本研究显示，右美托咪定联合舒芬太尼和布托啡诺治疗组的疼痛自控总满意率(93.75%)显著高于舒芬太尼和布托啡诺治疗组(62.5%)；且右美托咪定联合舒芬太尼和布托啡诺治疗组的VAS评分及Ramsay评分均显著低于舒芬太尼和布托啡诺治疗组。其原因可能是具有强效镇痛效果的舒芬太尼、具有受体激动—拮抗双重作用的布托啡诺及具有高选择α2受体激动剂功效的右美托咪定联合使用，三者药效相辅相成，进而增强患者疼痛自控满意度，使得患者减轻疼痛，保持清醒。相关研究[5-6]表明，舒芬太尼是一种具有特异性的μ受体激动剂，因具有安全范围大、镇痛活性强、作用时间长等特征而被临床广泛运用，但用药后易发生不良反应。布托啡诺具有受体激动—拮抗双重作用[7]，主要作用于代谢产物，激动κ受体和激动—拮抗μ受体，对剂量有一定的依赖性。右美托咪定主要通过激动蓝斑内受体进行镇静[8]，且镇痛作用主要通过激动脊髓内受体进行，同时对焦虑具有抗拒作用，对交感神经具有抑制作用。黄伟等[9]在地佐辛矛舒芬太尼联合治疗腹腔镜肝癌切除术的研究中指出，联合用药具有显著镇痛效果，且对机体的相关炎症反应具有一定抑制作用，但存在较高不良反应。尚宇等[10]研究表明，在腹腔镜胃肠肿瘤切除术中，右美托咪定有效降低交感神经张力，具有较强镇痛作用。而本研究发现，右美托咪定、舒芬太尼及布托啡诺三种药物的联合使用可以扬长补短，增强镇痛效果，降低不良反应，提升患者满意度。

表3 两组患者术后不同时点VAS评分及Ramsay评分的比较(分，

  

组别n时点VAS评分Ramsay评分观察组32术后4h2 51±0 452 39±0 47术后24h1 62±0 34∗△2 18±0 21∗△术后48h1 01±0 37∗△2 01±0 12∗△对照组32术后4h4 65±0 632 66±0 52术后24h3 14±0 57∗2 41±0 48∗术后48h2 73±0 46∗2 21±0 23∗

组内与术后4 h比较, *P<0.05，与对照组同一时间点比较，△P<0.05。

2.4 两组术后不良反应发生率比较

术后4 h，两组VAS评分及Ramsay评分均最高，术后24 h、48 h均逐渐降低，且观察组患者的VAS评分及Ramsay评分均显著低于对照组(P<0.05)，见表3。

3 讨 论

中途更换班主任是学校的常事。新班主任迎接的将是一场巨大的挑战，将应对很多意料不到的情景，想要建立一个文明和谐、积极向上的班集体，仅仅靠一片爱心是远远不够的，更多的是需要班主任的睿智与耐心。

本研究还显示，术后所有患者SP、DA、NE及NPY水平较治疗前均有显著升高，但右美托咪定联合舒芬太尼和布托啡诺治疗组的SP、DA、NE及NPY等疼痛介质水平显著低于舒芬太尼和布托啡诺治疗组，由此也再次证实右美托咪定联合舒芬太尼和布托啡诺的镇痛效果。机体多种疼痛介质的异常表达将导致急性疼痛，检测其疼痛介质的水平含量可反应患者疼程度[11-12]。相关研究[13]表明，SP是由脊髓神经节合成而来，主要是输送至神经末梢后与神经激肽-1、2、3受体进行结合，进而擦浴痛觉传递的过程。DA与NE皆为单胺类神经递质[14-15]，其中DA大量分布在中枢神经系统的苍白球、纹状体、黑质当中，一旦DA功能增强，将减弱吗啡的作用，且导致痛觉过敏，而NE主要在延髓网状结构及脑桥蓝斑的腹外侧广泛存在，镇痛作用发挥于脑内。NPY是一种氨基酸肽，正常机体的神经元呈低表达，一旦神经受损或痛觉信号传递量增加，则NPY水平较呈高表达状态。已有研究证实[16]，DA、NE的加速代谢对患者的疼痛具有显著缓解作用。由此提示，抑制疼痛介质的释放可减轻术后疼痛。

为了保证后期车辆段运营安全，在地基回填过程中加强动态控制，做好监测工作，主要分为沉降观测和水平位移监测，其中沉降观测采用沉降板，水平位移采用位移边桩观测。监测断面按照每100m的间距设置，每日一测，控制水平位移每昼夜少于5mm，沉降每昼夜应少于10mm范围，并对其进行数据统计汇总，发现异常及时预警。

综上所述，右美托咪定联合舒芬太尼和布托啡诺可有效抑制疼痛介质的释放，进而达到较好的术后镇痛效果，增加满意度，充分减轻患者术后疼痛，值得临床推介。

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