蔡圣朝教授为博士研究生导师、江淮名医、全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，从事中医工作40多年，学验俱丰。蔡老根据不同分期论治脑卒中后肩手综合征，临床效果显著。笔者有幸跟师随诊，受益匪浅，现将蔡教授分期治疗脑卒中后肩手综合征的经验介绍如下，以供同道参考。

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1 病因病机

脑卒中后肩手综合征属中医学“偏枯”“痹证”范畴。《黄帝内经》曰：“年过四十而阴气自半。”本病患者平素易存在肝肾诸脏阴阳失调，进而肝肾阴虚，阴虚阳亢，阳化风动，血随气逆，挟火挟痰，横窜经髓，闭阻清窍，窍闭神匿，发为中风。机体正气未复而邪气独留，神不导气，邪气偏盛，痰浊瘀血易聚于患肢，而发为本病。《明医杂著》曰：“中风偏枯、麻木酸痛、不举诸证，以血虚、死血、痰饮为言……邪入血脉经络，则手足指掌肩背腰膝重硬不遂，难于屈伸举动。”《诸病源候论·风偏枯候》曰：“偏枯者，由气血偏虚……受于风湿，风湿客于半身……邪气独留，则成偏枯。”蔡老根据自己临床经验结合经典论述，认为本病的主要病机为气血流通不畅，筋脉、关节失养，不通、不荣皆可致痛，如诸阳受损，周身气血运行失调，脉络阻滞，而致肩部气血运行不畅，不通则痛；气滞则生血瘀，血运不畅，水液代谢失常，手肿而痛；肢体活动受限，有形之邪郁久化热，热灼肌肤，故见皮肤发红、肤温升高等改变。

2 治疗方法

2.1 分期论治 针灸治疗本病能养血活血、散瘀通络、消肿止痛、缓解肌肉痉挛，从而提高肌肉的张力，恢复肢体功能。蔡老强调该病在不同的发病时期其病理特点不同，若要较好地提高治疗效果，需在不同分期配合适当的治疗方法。蔡老在梅花针灸学派几代人的临证经验基础上，结合自身临床经验将肩手综合征分为三期（早期、后期、后遗症期）论治。早期，多发生在中风后3个月以内，因痰浊瘀血等有形之邪痹阻脉络，血脉受阻，枢机不利，患者出现患侧肩部疼痛，手腕、指肿胀，皮肤潮红、皮温上升等血管运动性改变，以手指强直伴活动受限为主要临床表现。治疗上给予电针结合药饼灸活血化瘀、通痹止痛，以改善关节功能障碍、缓解疼痛为目的。该期如果治疗不当，会转至后期。后期患者阳气大伤，气血不足，血行不畅，筋脉失荣、失养，皮肤及肌肉萎缩明显，手指活动较早期更加受限，但肩部、腕部和手部的自觉性疼痛肿胀感消失。这个阶段大约持续3～6个月，治疗上给予电针结合通脉温阳灸，以达温阳活血、益气通痹之功，若患者没有得到合适的医治，病情会进展到后遗症期。后遗症期患者手部肌肉皮肤萎缩，手指萎缩程度进展到最重，出现畸形，腕关节背屈几乎完全受限，前臂旋后受限，掌指关节僵硬，屈曲功能基本完全丧失，大小鱼际肌萎缩变平。此期患者采取任何治疗均很难起效。因此早期正确治疗，最大程度地使患肢功能恢复、改善患者生活质量至关重要。

2.2 特色疗法

2.2.1 电针法 穴取肩二交（肩贞与肩髎、肩前与肩髃之间连线的中点，2个中点取穴合称“肩二交”）、肩前、肩贞、肩髃、肩髎、肩井、臂臑，八穴又称之为环臂八针［1］，加手三里、曲池、外关、合谷、足三里。“环臂八针”采用1.5寸（中美合作泰成科技发展有限公司生产，规格0.3 mm×40 mm）毫针直刺1～1.2寸，手三里、外关、足三里直刺0.8～1寸；曲池透少海、合谷透劳宫针刺，以得气并见针尖顶起对侧皮肤为度，不可刺破对侧皮肤。将电针仪（达佳牌G680－D型）连接肩髃和曲池、合谷与手三里两组针的针柄上，应用疏密波，频率为20 Hz。治疗强度以上肢肌肉微颤，患者耐受为宜，时间20 min。每日1次，6次为1个疗程，休息1 d后，再进入下一个疗程，一般治疗4个疗程。

患者，男，61岁，2017年1月20初诊。患者有脑梗死病史半月余。刻诊：左侧肢体活动无力，肩部疼痛，手腕、指肿胀疼痛伴有僵硬不能屈伸，患处皮肤出现潮红，手关节僵硬不能屈伸，饮食可，二便调，舌质淡有瘀斑，苔白，脉细涩。疼痛视觉模拟法（VAS）评分7分、手部水肿分级评分5分、上肢简化Fugl－Meyer运动功能量表评分20分。中医诊断：中风，气虚血瘀证；西医诊断：脑卒中后肩手综合征。治宜益气活血、化瘀通痹。蔡老指出此患者为肩手综合征早期，治疗上当针刺环臂八针、手三里、曲池、外关、合谷、足三里，将电针仪连接肩髃和曲池、合谷与手三里两组针的针柄上，应用疏密波，频率为20 Hz，结合药饼灸。治疗2个疗程后，患者肿胀、疼痛明显减轻，关节屈伸亦好转，VAS评分4分、手部水肿分级评分3分、上肢简化Fugl－Meyer运动功能量表评分32分。继续治疗3个疗程后，患者肢体疼痛、肿胀基本消失，VAS评分1分、手部水肿分级评分0分、上肢简化Fugl－Meyer运动共量表评分46分。

以活化后的目的菌株菌落为模板，细菌按照DP302试剂盒提取DNA，进行PCR扩增16S rDNA片段，引物为细菌16S rDNA通用引物，引物序列如下：

3 典型病例

2.2.2 药饼灸 药饼制作方法：取红花、羌活、透骨草各500 g，地龙、全蝎各250 g，将其打成粉末混合搅匀，取鲜生姜汁与生理盐水各250 ml，将两者混合搅匀后到入粉末中捏成厚约5 mm、直径约2.5 cm的药饼，并用棉签扎孔晾干备用。患者取健侧卧位，取患侧肩髎、臂臑、曲池、合谷及病灶压痛点为主穴，将药饼放在腧穴上，并将艾炷（直径为1.5 cm，高2 cm）放在药饼上，自上而下点燃，共灸5壮，疗程同电针法。

2.2.3 通脉温阳灸［2］ 定位：督脉、膀胱经循行区域，涵盖膀胱经第一侧线、督脉、夹脊穴，从“大椎”至“腰俞”穴之间。操作：①用75%的酒精在上述范围内常规消毒，并将灸液（药物组成：红花30 g、虫 30 g、怀牛膝20 g、鸡血藤20 g、冰片10 g，把上述药物倒入500 ml 95%的酒精中泡制24 h即可）均匀涂于所灸部位。②再将一层纱布（80 cm×100 cm）与自制灸盒（专利号：ZL201020259893.9）放置于施灸处，把准备好的1.5 kg的生姜粒（0.5 cm×0.5 cm×0.5 cm）铺在灸盒内。③在生姜上放置提前捏好的锥形艾炷（直径2 cm×高2.5 cm），自上而下点燃。④采用大纸盒扣住铺灸部位并连接排烟系统。灸完第1壮后重复第③、④两步，共灸3壮，约2 h。从就诊的第1 d开始，每5 d灸1次，4次为1个疗程，一般治疗2个疗程。

观察组患者的LVEDD为（56.34±4.78）mm，LVESD为（41.01±6.67）mm，LVEF为（52.43±5.32）%，血清BNP（309.77±104.44）pg/mL，6MWT为（389.32±70.32）m；对照组的LVEDD为（58.54±3.98）mm，LVESD为（46.32±4.01）mm，LVEF为（45.78±4.78）%，血清BNP（695.33±321.34）pg/mL，6MWT为（312.45±72.12）m，组间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。

按：蔡老结合四诊，将本病辨证为气虚血滞、脉络不利。本病因气血不足，血液运行不畅，瘀阻不通所致。气虚为本，血瘀、水湿内停为标。给予电针结合药饼灸治疗以益气血、化瘀通痹。其中肩髃、肩髎、肩二交可祛风湿、利关节，臂臑舒经活络、理气止痛，肩井祛风、通经理气，肩贞止痛、消肿，肩前可疏通经络。外关为手少阳三焦经络穴，可益气活血，又可通调水道，行气利水，通阳维脉，具有温经通络、散寒除痹之效；曲池为合穴，能通手阳明经经气，又能疏通局部气血，缓解臂肘部疼痛、麻木。配伍手三里，有通经活络止痛之功，足三里有补益气血、柔筋缓急之效。在针刺腧穴的基础上，采用针与电两种刺激相结合，提高了患者的治疗效果。药饼灸中红花具有活血化瘀之功，地龙、全蝎可通经活络止痛，羌活、透骨草有祛风湿、通经络之效。药饼结合艾灸的温热效应易使药效透皮吸收，具有温经通脉、益气活血、化瘀通痹之功。

4 小结

对于脑卒中后肩手综合征现代医学尚无特效治疗方法，治疗上常予口服消炎镇痛类药物、康复训练，结合经皮神经电刺激等物理疗法，主要以减轻水肿、缓解疼痛、改善肢体功能为主。但分析显示，西医治疗肩手综合征的疗效并未优于传统药物治疗［3］。蔡老根据本病病因病机采用分期治疗，并强调早发现早治疗。早期采用电针结合药饼灸以活血化瘀、通痹止痛，后期采用电针结合通脉温阳灸以温阳活血、益气通痹。研究表明，针灸具有疏通经络、活血止痛的作用，通过影响大脑皮层生物活动，促进大脑侧支循环的建立，改善脑部供血，改善中风患者的功能障碍［4］。电针是在针刺腧穴的基础上，采用针与电两种刺激相结合，将刺激通过脊髓神经传入大脑，提高痛阈，减轻疼痛，改善肌肉组织的供血，加快对炎症物质的代谢，同时对消除交感神经非正常兴奋、血管痉挛有良好效果［5］。药饼灸是一种集穴位刺激、中药药效、光疗和热疗于一体的特色疗法，其温热效应易使药效透皮吸收，改善局部的血流，消除水肿，使痹阻的经脉气血得以畅行，关节、筋肉得以温煦荣养，进而缓解疼痛、改善组织水肿、促进肢体功能的恢复［6－7］。通脉温阳灸施灸面积广，时间长，温通力强，艾灸督脉可振奋一身之阳，调动机体内因，恢复五脏功能，使阳气强盛，五脏振奋，平衡阴阳，气血调和，经脉畅通。足太阳膀胱经所过之背俞穴可疏通调节膀胱经所过之处的经络气血。通过对膀胱经、夹脊穴及督脉的温灸，起到温经通络、散寒除痹、调和气血、活血化瘀等作用，能够升血中之气，通气中之滞，而达到通诸经、除百病之功。针灸治疗本病优势突出且简便易行，具有简、便、廉、验的特点，值得临床应用。

参考文献

［1］王明明，蔡圣朝.针刺“环臂八针”治疗粘连期肩周炎的临床观察［J］.江西中医药大学学报，2017，29（3）：57－59.

［2］王明明，蔡圣朝，黄雪珍，等.通脉温阳灸临床操作及机理探析［J］.针灸临床杂志，2016，32（11）：88－90.

［3］Ada L，Foongchomcheay A.Efficacy of electrical stimulation in preventing or reducing subluxation after stroke：a meta analysis［J］.Austr J Physiother，2002，48（4）：86－88.

［4］高翱.不同针灸疗法结合康复训练治疗中风后肩手综合征的临床观察［J］.中医药信息，2017，34（2）：176－177.

［5］姜殷.电针治疗中风后肩手综合征概况［J］.实用中医内科杂志，2015，29（9）：176－177.

［6］王磊，李学武，张莉.艾灸疗法作用机制国内外研究进展［J］.中国针灸，2001，21（9）：567－570.

［7］王明明，魏宝强，蔡圣朝.电针结合药饼灸治疗脑卒中后肩手综合征Ⅰ期临床观察［J］. 针灸临床杂志，2018，34（2）：12－15.