脓毒症(Sepsis)是机体应对感染时引起的一种全身炎症反应，属于临床急危重患者(如烧伤、创伤、感染、休克等)严重并发症之一，若处理不及时，易引起多器官功能衰竭综合症或脓毒症休克，病死亡率达50%，是ICU患者死亡的重要病因[1]。严重脓毒症患者体内伴有过度炎症反应，机体处于免疫抑制状态，故调节炎症因子、诱导免疫平衡是治疗关键，而连续血液净化(CBP)治疗有重建免疫稳态、诱导器官功能尽快恢复的作用，但其机制尚未清晰[2]，本研究采用CBP治疗严重脓毒症，并观察治疗后患者T淋巴细胞亚群和炎症因子水平变化。

避嫌，怕人说闲话，好像不是什么多了不起的事。其实也是一种很高境界，看似平常，但并不容易做到，因为这要牺牲很多个人利益，甚至包括正当权益，没有点牺牲精神，自律意识，是很难做到的。如果天下手中有权的诸公，都能像宋徽宗、王学士、梅校长他们那样为了避嫌、不让人说闲话，谨慎用权，克己奉公，先人后己，严以自律，自然会风气清明，吏治严正。官员威信日高，人民由衷拥戴，事业红红火火，就没有干不成的事。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年9月～2016年9月严重脓毒症患者86例，按照随机数表法均分为观察组和对照组，观察组男27例、女16例，23～65岁、平均(42.26±11.12)岁，慢性健康状况评分(APACHEII)为(19.01±4.52)分；原发病有化脓性胆管炎1例、腹腔感染5例、复合外伤14例、烧伤3例、肺部感染16例、急性胰腺炎2例、盆腔脓肿2例。对照组男29例、女14例、22～64岁、平均(41.87±10.72)岁，APACHEII评分为(18.91±6.02)分；原发病：化脓性胆管炎2例、腹腔感染4例、复合外伤13例、烧伤4例、肺部感染18例、急性胰腺炎1例、盆腔脓肿1例。两组患者的性别、年龄、原发病等一般信息比较，差异无统计学意义(P>0.05)。纳入标准：(1)符合2007年中华医学会急诊医学分会危重病专家委员会制定的脓毒症诊断标准[3]，均为急性起病、伴有低氧血症、X线胸片提示双肺存在浸润阴影、PCWP≤18 mmHg、未发现心源性肺水肿，呼吸频数或窘迫>28次/min、PaO2/FiO2≤300 mmHg，伴有急性呼吸窘迫综合征时PaO2/FiO2≤200 mmHg；(2)伴有组织低灌注或器官功能障碍；(3)对本研究知情且签署同意书。排除标准：(1)长期接受免疫抑制剂治疗或存在严重肝功能不全及免疫系统、循环系统疾病；(2)伴有恶性肿瘤等慢性消耗性疾病；(3)不可复苏临终状态；(4)急性严重颅脑损伤，GCS评分在5分以下；(5)孕产妇及哺乳期妇女。

1.2 治疗方法

参考《中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南(2014)》[4]，对照组接受常规治疗，包括消化、呼吸、循环、泌尿、免疫等机体系统功能支持及抗感染治疗。观察组在此基础上予以CBP治疗，治疗前行股静脉或颈内静脉留置双腔血滤用静脉导管(美国ARROW公司生产)，采用连续静脉-静脉血液滤过(CVVH)模式治疗，应用DX-10型全自动血液净化机(济南华航科技有限公司)、美国PALL swinney 13 mm膜滤器及配套管路，每间隔24 h更换1次滤器。血液流量维持100～200 mL/min，肝素首剂为20～30 U/kg，持续量750～1 500 U/h。选取南京军区总院置换液配方，持续治疗3d及以上，每天维持8～24 h。

游泳过程中，上臂旋转外展时，水的阻力会对肩部造成很大的压力。一旦长时间保持不正确的泳姿，会让肩袖处于过度运动状态。几种泳姿比较起来，自由泳、蝶泳和仰泳比较容易出现游泳肩。比如自由泳时，在“拉水阶段”多使用胸肌、阔背肌等内旋转肌，而在“恢复阶段”则多使用三角肌、冈下肌等外旋转肌。通常来说，外旋转肌较薄弱，极容易损伤。而蛙泳的基本姿势确定了其肩部活动的范围较小，因此会好一些。

1.3 观察指标

采用SPSS 19.0处理数据，计数资料用百分率(%)表示，组间对比行χ2检验；计量资料用表示，组间对比行t值检验，P<0.05时为差异有统计学意义。

1.4 统计学方法

观察两组ICU住院时间、机械通气时间及28 d死亡率，并分别于治疗前及治疗第3和7天时(CBP治疗终止10 min)采集患者空腹静脉血，乙二胺四乙酸抗凝，将离心血浆置入-4 ℃冰箱冷冻保存。采用Attune NxT流式细胞仪(赛默飞世尔科技有限公司)测定外周血T淋巴细胞亚群CD3+T、CD4+T、CD8+T百分比及CD4+T/CD8+T比值；采用双抗体夹心酶联免疫分析法及免疫比浊法(试剂盒均由上海西唐生物科技有限公司提供)测定血清肿瘤坏死因子-α(TNF-α)、白介素-6(IL-6)及C反应蛋白(CRP)水平。

2 结果

2.1 临床转归与预后

两组治疗前IL-6、TNF-α、CRP水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)；两组治疗第3及7天各炎症因子水平均呈下降趋势，且观察组治疗后第3、7天时上述各指标均显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

2.2 T淋巴细胞亚群

两组治疗前T淋巴细胞亚群百分比比较，差异无统计学意义(P>0.05)，治疗第3和7天时CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均呈增高趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，CD8+百分比呈下降趋势，差异有统计学意义(P<0.05)，且观察组治疗治疗第3和7天时CD3+、CD4+百分比及CD4+/CD8+比值均显著高于对照组，CD8+百分比显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

 

表1 两组CBP患者不同时点T淋巴细胞亚群变化Tab.1 Change of T lymphocyte subsets of both groups at different time points

  

指标时点观察组对照组tPCD3+(%)治疗前42.01±5.0142.13±5.06(1)(2)0.1110.912治疗第3天63.02±4.24(1)51.23±6.1210.3840.000治疗第7天68.12±5.16(1)(2)57.47±4.28(1)(2)10.4170.000CD4+(%)治疗前24.25±6.7225.08±5.890.6090.544治疗第3天30.32±2.68(1)(2)27.74±1.76(1)5.2770.000治疗第7天33.10±4.22(1)(2)29.05±2.57(1)(2)5.3750.000CD8+(%)治疗前29.06±2.7529.34±2.280.5140.609治疗第3天26.04±3.18(1)(2)27.94±3.42(1)2.6680.009治疗第7天23.78±2.97(1)(2)24.98±2.07(1)(2)2.1740.033CD4+/CD8+治疗前1.02±0.721.09±0.610.4860.628治疗第3天1.56±0.64(1)1.32±0.22(1)2.3250.023治疗第7天1.79±0.58(1)(2)1.53±0.48(1)(2)2.2650.026

(1)与治疗前比较，P<0.05；(2)与治疗第3天比较，P<0.05

2.3 血清IL-6、TNF-α及CRP

观察组ICU住院时间、机械通气时间分别为(9.13±3.05)d、(5.54±3.47)d，对照组依次为(11.69±4.92)d、(8.05±5.28)d，两组对比差异均有统计学意义(t=2.899，t=2.605，P=0.005，P=0.011)。83例患者治疗7 d后中有22例死亡，其中观察组6例(13.95%)，对照组16例(37.21%)，两组28 d死亡率比较，差异有统计学意义(χ2=6.108，P=0.013)。

 

表2 两组CBP患者不同时点炎症因子变化Tab.2 Inflammatory factor change of both groups at different time points

  

指标时点观察组对照组tPIL-6(ng/L)治疗前192.43±33.31191.02±34.030.1940.847治疗第3天152.34±21.68(1)176.23±22.69(1)4.9920.000治疗第7天110.76±22.37(1)(2)149.89±23.46(1)(2)7.9160.000TNF-α(ng/L)治疗前152.52±37.34153.02±38.010.0620.951治疗第3天124.45±27.45(1)139.34±31.58(1)2.3330.022治疗第7天 94.36±21.47(1)(2)122.68±23.36(1)(2)5.8530.000CRP(mg/L)治疗前117.98±23.86117.12±24.030.1670.868治疗第3天99.05±18.47(1)113.67±22.64(1)3.2810.001治疗第7天92.76±12.46(1)(2)110.89±18.93(1)(2)5.2460.000

(1)与治疗前比较，P<0.05；(2)与治疗第3天比较，P<0.05

3 讨论

脓毒症发病率较高，每年以1.5%的速度递增[5-6]。有关报道称机体早期过度免疫反应及后期免疫耐受与患者预后密切相关，脓毒症患者早期免疫抑制明显，经早期免疫激活能有效增强患者受抑制的免疫功能，改善患者预后[7-8]。本研究结果表明，观察组ICU住院时间、机械通气时间及28 d死亡率显著低于对照组，表明CBP治疗严重脓毒症较常规治疗疗效更为确切。常规治疗主要包括保护脏器功能、抗感染、稳定内环境、支持治疗等。有报道称常规治疗病程长，病死率高，达50.00%，本文研究发现对照组28 d死亡率为37.21%，充分证实这一论点[9]。早期CBP疗法与传统治疗相比血流动力学更加稳定，能有效缓解氮质血症、保持电解质酸碱平衡及营养供给、稳定机体内环境，并能减少血管活性药物的使用，降低脓毒症患者死亡率，此研究发现观察组经CBP治疗后28 d死亡率为13.95%，充分证实CBP治疗严重脓毒症疗效显著。此外，本研究发现观察组治疗后3 d、7 d时T淋巴细胞亚群百分比均显著高于对照组，且各炎症因子均显著低于对照组，充分表明CBP治疗严重脓毒症能有效增强患者受抑制的免疫功能，除去致炎介质，改善患者预后。究其根源，脓毒症患者会出现免疫失衡、T淋巴细胞凋亡情况，在不同细胞因子作用下CD3+、CD4+、CD4+/CD8+细胞分化为不同的效应T细胞，形成促炎细胞因子，进而分泌出抗炎介质[10]。CBP治疗主要经滤过及吸附机制除去炎性介质，缓解炎症介质对免疫细胞功能的抑制，进而阻断病程发展至免疫抑制；并能改善淋巴细胞异常凋亡，调节单核细胞分泌功能，增强其抗原递呈能力，维持患者机体内Th1/Th2比例平衡，促使炎症与抗炎呈平衡状态，稳定机体内环境。此外，CBP能有效改善患者凝血功能，促使内皮细胞功能快速恢复，调节组织氧合及心肺功能，保持机体免疫系统稳定，桂海波等[11]报道也证实了这一点。李军等[12]通过对54例严重脓毒症患者进行研究，发现CBP治疗对T淋巴细胞亚群具有重要影响，证实早期CBP治疗可降低Treg%，提高患者机体细胞免疫，缓解病情严重程度，进而改善患者预后。岑仲然等[13]也表示CBP能增强严重脓毒症患者细胞免疫功能，促进器官功能恢复并最终改善预后。但因本研究样本量选取较少，可能存在抽样误差，有待今后开展多中前瞻性研究深化论证，进一步探究CBP在严重脓毒症治疗中的应用价值。

综上，CBP治疗严重脓毒症能增强患者受抑制的免疫功能，改善预后，值得临床大力推广。

模拟小试结果初步验证了植物能够在掺混有机肥料的底泥中生长良好。因此，在江西德兴铜矿水龙山排土场选择10000m2的区域进行了中试试验。按模拟小试最佳结果，底泥控制在体积30%与有机肥料配比，并与排土场表层30cm的土壤掺混，进行土壤改良。按2株/m2的用量直栽乔灌木袋苗与撒播植物种子、土壤种子库，种植完成后，用稻草覆盖遮荫。中试试验取得了良好生态恢复效果，进一步证实底泥添加有机肥料调配制成的人工基质能够满足植被重建的需求（见图2）。

4 参考文献

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