下肢放射性疼痛作为腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation,LDH)主要的症状，严重影响广大LDH患者的生活质量。机械压迫及神经炎性刺激双重结果往往导致LDH患者呈现出一个异常步态[1-2]。因此，解除神经压迫，缓解下肢放射痛、纠正异常步态成为了外科手术治疗LDH的重要目标。经皮内镜椎板间入路腰椎间盘髓核摘除术(percutaneous endoscopic interlaminar discectomy，PEID)治疗LDH是与传统开放手术相同的后方入路，但其以创伤小、出血少、手术及透视时间短而被广大脊柱外科医生掌握并运用，且取得了良好的疗效[3-6]。但评价标准通常为视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Leeds神经病理性症状和体征评分(Leeds assessment of neuropathic symptoms and signs，LANSS)，Oswestry功能障碍指数(Oswestry disability index, ODI)评分等问卷调查表。此类偏主观化的评价标准易受患者的文化程度、心理状态、对疾病和问卷的理解程度影响。且临床上术后疗效评价常常着重于观察患者的疼痛及影像的改善，而对患异常步态的恢复则常常忽略。本研究对LDH患者行三维步态分析检查，观察其步频、步速及患侧踝关节的矢状面活动度(伸/屈)(range of motion, ROM)，分析LDH患者经PEID治疗前、后的步态变化，为PEID手术疗效提供客观评价依据。

④结合水利需求，引进急需技术。贯彻可持续发展的治水新思路，紧密结合水利建设需求，在水资源优化配置、饮水安全、防灾减灾、水环境治理、水土保持、水利工程建设与管理等方面安排了一大批“948”项目，引进了许多先进实用技术，有力地配合了水利部重点任务的完成。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取四川大学华西医院骨科2015年9—12月收治的LDH患者80例，所有患者诊断均经腰椎X片、CT、MRI检查得以证实，且临床症状与影像学相符合。病例纳入标准：(1)腰4/5或腰5/骶1椎间盘单节段单侧突出症患者；(2)下肢放射痛或麻木病史大于3个月，经正规保守治疗8周无效；(3)未曾行射频消融术、臭氧消融术或神经根封闭等侵入性治疗；(4)拟行PEID；(5)同意参与该试验研究并承诺按时参加随访。排除标准：(1)高位LDH；(2)多节段LDH；(3)单节段双侧根性症状LDH；(4)极外侧型LDH；(5)合并重度腰椎管狭窄或腰椎节段性不稳等不益用经皮内镜治疗者；(6)合并中、重度髋、膝、踝关节骨关节炎者；(7)既往有颅脑、脊髓、下肢骨及关节疾病或损伤等影响步态者。根据椎间盘突出节段将患者分为L4-5组(40例)及L5S1组(40例)，根据两组患者性别、身高、体重、年龄配比20例健康志愿者作对照组。随访过程中共有2名患者失访(L4-5组1名，L5S1组1名)，1名患者(L4-5组)术后5个月出现LDH术后复发被剔除;1名患者(L4-5组)术后因车祸伤致左股骨骨折被剔除，最终L4-5组有37例患者，L5S1组有39例患者完成研究。3组患者基线资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性，见表1。

 

表1 3组患者一般资料比较

  

组别n年龄/岁， x±s性别(男/女)，n身高/cm， x±sIbm/(kg/m2)， x±s根性症状病史/月， x±sL4⁃5组3748 5±10 220/17163 4±9 323 5±4 25 3±3 2L5S1组3945 8±13 123/16162 7±7 524 1±5 94 9±3 8对照组2046 7±9 910/10164 3±8 224 7±3 7-χ2/t0 8730 4630 9270 9630 495P>0 05>0 05>0 05>0 05>0 05

1.2 手术治疗 全麻后，患者俯卧于俯卧垫上使腹部悬空。调整手术床使腰前弓尽量张大，常规消毒铺巾。C臂侧位透视确定手术节段。于定位手术节段棘突旁开5 mm作一长约7 mm的纵行切口，切开深筋膜。置入铅笔头状的扩张管至黄韧带浅面。沿扩张管旋入工作管道，再次C臂透视确定管道位置。取出扩张管，放入内镜。采用劈开黄韧带或者剪开黄韧带的方法突破黄韧带，直至显露至神经根，根据椎间盘突出位置决定采用肩上入路或腋下入路，神经剥离子向上下、前后松解神经并探查纤维环破口或薄弱区；旋转工作管道将神经组织阻挡至管道外并暴露突出髓核组织，髓核钳取出脱出及破口内松散髓核组织，双频射频电极消融絮状髓核并烧灼行纤维环成形。40 mg甲强龙局部注射于硬膜外及神经根表面，退出管道可吸收线皮内缝合切口，手术结束。

1.3 三维步态分析检查方法 采用三维步态分析仪(Oqus300，Qualisys；Gothburg Sweden )：a:打开系统，3D模式下数据归零。b:贴标记点：单侧下肢包括小腿外侧(4枚)、内外踝(2枚)、跟骨结节(1枚)、第一、二、五跖骨头部(3枚)，共计10枚，双侧共20枚。c：采集动态数据：患者以平常的走姿在12 m长的步道上接受检测，确保双足均完全经过测力台(Bertec,Columbus,OH,USA)，使用10-红外摄像机运动捕捉系统(Oqus300,Qualisys,Gothenburg,Sweden)以及粘贴在患者身体上的20个体表标记球，捕捉患者小腿和足部的三维运动轨迹。在2D模式下采集动态数据。d:数据提取：采用软件(Visual3D,C-Motion,201 Inc,Rockville,MD,USA)提取数据包括：步速、步频、踝关节ROM。每次测量至少包括5个步长长度，前两次作为受试者适应阶段，不纳入最终测量数据。所有患者均由同一主刀完成PEID手术治疗，对照组行三维步态分析检查，L4-5组及L5S1组于术前、术后1 d、术后1个月、术后6个月行三维步态分析检查，取步速、步频及患侧踝关节ROM进行对比分析。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计学软件处理数据，计量资料以均数±标准差表示，两组间比较采用成组t检验或多变量方差分析，每组各时间点的比较采用重复测量的方差分析，事后检验采用LSD检验；计数资料采用χ2检验或秩和检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 3组步速、步频比较 术前，L4-5组及L5S1组步速及步频明显低于对照组(P<0.05)，L4-5组与L5S1组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，L4-5组及L5S1组步速及步频较术前均无明显改善(P>0.05)；术后1个月，L4-5组及L5S1组步速及步频均较术前明显改善(P<0.05)，但仍低于对照组(P<0.05)；术后6个月，L4-5组及L5S1组步速及步频均恢复至接近对照组，3组比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、表3。

2.2 3组踝关节ROM比较 术前，L4-5组及L5S1组明显小于对照组(P<0.05)，L4-5组及L5S1组比较差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d，L4-5组及L5S1组均较术前无明显改善(P>0.05)；术后1个月，L4-5组较术前明显改善(P<0.05)，但仍小于对照组(P<0.05)，L5S1组较术前仍无明显改善(P>0.05)；术后6个月，L4-5组恢复至接近对照组(P>0.05)，且恢复效果优于L5S1组(P<0.05)，L5S1组与术前比较差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

 

表2 3组不同时间点步速比较

  

组别n术前术后1d术后1个月术后6个月L4⁃5组370 63±0 21∗0 61±0 20∗0 97±0 18#∗1 08±0 18#L5S1组390 76±0 26∗0 68±0 22∗0 94±0 20#∗1 14±0 18#对照组201 19±0 161 19±0 161 19±0 161 19±0 16

与本组术前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05。

 

表3 3组不同时间点步频比较(步

  

组别n术前术后1d术后1个月术后6个月L4⁃5组3742 17±7 76∗41 75±7 69∗52 20±6 22#∗53 75±7 99#L5S1组3945 33±8 77∗44 12±6 51∗51 07±3 64#∗54 57±3 21#对照组2055 02±4 2155 02±4 2155 02±4 2155 02±4 21

与本组术前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05。

 

表4 3组不同时间点踝关节ROM比较

  

组别n术前术后1d术后1个月术后6个月L4⁃5组3725 82±2 64∗26 16±3 19∗27 77±3 11#∗28 56±2 54#◇L5S1组3925 18±4 94∗24 95±4 42∗25 34±6 37∗26 57±5 29∗对照组2029 31±1 2229 31±1 2229 31±1 2229 31±1 22

与本组术前比较，#P<0.05；与对照组比较，*P<0.05；与同一时间点L5S1组比较，◇P<0.05。

3 讨 论

本研究结果显示，LDH患者步态为低速、低步频及患侧踝关节ROM减小的异常步态。Jonsson 等[7]研究指出，LDH患者存在不同程度的行走功能障碍，并用步行致痛的距离将LDH患者步行障碍严重程度分为4级(<0.5 km、0.5～1 km、1～5 km、>5 km)，其研究认为疼痛是引起LDH患者行走功能障碍的主要原因。Zheng等[8]进一步指出除了疼痛以外，相应肌肉群的功能萎缩及神经功能障碍是引起LDH患者行走障碍的重要原因。本研究同样发现LDH患者步速及步频较正常大幅度降低，且异常程度在L4-5组与L5S1组间没有明显差异，此外，本研究还发现LDH患者存在行走过程中踝关节活动度明显减小。L5神经根受压常主要导致踇长伸肌功能受损，而S1神经根受压则主要导致腓肠肌功能受损。Aono等[9]研究发现，仅L4-5 LDH和极外侧型L5S1 LDH患者存在足背伸功能障碍甚至足下垂，证明L5神经根主要支配踝关节的背伸肌群。而 Ghahreman[10]等发现L5S1 LDH患者同样可存在踝背伸功能减弱，甚至足下垂。Moraq等[11]研究结果指出L5S1 LDH患者踝关节背伸和跖屈力矩均减弱，而L4-5 LDH患者则仅为外踝跖屈力矩降低。结合解剖学知识得知，支配踝关节伸屈运动的胫骨前肌、腓骨长肌及腓肠肌是由L5根及S1根共同参与支配。本研究结果发现，L4-5及L5S1 LDH患者均存在踝关节活动度减弱，且两者之间的减弱程度没有区别。

易非跟妈摊了牌，她以为妈会推辞一下，因为房子毕竟是她买的、她装的，——开口的时候，她只是想提醒一下妈，这婚也结了，该给向南一家找个住处了。可没想到，妈一口答应了，她说：

本研究术后结果发现L4-5 LDH及L5S1 LDH步速与步频恢复趋势一致，均在术后1个月较术前明显改善，术后6个月恢复至正常水平。我们认为手术解除神经根压迫后，患者下肢疼痛症状逐渐缓解，神经肌肉功能也随之逐渐恢复，其行走能力也随之恢复。而踝关节ROM的恢复速率两者之间则出现了差异，L4-5 LDH踝关节ROM术后1个月较术前明显改善，术后6个月恢复至正常水平。而L5S1 LDH踝关节ROM术后1个月、6个月虽然有恢复趋势，但较术前仍无统计学差异(P>0.05)。Ghahreman等[10]研究表明，腰椎减压术能有效的纠正由LDH造成的踝关节背伸功能减弱，且指出术后6周踝背伸功能较术前恢复78%。Girardi等[12]研究足下垂患者经腰椎减压术后踝关节背伸功能2年随访后发现，98%由腰椎退变引起足下垂的患者术后踝关节背伸功能能得到一定程度的恢复，其中71%的患者能完全恢复。大量研究均指出由腰椎间盘突出导致踝关节活动减弱的患者在腰椎减压术后能得到一定程度的恢复，但并没有分别分析L4-5 LDH与L5S1 LDH的恢复区别。本研究结果提示，L4-5 LDH踝关节ROM恢复速率较L5S1 LDH快。分析原因可能为L5根受压主要影响踝关节的背伸功能，S1根受压是同时影响踝关节的背伸和跖曲功能。踝关节ROM是由踝关节的背伸角和跖曲角相加而得，因此S1根受压对压对踝关节ROM影响较L5根受压大。由于本研究随访时间较短，没有观察到半年以后的恢复情况，故不能阐述两组患者半年后踝关节ROM的恢复情况。

综上所述，L4-5及L5S1 LDH术前呈现出低速、低步频、踝关节活动减弱的异常步态经PEID治疗后，步速和步频均有明显的改善，踝关节ROM改善情况因腰椎间盘突出的部位不同而存在明显差异。

参考文献：

[1] ATLAS S J,KELLER R B,Wu Y A,et al.Long-term ou-tcomes of surgical and nonsurgical management of sciatica secondary to a lumbar disc herniation:10 year results from the maine lumbar spine study[J].Spine (Phila Pa 1976),2005,30(8):927-935.

[2] SARIYILDIZ M A,BATMAZ I，YAZMALAR L，et al.The effectiveness of transforaminal epidural steroid injections on radicular pain, functionality, psychological status and sleep quality in patients with lumbar disc herniation[J].J Back Musculoskeletal Rehabil，2017,30(2):265-270.

[3] RUETTEN S，KOMP M, GODOLIAS G,et al.A New full-endoscopic technique for the interlaminar operation of lumbar disc herniations using 6-mm endoscopes:prospective 2-year results of 331 patients[J].Minim Invasive Neurosurg,2006，49(2):80-87.

[4] XIE T H,ZENG J C，LI Z H，et al.Complications of lumbar disc herniation following full-endoscopic interlaminar lumbar discectomy:A large, single-center, retrospective study[J].Pain Physician，2017，20(3):E379-E387.

[5] KOMPM,HAHN P,OEZDEMIR S,et al.Bilateral spinal decompression of lumbar central stenosis with the full-endoscopic interlaminar versus microsurgical laminotomy technique:a prospective, randomized, controlled study[J].Pain Physician, 2015,18(1):61-70.

[6] 李振宙，侯树勋，宋科冉，等.经椎板间隙入路完全内窥镜下椎间盘摘除术治L5/S1非包含型椎间盘突出症[J].中国脊柱脊髓杂志,2013，23(9):771-777.

[7] JONSSON B, STROMQVIST B. The straight leg rising test and the severity of symptoms in lumbar disc herniation[J].Spine(Phila Pa 1976),1995，20(1):27-30.

[8] ZHENG C F, LIU Y C, HU Y C, et al. Correlations of Japanese Orthopaedic Association scoring systems with gait parameters in patients with degenerative spinal diseases[J].Orthop Surq 2016，8(4):447-453.

[9] AONO H, IWASAKI M, OHWADA T,et al, Surgical outcome of drop foot caused by degenerative lumbar diseases[J].spine(Phila Pa 1976),2007,32(8):E262-E266.

[10] GHAHREMAN A, FERCH RD, RAO P, et al.Recovery of ankle dorsiflexion weakness following lumbar decompressive surgery[J].J Clin Neurosci 2009,16(8)：1024-1027.

[11] MORAQ E, HURWITZ D E, ANDRIACCHI T P, et al.Abnormalities in Muscle Function During Gait in Relation to the Level of Lumbar Disc Herniation[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(7)：829-833.

[12] GIRARDI F P，CAMMISA R C，PARVATANENIH K,et al.Improvement of preoperative foot drop after lumbar surgery[J].Journal of Spinal Disorders & Techniques,2002,15(6)：490-494.